距骨骨軟骨損傷的MRI影像診斷價值

(臨沂市中醫(yī)醫(yī)院放射科，山東 276002)

骨軟骨損傷被稱為剝脫性骨軟骨炎，近來研究發(fā)現(xiàn)炎癥不是導致此病的重要因素，創(chuàng)傷在病變進程中起重要作用，因而發(fā)生在距骨的病變將其稱為 “距骨骨軟骨損傷(OLT)”[1]。有關(guān)病例的報道較少，X線片往往容易漏診或誤診[2]。MRI具有多參數(shù)多方位成像，診斷價值較高，能夠發(fā)現(xiàn)病變較早期的骨髓水腫，清晰顯示軟骨損傷狀況以及骨塊的是否穩(wěn)定。要達到最佳的治療效果，早期診斷至關(guān)重要。MRI診斷骨軟骨損傷準確度較高[3]，同時又是一種無創(chuàng)傷的檢查方式[4]。本研究以MRI分期和關(guān)節(jié)鏡下所見進行對照，分析這兩種方法對診斷距骨軟骨損傷的符合率。

1　資料與方法

1.1一般資料對臨沂市中醫(yī)醫(yī)院2015年3月～2016年3月間30例經(jīng)臨床及MRI證實的距骨骨軟骨損傷的病例，男性12例，女性18例，年齡25～67歲。患者以踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，癥狀逐漸加重來院就診，常常在勞累、干重活時明顯。10例足踝部曾有外傷病史。有些患者軟骨損傷后，偶爾會有摩擦感，因為軟骨表面會變得粗糙不平[5]。

1.2檢查方法MRI掃描采用GE MR750 3.0T MR進行掃描：病人仰臥位、足先進方式，踝關(guān)節(jié)專用線圈，上包脛腓關(guān)節(jié)下段，下包跟骨下緣。 掃描方位及序列：Ax FS PD、SagT2WI IDEAL、SagT1WI、Cor FST2WI。由兩位資歷相當主治醫(yī)生共同讀片，對距骨形態(tài)及骨質(zhì)的異常信號改變進行分析，觀察圖片上病灶大小水腫的范圍，觀察足踝關(guān)節(jié)是否伴隨其他退行性病變等。

1.3踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)所有30例患者均進行了踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，術(shù)前并參閱MRI圖像以及MRI 診斷結(jié)果，采用標準關(guān)節(jié)鏡探查技術(shù)并記錄骨軟骨損傷的情況。

1.4評價標準距骨骨軟骨損傷的分級標準采用改良的Mintz分期標準[6]：Ⅰ期，軟骨呈現(xiàn)高信號但形態(tài)學完整；Ⅱ期，軟骨表面出現(xiàn)裂隙但未深達骨質(zhì)；Ⅲ期，軟骨呈瓣狀掀起暴露骨質(zhì)；Ⅳ期，軟骨游離。適用于關(guān)節(jié)鏡的分期系統(tǒng)[7]：0期，正常；Ⅰ期，關(guān)節(jié)軟骨面完整無裂隙；Ⅱ期，關(guān)節(jié)面有裂隙，未累及軟骨下骨質(zhì)；Ⅲ期，有松弛、無移位的骨碎片；Ⅳ期，有移位的骨碎片。

2　結(jié)果

2.1本組OLT MRI影像表現(xiàn)及分期MRI圖像表現(xiàn)為距骨滑車面關(guān)節(jié)軟骨的變薄或軟骨缺失中斷，部分呈地圖樣或軟骨下囊變影，可見骨碎片的移位。發(fā)生部位：距骨內(nèi)側(cè)穹隆病變12例，外側(cè)穹窿7例，前部病變8例，后部病變出現(xiàn)3例。按照Mintz 分期標準：Ⅰ期7例，骨髓水腫，呈長T1長T2信號影；Ⅱ期8例，表現(xiàn)為骨軟骨下出現(xiàn)斷續(xù)的長T1長T2信號影；Ⅲ期11例，骨片完全分離并沒有移位，表現(xiàn)為病變周圍出現(xiàn)長T1長T2骨髓水腫信號影；Ⅳ期病例4例，骨碎片完全分離及移位。本組病例出現(xiàn)關(guān)節(jié)其他伴隨病變：關(guān)節(jié)少量積液18例，關(guān)節(jié)間隙變窄5例。

