保留膽總管及十二指腸的改良胰頭切除術(shù)臨床研究

，　

(臨沂市腫瘤醫(yī)院腹部外科，山東臨沂 276001)

胰頭十二指腸切除術(shù)(PD)及保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)(PPPD) 被公認(rèn)為是慢性胰腺胰頭部炎性腫塊和良性腫瘤的經(jīng)典術(shù)式。但該手術(shù)創(chuàng)傷很大，同時(shí)破壞了原消化道和生理性的完整。Beger等[1]于1972年倡導(dǎo)保留十二指腸的胰頭切除術(shù)(DPRHP)治療慢性胰腺炎胰頭部腫塊，以后又有一些學(xué)者在Beger手術(shù)的基礎(chǔ)上加以改良，其中日本醫(yī)生Imaizumi和Takada 等[2]對胰頭部惡性程度較低的腫瘤及良性疾病采用保留十二指腸的胰頭全切除術(shù)(duodenum preservi- ng total pancreaticheadresection，DPTPHR)以降低胰漏的發(fā)生率。自2013年01月～2016年12月，我院施行保留膽總管及十二指腸的改良胰頭切除術(shù)(DPRHP)12例，均獲得成功。同期因相同疾病完成胰頭十二指腸切除術(shù)(PD)13例。通過分析比較兩種手術(shù)方式取得的不同臨床效果，認(rèn)為改良胰頭切除術(shù)(DPRHP)療效更好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料以應(yīng)用改良胰頭切除術(shù)(DPRHP)方法完成手術(shù)12例患者為觀察組，其中男性5例，女性7例，年齡51～69歲；胰頭部胰島素瘤6例，胰頭部實(shí)性假乳頭狀瘤3例，腫塊型胰頭炎3例。另選取相同疾病完成胰十二指腸切除術(shù)13例患者為對照組，其中男性6例，女性7例，年齡49～67歲；胰頭部胰島素瘤5例，胰頭部實(shí)性假乳頭狀瘤3例，腫塊型胰頭炎5例。所有納入研究患者均收集年齡及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)等情況。

1.2手術(shù)方法

1.2.1觀察組首先探查清楚胰腺腫塊的大小及性質(zhì)、活動情況、質(zhì)地、與周圍器官有無粘連。①顯露胰頭部及十二指腸：切斷結(jié)腸肝曲韌帶，把肝曲結(jié)腸向下拉。離斷右半部胃結(jié)腸韌帶，注意保護(hù)胃網(wǎng)膜右血管弓以免損傷。離斷結(jié)腸與十二指腸之間融合筋膜，分離胰頭與橫結(jié)腸系膜之間的融合筋膜組織。顯露第1至3段十二指腸部及胰頭頸部前方間隙。②沿十二指腸圈外后側(cè)腹膜作Kocher切口：小心分離十二指腸和胰頭后方疏松組織，將十二指腸及胰頭部翻向左側(cè)。把胰頭部及十二指腸握在左手中。細(xì)心觸摸胰頭部腫塊的大小、活動度及硬度情況、與十二指腸有無粘連，判斷能否行改良Berger手術(shù)。如疑有惡性腫瘤可能，術(shù)中細(xì)針穿刺胰頭腫塊細(xì)胞學(xué)檢查。常規(guī)解剖腸系膜上靜脈和門靜脈。③超聲刀切斷胰腺頸部：胰腺頭側(cè)斷端縫牽引線。距Treitz韌帶下方15cm處切斷空腸，于腸系膜根部后間隙輕輕牽拉至右側(cè)。顯露門靜脈主干及右側(cè)壁，用拉鉤輕輕將腸系膜上靜脈拉向左側(cè)，左手握住胰頭部，將鉤突從腸系膜上動、靜脈上逐漸分離切除，沿途可見數(shù)支小血管，需穿線結(jié)扎后切斷或超聲刀、LigaSure切斷。再沿胰頭上下緣自左側(cè)向右解剖分離，至十二指腸圈暫停。再剝離胰前筋膜，顯露出胰十二指腸前動脈弓，不再保留該血管弓，于上下緣血管起始部斷扎，以利于完全切除胰腺組織。此時(shí)于十二指腸上段內(nèi)側(cè)緣解剖胰腺的被膜，此處胰頭組織較薄，輕剝即可顯露胰頭內(nèi)段膽管，順胰腺內(nèi)膽管前壁小心分離，可見膽管全程。在距十二指腸內(nèi)緣5～8mm，分束結(jié)扎切斷胰腺組織。注意保護(hù)胰頭后筋膜，既可以避免切斷胰腺時(shí)損傷胰十二指腸后動脈弓，又可以減少出血。殘留胰腺斷面應(yīng)仔細(xì)縫合結(jié)扎止血。④十二指腸圈內(nèi)處理：先行胰頭下緣貼近十二指腸內(nèi)側(cè)壁分小束組織鉗夾切斷結(jié)扎，至十二指腸乳頭處暫停。再行胰頭上緣解剖分離，順膽總管左側(cè)壁外向乳頭方向分離，注意胰內(nèi)段膽管并保護(hù)其不受損傷。主胰管匯入膽管前0.5～1.0cm處斷扎。注意保留十二指腸圈內(nèi)后筋膜脂肪組織，以避免十二指腸后血管弓損傷。此時(shí)完整切除胰頭及瘤體。創(chuàng)面仔細(xì)止血，檢查有無膽管及十二指腸損傷。⑤胰腺空腸吻合：遠(yuǎn)端胰腺與空腸行端端套入式或端側(cè)吻合方式完成。

