距骨骨軟骨損傷的MRI影像診斷價(jià)值

(臨沂市中醫(yī)醫(yī)院放射科，山東 276002)

骨軟骨損傷被稱(chēng)為剝脫性骨軟骨炎，近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)炎癥不是導(dǎo)致此病的重要因素，創(chuàng)傷在病變進(jìn)程中起重要作用，因而發(fā)生在距骨的病變將其稱(chēng)為 “距骨骨軟骨損傷(OLT)”[1]。有關(guān)病例的報(bào)道較少，X線(xiàn)片往往容易漏診或誤診[2]。MRI具有多參數(shù)多方位成像，診斷價(jià)值較高，能夠發(fā)現(xiàn)病變較早期的骨髓水腫，清晰顯示軟骨損傷狀況以及骨塊的是否穩(wěn)定。要達(dá)到最佳的治療效果，早期診斷至關(guān)重要。MRI診斷骨軟骨損傷準(zhǔn)確度較高[3]，同時(shí)又是一種無(wú)創(chuàng)傷的檢查方式[4]。本研究以MRI分期和關(guān)節(jié)鏡下所見(jiàn)進(jìn)行對(duì)照，分析這兩種方法對(duì)診斷距骨軟骨損傷的符合率。

1　資料與方法

1.1一般資料對(duì)臨沂市中醫(yī)醫(yī)院2015年3月～2016年3月間30例經(jīng)臨床及MRI證實(shí)的距骨骨軟骨損傷的病例，男性12例，女性18例，年齡25～67歲?；颊咭怎钻P(guān)節(jié)疼痛、腫脹，癥狀逐漸加重來(lái)院就診，常常在勞累、干重活時(shí)明顯。10例足踝部曾有外傷病史。有些患者軟骨損傷后，偶爾會(huì)有摩擦感，因?yàn)檐浌潜砻鏁?huì)變得粗糙不平[5]。

1.2檢查方法MRI掃描采用GE MR750 3.0T MR進(jìn)行掃描：病人仰臥位、足先進(jìn)方式，踝關(guān)節(jié)專(zhuān)用線(xiàn)圈，上包脛腓關(guān)節(jié)下段，下包跟骨下緣。 掃描方位及序列：Ax FS PD、SagT2WI IDEAL、SagT1WI、Cor FST2WI。由兩位資歷相當(dāng)主治醫(yī)生共同讀片，對(duì)距骨形態(tài)及骨質(zhì)的異常信號(hào)改變進(jìn)行分析，觀(guān)察圖片上病灶大小水腫的范圍，觀(guān)察足踝關(guān)節(jié)是否伴隨其他退行性病變等。

1.3踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)所有30例患者均進(jìn)行了踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，術(shù)前并參閱MRI圖像以及MRI 診斷結(jié)果，采用標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)鏡探查技術(shù)并記錄骨軟骨損傷的情況。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)距骨骨軟骨損傷的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用改良的Mintz分期標(biāo)準(zhǔn)[6]：Ⅰ期，軟骨呈現(xiàn)高信號(hào)但形態(tài)學(xué)完整；Ⅱ期，軟骨表面出現(xiàn)裂隙但未深達(dá)骨質(zhì)；Ⅲ期，軟骨呈瓣?duì)钕破鸨┞豆琴|(zhì)；Ⅳ期，軟骨游離。適用于關(guān)節(jié)鏡的分期系統(tǒng)[7]：0期，正常；Ⅰ期，關(guān)節(jié)軟骨面完整無(wú)裂隙；Ⅱ期，關(guān)節(jié)面有裂隙，未累及軟骨下骨質(zhì)；Ⅲ期，有松弛、無(wú)移位的骨碎片；Ⅳ期，有移位的骨碎片。

2　結(jié)果

2.1本組OLT MRI影像表現(xiàn)及分期MRI圖像表現(xiàn)為距骨滑車(chē)面關(guān)節(jié)軟骨的變薄或軟骨缺失中斷，部分呈地圖樣或軟骨下囊變影，可見(jiàn)骨碎片的移位。發(fā)生部位：距骨內(nèi)側(cè)穹隆病變12例，外側(cè)穹窿7例，前部病變8例，后部病變出現(xiàn)3例。按照Mintz 分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期7例，骨髓水腫，呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影；Ⅱ期8例，表現(xiàn)為骨軟骨下出現(xiàn)斷續(xù)的長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影；Ⅲ期11例，骨片完全分離并沒(méi)有移位，表現(xiàn)為病變周?chē)霈F(xiàn)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2骨髓水腫信號(hào)影；Ⅳ期病例4例，骨碎片完全分離及移位。本組病例出現(xiàn)關(guān)節(jié)其他伴隨病變：關(guān)節(jié)少量積液18例，關(guān)節(jié)間隙變窄5例。