2.2踝關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)根據(jù)關(guān)節(jié)鏡下分級標準[8]，30例距骨骨軟骨損傷關(guān)節(jié)鏡探查結(jié)果：Ⅰ期3例(3/7)，Ⅱ期6例(6/8)， Ⅲ期10例(10/11)，Ⅳ期4例(4/4)。關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果，總診斷符合率為76.7%，其中Ⅰ期骨髓水腫的符合率最低，為42.9%，而對Ⅲ～Ⅳ期病例，診斷符合率高達93.3%。見表1。

表1　30例患者的MRI及關(guān)節(jié)鏡檢查分析

3　討論

距骨穹隆由滑車關(guān)節(jié)面覆蓋，穹隆呈梯形狀，距骨頸有較多的動脈吻合供應(yīng)。動脈血流障礙，最初于骨壞死區(qū)域出現(xiàn)充血區(qū)，將壞死骨與正常骨組織隔離。骨壞死后毛細血管出現(xiàn)重建，繼而死骨逐漸吸收，內(nèi)生新骨出現(xiàn)新生血管和成纖維細胞沉積，最終導致小片死骨分離剝脫。OLT累及軟骨及軟骨下骨質(zhì)，外傷是主要原因，男性多于女性，病變位于距骨穹隆前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)，前者病變較淺，如薄餅狀，后者病變較深，如杯狀[9-10]。距骨損傷的類型，一種是距骨頂前外側(cè)損傷，另一種是距骨頂后內(nèi)側(cè)損傷，由內(nèi)翻、跖屈和外旋力聯(lián)合造成的出現(xiàn)撞擊。反復的創(chuàng)傷造成部分或完全性的骨和軟骨的壓縮和骨片分離，骨壞死過程中又導致軟骨下骨折、塌陷和關(guān)節(jié)內(nèi)滑液壓力增高，使液體進入骨折部位，少數(shù)為雙側(cè)病變[11]。

由于距骨關(guān)節(jié)軟骨面不甚規(guī)則且具有坡度及弧度，踝關(guān)節(jié)鏡不能完全顯示側(cè)方隱匿損傷的軟骨，關(guān)節(jié)鏡檢查雖然能清晰顯示軟骨病變，但不能顯示軟骨覆蓋下的骨質(zhì)改變情況[12]。本組研究對30例距骨骨軟骨損傷患者行關(guān)節(jié)鏡檢查，總診斷符合率為75%，其中Ⅰ期骨髓水腫的符合率最低，為42.9%，而對Ⅲ～Ⅳ期病例，診斷符合率高達95%。關(guān)節(jié)鏡雖然是現(xiàn)階段公認診斷OLT的一項“金標準”[13]，但其具有創(chuàng)傷性，操作會使患者感到痛苦，同時后路操作損傷血管、神經(jīng)風險較高，在Ⅰ～Ⅱ期軟骨損傷的程度上也不是診斷OLT的理想選擇。

MRI成像檢查具有較高的圖像分辨率[14]，不僅可明確距骨骨軟骨損傷的大小，同時能發(fā)現(xiàn)軟骨下骨折，對早期的骨髓水腫和軟組織損傷，都能清晰顯示，有利于病人及早治療，達到治愈標準。對病灶的部位和損傷的程度一目了然，為制訂手術(shù)方式及后期的診療方案提供依據(jù)。對于中晚期的OLT，MRI可以為測量壞死組織的體積指導臨床[15]。

MRI檢查對OLT中軟骨下骨片的穩(wěn)定性可做較準確的評價[16]。MRI 技術(shù)對OLT的診斷也被越來越多的人所認可。因此MRI成像檢查是目前評價OLT無創(chuàng)傷的一種檢查，對早期病灶診斷提供更多的信息，也為后期診療方案提供依據(jù)。

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