1.2.2對照組嚴(yán)格按照胰頭十二指腸切除術(shù)(PD)操作順序進(jìn)行。

1.3術(shù)后觀察與隨訪觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、輸血比例及術(shù)中輸血量、術(shù)后胰漏、呼吸道感染及吻合口漏等發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者在年齡上無明顯差異，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P>0.05。而觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、輸血比例及術(shù)中輸血量要明顯低于對照組患者，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05。見表1。觀察組與對照組在術(shù)后胰漏、呼吸道感染及吻合口漏等發(fā)生率比較，兩組P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1　兩組患者一般資料對比分析±s)

表2　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3　討論

胚胎時(shí)期下段膽管與十二指腸包含在胰頭部，在胚胎發(fā)育期的解剖兩者關(guān)系非常密切，如果單純行胰頭切除而不切除十二指腸，或者反之切除，被認(rèn)為都是不可避免的[3]。保留十二指腸的胰頭切除術(shù)(DPRHP)，在切除胰頭部病變的同時(shí)保留了膽管十二指腸的完整性，有利于提高患者的生活質(zhì)量。該方法受到較多學(xué)者的關(guān)注。一直以來這種術(shù)式已經(jīng)成為治療胰頭部良性、交界性甚至低度惡性(未侵犯十二指腸者)占位性病變的主要術(shù)式[4]。與經(jīng)典的Whipple手術(shù)有所不同，這種手術(shù)方式以Berger法為其基礎(chǔ)。Berger法行胰頭部切除時(shí)沿十二指腸圈內(nèi)側(cè)緣殘留5～10mm的胰腺組織來確保十二指腸的血供，又注意保護(hù)胰內(nèi)段膽總管。為避免胰漏，胰腺端斷與空腸行Roux- en- Y吻合后十二指腸內(nèi)側(cè)的胰腺組織可與空腸再行吻合[5]。Berger法的不足是在于十二指腸內(nèi)側(cè)緣殘留的胰腺組織可導(dǎo)致較高的胰漏發(fā)生率。為了盡量完整切除胰頭，日本的Imaizumi[6]和Takada[7]對Berger法作了改進(jìn)，手術(shù)關(guān)鍵在于：①不提倡Kocher切口操作，直接解剖十二指腸降部與胰頭，保留腹膜后血管對十二指腸降部的血液供應(yīng)；②注意完整保留胰十二指腸動脈后弓；③應(yīng)用胰腺殘端與空腸吻合或胰斷端與十二指腸吻合的方式。有張力時(shí)，可把胰斷端稍加游離，再與十二指腸水平部或空腸起始部等吻合；膽管與十二指腸也做端側(cè)吻合。另外，Imaizumi還提出也可以切除下部膽管及膽囊；靠近十二指腸側(cè)將膽總管末端及主、副胰管結(jié)扎切斷，以利完整切除胰頭，進(jìn)一步降低胰漏的發(fā)生率。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為任何試圖將胰頭與十二指腸分開的操作都有可能危害十二指腸的血供[8]。