2.2踝關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)根據(jù)關(guān)節(jié)鏡下分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]，30例距骨骨軟骨損傷關(guān)節(jié)鏡探查結(jié)果：Ⅰ期3例(3/7)，Ⅱ期6例(6/8)， Ⅲ期10例(10/11)，Ⅳ期4例(4/4)。關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果，總診斷符合率為76.7%，其中Ⅰ期骨髓水腫的符合率最低，為42.9%，而對(duì)Ⅲ～Ⅳ期病例，診斷符合率高達(dá)93.3%。見(jiàn)表1。

表1　30例患者的MRI及關(guān)節(jié)鏡檢查分析

3　討論

距骨穹隆由滑車(chē)關(guān)節(jié)面覆蓋，穹隆呈梯形狀，距骨頸有較多的動(dòng)脈吻合供應(yīng)。動(dòng)脈血流障礙，最初于骨壞死區(qū)域出現(xiàn)充血區(qū)，將壞死骨與正常骨組織隔離。骨壞死后毛細(xì)血管出現(xiàn)重建，繼而死骨逐漸吸收，內(nèi)生新骨出現(xiàn)新生血管和成纖維細(xì)胞沉積，最終導(dǎo)致小片死骨分離剝脫。OLT累及軟骨及軟骨下骨質(zhì)，外傷是主要原因，男性多于女性，病變位于距骨穹隆前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)，前者病變較淺，如薄餅狀，后者病變較深，如杯狀[9-10]。距骨損傷的類(lèi)型，一種是距骨頂前外側(cè)損傷，另一種是距骨頂后內(nèi)側(cè)損傷，由內(nèi)翻、跖屈和外旋力聯(lián)合造成的出現(xiàn)撞擊。反復(fù)的創(chuàng)傷造成部分或完全性的骨和軟骨的壓縮和骨片分離，骨壞死過(guò)程中又導(dǎo)致軟骨下骨折、塌陷和關(guān)節(jié)內(nèi)滑液壓力增高，使液體進(jìn)入骨折部位，少數(shù)為雙側(cè)病變[11]。

由于距骨關(guān)節(jié)軟骨面不甚規(guī)則且具有坡度及弧度，踝關(guān)節(jié)鏡不能完全顯示側(cè)方隱匿損傷的軟骨，關(guān)節(jié)鏡檢查雖然能清晰顯示軟骨病變，但不能顯示軟骨覆蓋下的骨質(zhì)改變情況[12]。本組研究對(duì)30例距骨骨軟骨損傷患者行關(guān)節(jié)鏡檢查，總診斷符合率為75%，其中Ⅰ期骨髓水腫的符合率最低，為42.9%，而對(duì)Ⅲ～Ⅳ期病例，診斷符合率高達(dá)95%。關(guān)節(jié)鏡雖然是現(xiàn)階段公認(rèn)診斷OLT的一項(xiàng)“金標(biāo)準(zhǔn)”[13]，但其具有創(chuàng)傷性，操作會(huì)使患者感到痛苦，同時(shí)后路操作損傷血管、神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)較高，在Ⅰ～Ⅱ期軟骨損傷的程度上也不是診斷OLT的理想選擇。

MRI成像檢查具有較高的圖像分辨率[14]，不僅可明確距骨骨軟骨損傷的大小，同時(shí)能發(fā)現(xiàn)軟骨下骨折，對(duì)早期的骨髓水腫和軟組織損傷，都能清晰顯示，有利于病人及早治療，達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)病灶的部位和損傷的程度一目了然，為制訂手術(shù)方式及后期的診療方案提供依據(jù)。對(duì)于中晚期的OLT，MRI可以為測(cè)量壞死組織的體積指導(dǎo)臨床[15]。

MRI檢查對(duì)OLT中軟骨下骨片的穩(wěn)定性可做較準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)[16]。MRI 技術(shù)對(duì)OLT的診斷也被越來(lái)越多的人所認(rèn)可。因此MRI成像檢查是目前評(píng)價(jià)OLT無(wú)創(chuàng)傷的一種檢查，對(duì)早期病灶診斷提供更多的信息，也為后期診療方案提供依據(jù)。

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