DPRHP手術(shù)的核心在于怎樣保護(hù)好十二指腸段和膽管的血供。Berger方法采用十二指腸內(nèi)側(cè)緣殘留5～10mm胰腺組織的辦法，來確保胰十二指腸后動脈弓(PDA)的完整性。Imaizumi避免行Kocher切口，只保留腹膜后動脈分支對十二指腸(尤其是降段)的血液供應(yīng)；Takada則強(qiáng)調(diào)保護(hù)胰十二指腸后動脈弓。研究認(rèn)為，供應(yīng)胰腺的主要血管在Treiz筋膜(空腸起始部的融合筋膜)、Toldt筋膜(胰腺體尾部的融合筋膜)和胰腺實(shí)質(zhì)間隙內(nèi)，保留這些筋膜的完整就可保留該動脈弓。Kimura在12例手術(shù)切除的胰十二指腸標(biāo)本上，采用灌注和血管造影的方法，系統(tǒng)研究了胰十二指腸動脈弓的組成、走行、各分支管徑、與周圍組織的關(guān)系[9]，其研究提供了重要的手術(shù)依據(jù)。胰腺十二指腸上前動脈行走于筋膜后方，術(shù)中易于分離與保護(hù)，因而胰腺十二指腸動脈后弓的保留對于Berger手術(shù)最有意義。十二指腸乳頭部和末端膽管的血供主要來自胰十二指腸動脈后弓，只有保護(hù)好胰腺十二指腸后上動脈的乳頭分支，才可確保十二指腸及膽管的生理功能。由于乳頭分支沿膽總管右上緣走行，Kimura提出沿膽總管左側(cè)作為標(biāo)志切斷胰腺時(shí)，易于保留胰十二指腸動脈及其乳頭分支[10]。十二指腸的回流靜脈與同名動脈伴行，但位置較淺，回流的靜脈匯入腸系膜上靜脈、脾靜脈和門靜脈。

DPRHP的手術(shù)適應(yīng)證：①胰頭部型慢性胰腺炎性腫塊及其他良性病變(如胰腺頭部囊腫)；②胰腺頭部的良性腫瘤，特別是和主胰管關(guān)系密切而又無法局部切除的(如無功能性胰島細(xì)胞瘤)；③一些未浸潤十二指腸、有完整包膜的胰頭部交界性，甚至低度惡性腫瘤(如胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤)。手術(shù)禁忌證：若術(shù)中確定胰頭部腫塊有癌變, 應(yīng)行Whipple手術(shù)。胰頭部慢性胰腺炎腫塊型是該手術(shù)的主要適應(yīng)證，慢性胰腺炎的患者約有30%出現(xiàn)胰頭部腫塊[11]，也叫胰頭部腫塊型慢性胰腺炎。胰頭炎性腫塊被公認(rèn)為“炎癥的起博器”，其造成的慢性炎癥可引起疼痛、低熱及黃疸等，并可導(dǎo)致胰腺炎的反復(fù)急性發(fā)作。Whipple手術(shù)可解除絕大部分手術(shù)病人的疼痛及梗阻性黃疸，但容易導(dǎo)致消化道生理功能的紊亂和內(nèi)外分泌能力的下降，保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)(PPPD)術(shù)后胃潴留的發(fā)生率較高[12]。與以上兩種手術(shù)方式相比，DPRHP在胰頭部慢性胰腺炎腫塊型的治療中有較大的優(yōu)越性，在歐洲部分國家和亞洲日本已經(jīng)成為主要手術(shù)方式。這些疾病原則上僅切除胰腺頭部即可達(dá)到治愈目的，故以保留十二指腸的胰頭切除術(shù)為最佳。其既保留膽管及十二指腸腸的功能，又減少很多并發(fā)癥。該手術(shù)難度極大[13- 15]，目前國內(nèi)只有少數(shù)大醫(yī)院可做，且例數(shù)較少。

Beger手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：保留十二指腸的胰頭切除術(shù)(DPRHP)術(shù)后恢復(fù)情況和生存質(zhì)量明顯高于施行傳統(tǒng)胰十二指腸切除術(shù)(Whipple)和保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)(PPPD術(shù))的患者。保留膽總管十二指腸其重要性在于可保證胃腸道激素的正常分泌功能，原因?yàn)椋孩偾谐认俳M織較少，保留了相對較多的胰腺β細(xì)胞；②能保留正常的食物排空通道，同時(shí)又不改變食物消化、代謝相關(guān)的神經(jīng)和激素的調(diào)節(jié)機(jī)制；③可以對抗胰島素的激素分泌,特別是胰高血糖素和生長抑素。總之，手術(shù)切除范圍較小，創(chuàng)傷相對輕，又可保留十二指腸及膽管的完整性，生理影響程度相對較小，術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥少，利于臨床開展。該術(shù)式的并發(fā)癥和不足：①胰瘺發(fā)生率較高。②腹腔積液及感染。Kocher方法在解剖胰頭和十二指腸后，可造成腹膜后間隙形成,可導(dǎo)致積液和感染。③手術(shù)操作復(fù)雜,風(fēng)險(xiǎn)較高。為防止十二指腸缺血壞死，DPRHP要求至少保留胰十二指腸后動脈弓。要求有較高的手術(shù)技巧和耐心，因而增加了手術(shù)難度。④腫瘤切除后復(fù)發(fā)率較高。研究認(rèn)為在Whipple及PPPD術(shù)后可導(dǎo)致胰腺外分泌功能明顯下降，而在DPRPH術(shù)后差異不顯著。DPRPH術(shù)后對胃腸、膽道運(yùn)動功能擾亂少。

本研究采用與Beger手術(shù)和日本學(xué)者Imaizumi和Takada 區(qū)別而改良的方法，不但保留十二指腸還要保留膽總管，血供只保留胰十二指腸后動脈弓及十二指腸第一穿支血管。操作要點(diǎn)：沿胰頭上下緣自左側(cè)向右解剖分離，至十二指腸圈暫停。再剝離胰前筋膜，顯露出胰十二指腸前動脈弓，不再保留該血管弓，于上下緣血管起始部斷扎，以利于完全切除胰腺組織。先行胰頭下緣貼近十二指腸內(nèi)側(cè)壁分小束組織鉗夾切斷結(jié)扎，至十二指腸乳頭處暫停。再行胰頭上緣解剖分離，順膽總管左側(cè)壁外向乳頭方向分離，于胰頭后方的組織內(nèi)仔細(xì)解剖出胰段膽管并避免其損傷。主胰管匯入膽管前0.5～1.0cm處斷扎。這樣從胰頭上下兩個(gè)方向分別操作，手術(shù)安全性高，出血少，又能夠更多的切除胰頭部胰腺組織。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、輸血比例及術(shù)中輸血量要明顯低于對照組患者，而觀察組在術(shù)后胰漏、呼吸道感染及吻合口漏等發(fā)生率均顯著少于對照組。因此認(rèn)為改良手術(shù)：①行Kocher切口優(yōu)勢大，可以做到解剖層次清晰，有利于手術(shù)操作，避免誤傷胰十二指腸后動脈弓。②盡可能少殘留胰頭組織，以利降低術(shù)后殘胰瘺發(fā)生率。③沿膽總管胰內(nèi)段前壁切除胰頭，仔細(xì)解剖，可完全切除胰段膽總管部胰腺組織，局部可見膽總管壓迫之凹槽。保留膽總管后壁的胰腺后筋膜，確保胰十二指腸后動脈弓的誤傷。④用電刀或超聲刀切斷胰腺，可減少斷面出血及降低術(shù)后胰瘺發(fā)生率。本改良方法與傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術(shù)(Whipple)及Berger手術(shù)相比較，優(yōu)點(diǎn)是可減小手術(shù)創(chuàng)傷，又可保留膽總管及十二指腸，胃、膽、腸排空維持原通道，胰腺內(nèi)外分泌功能所受影響較小，膽總管的運(yùn)動及排泄功能不受影響。消化道的生理運(yùn)動功能干擾少，患者生存質(zhì)量高。故本方法更具有優(yōu)勢，是一種安全、有效治療胰頭部良性腫瘤的較好術(shù)式。其困難在于如何防止十二指腸、胰內(nèi)段膽總管的損傷和缺血壞死等。本手術(shù)解剖要求較高，必須做到精細(xì)操作，手術(shù)要堅(jiān)持以下原則：要有牢固的解剖基礎(chǔ)，做到心中有數(shù)；要有熟練地操作技術(shù)來應(yīng)對手術(shù)復(fù)雜性；要有一定的手術(shù)技巧，做到隨機(jī)應(yīng)變；要有正確的判斷能力，防止誤損傷器官。

[1]田雨霖. 保留十二指腸的胰頭切除術(shù)[J]. 中國實(shí)用外科雜志,2008,28(5):399- 402.

[2]今泉俊秀,原田信比古,高崎健.十二指腸溫存膵頭全切除の 適応と術(shù)式[J].消化器外科,2001,24(1):49- 55.

[3]郭克建,田雨霖,董明.保留十二指腸的胰頭切除術(shù)[J]. 中國實(shí)用外科雜志,1995,15(9):568- 571.

[4]王磊,趙玉沛,陳革,等.保留十二指腸的胰頭切除術(shù)[J].臨床外科雜志,2004,12(4):215- 216.

[5]Berger HG, Krautzberger W, Britter R, et al.Duodenum- preserving resection of the head of the pancreas with severe chronic pancreatitis[J]. Surgery ,1985,97(4):467- 467.

[6]Imaizumi T, Hanyu F, Suzuki M, et al. Clinical experience with duodenum- preserving total resection of the head of the pancreas with pancreaticocholedochoduodenostomy[J].J Hepat- ol Bil Pancr Surg, 1995,2(1):38- 44.

[7]Takada T, Yasuda H, Uchiyama K. Complete duodenum preservingresection of the head of the pancreas with preservation of the biliary tract[J]. J Hepatol Bil Pancr Surg, 1995,2(1):32- 37.

[8]韓永堅(jiān),劉牧之,主編.臨床解剖學(xué)叢書(腹盆部分冊)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,1992:310.

[9]Kim SW,Kim KH,Jang JY, et al. Pratical guidelinesfor the preservationof the pancreaticoduodenal arteries during duodenumpreserving resection of the head ofthe p ancreas:clinical expe- rience and a study using resected specimens from pancreticoduodenect omy[J]. Hepatogastroentereology,2001,48(37):264- 269.

[10]Kimura W. Surgical anatomy of the pancreas for limited resection[J]. J Hepatol Bil Pan cr Surg,2000,7(5):473- 479.

[11]B Gloor, H Friess, M W Büchler. A modified technique of the Bergerand Frey procedure in patients with chronic pancreatitis[J]. Dig Surg,2001,18(1):21- 25.

[12]Grace PA, Pitt HA. Longmire WP. Pylorus preserving pancreatoduodenectomy:an overview[J]. Br J Surg,1990,77(9):968- 974.

[13]洪德飛, 林志川,張宇華,等.保留十二指腸和膽管完整性胰頭切除術(shù)31例報(bào)告[J].中華肝膽外科雜志, 2017, 23(3):176- 180.

[14]洪德飛, 張宇華, 盧毅,等. 腹腔鏡保留十二指腸胰頭切除術(shù)4例報(bào)告[J]. 中國實(shí)用外科雜志,2016,36(10):1081- 1083.

[15]洪德飛. 腹腔鏡、機(jī)器人輔助行胰腺消化道重建策略及技術(shù)[J]. 中國實(shí)用外科雜志, 2015,35(8):898- 900.