影響急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征患者生存率的因素分析

侯磊　周洪順

急性肺損傷（Acute lung injury，ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是由心源性以外各類肺內(nèi)、外致病因素引發(fā)的嚴(yán)重急性進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭，臨床救治中死亡率高達(dá)45.8%～52.0%[1-2]。肺直接損傷、肺外間接損傷、膿毒癥 、 吸入毒性氣體 、急性胰腺炎、胸部以外的多發(fā)性創(chuàng)傷、燒傷等均可導(dǎo)致， 在創(chuàng)傷、燒傷等可能發(fā)生臟器功能不全患者中，ALI/ARDS的發(fā)病率最高且發(fā)生最早，嚴(yán)重威脅著患者生存[3]。因此，近年來臨床一直致力于ALI/ARDS患者病情及預(yù)后評(píng)估參考指標(biāo)的探索，但至今尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論[4]。此次研究就其生存率及影響因素進(jìn)行了回顧性分析。

1　對(duì)象與方法

1.1　研究對(duì)象

回顧2013年3月至2017年5月ALI/ARDS患者資料，排除入院后24 h內(nèi)病死者，ALI（氧合指數(shù)≥200 mmHg）39例，ARDS（氧合指數(shù)＜200 mmHg）98例。137例研究對(duì)象均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，年齡≥18歲，機(jī)械通氣治療時(shí)長(zhǎng)≥48 h，未合并急性左心衰竭、心源性肺水腫。

1.2　研究方法

以入院后30 d為終點(diǎn)事件記錄時(shí)點(diǎn)，計(jì)算患者生存率并按照預(yù)后轉(zhuǎn)歸，將生存患者納入生存組，將病死患者納入病死組，比較兩組患者基線臨床資料，將存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，據(jù)此總結(jié)影響ALI合并ARDS患者生存率的相關(guān)危險(xiǎn)因素。其中，基線臨床資料包括年齡、急性生理與慢性健康（APACHE Ⅱ）評(píng)分、機(jī)械通氣治療時(shí)間、氧合指數(shù)、血液pH值、尿素氮、病因、肺外衰竭臟器數(shù)量、糖皮質(zhì)激素使用情況、胃內(nèi)容物誤吸情況、膿毒血癥發(fā)生情況等。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行分析，性別、年齡等單因素分析計(jì)數(shù)資料均以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，影響ALI/ARDS患者生存率的相關(guān)因素采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　生存率分析

137例患者中，52例病死，生存率為62.04%，其中39例ALI患者生存率為89.74%（35/39），98例ARDS患者生存率為51.02%（50/98），ARDS患者生存率低于ALI患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2　單因素分析

生存組、病死組基線資料見表1，組間性別、激素治療指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分、接受通氣治療時(shí)間、氧合指數(shù)、血液pH值、病因、肺外衰竭臟器數(shù)量以及胃內(nèi)容物誤吸、膿毒血癥發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1　生存組與病死組患者基線臨床資料比較（±s）

表1　生存組與病死組患者基線臨床資料比較（±s）

基線臨床資料 生存組（n=85）病死組（n=52） P值年齡 ＜60歲 52（61.18） 22（42.31） ＜0.05≥60歲 33（38.82） 30（57.69）性別 男 46（54.12） 28（53.85） ＞0.05女 39（45.88） 24（46.15）APACHE Ⅱ評(píng)分 ＜20分 60（70.59） 23（44.23） ＜0.05≥20分 25（29.41） 29（55.77）機(jī)械通氣治療時(shí)間 ＜7 d 41（48.24） 13（25.00） ＜0.05≥7 d 44（51.76） 39（75.00）氧合指數(shù) ＜200 mmHg 59（69.41） 32（61.54） ＜0.05≥200 mmHg 26（30.59） 20（38.46）血液pH值 ＜7.35 14（16.47） 20（38.46） ＜0.05≥7.35 71（83.53） 32（61.54）尿素氮 ＜7.1 mmol/L 74（87.06） 37（71.15） ＜0.05≥7.1 mmol/L 11（12.94） 15（28.85）病因 肺外源性 76（89.41） 34（65.38） ＜0.05肺內(nèi)源性 9（10.59） 18（34.62）肺外衰竭臟器數(shù)量 ＜4個(gè) 77（90.59） 31（59.62） ＜0.05≥4個(gè) 8（9.41） 21（40.38）使用糖皮質(zhì)激素 是 7（8.24） 4（7.69） ＞0.05否 78（91.76） 48（92.31）胃內(nèi)容物誤吸 有 7（8.24） 10（19.23） ＜0.05無(wú) 78（91.76） 42（80.77）發(fā)生膿毒血癥 有 1（1.18） 6（11.54） ＜0.05無(wú) 84（98.82） 46（88.46）

2.3　多因素分析

將有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果見表2，APACHE Ⅱ評(píng)分≥20分、機(jī)械通氣治療時(shí)間≥7 d、氧合指數(shù)＜200 mmHg、尿素氮≥7.1 mmol/L、肺內(nèi)源性病因及發(fā)生膿毒血癥均為影響ALI/ARDS患者生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。其中發(fā)生膿毒血癥患者的危險(xiǎn)因素是未發(fā)生膿毒血癥者的3.3倍。

表2　影響ALI/ARDS患者生存率的相關(guān)因素分析（±s）

表2　影響ALI/ARDS患者生存率的相關(guān)因素分析（±s）

影響因素 β SE（β） Wald χ2值 P值 OR 95% CI年齡≥60歲 0.516 0.480 1.156 0.098 1.675 0.654～4.292 APACHE Ⅱ評(píng)分≥20分 0.529 0.173 9.350 0.000 1.697 1.209～2.382機(jī)械通氣治療時(shí)間≥7 d 0.721 0.199 13.127 0.000 2.056 1.392～3.038氧合指數(shù)＜200 mmHg 0.655 0.183 12.811 0.000 1.925 1.345～2.756血液pH值＜7.35 0.195 0.184 1.123 0.125 1.215 0.847～1.743尿素氮≥7.1 mmol/L 0.559 0.238 5.517 0.003 1.749 1.097～2.788肺內(nèi)源性病因 1.059 0.342 9.588 0.000 2.883 1.475～5.637胃內(nèi)容物誤吸 0.127 0.115 1.220 0.133 1.135 0.906～1.422發(fā)生膿毒血癥 1.208 0.371 10.602 0.000 3.347 1.617～6.925

3　討論

目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)關(guān)于ALI/ARDS病死率的報(bào)道存在較大差異，有報(bào)道的患者病死率僅為22.20%，也有報(bào)道ALI/ARDS患者病死率可達(dá)72.30%[6-7]。本組病死率為37.96%，略低于臨床平均水平，考慮與ALI患者占比較高、近年來ALI/ARDS的救治備受重視有關(guān)。

由于ALI/ARDS致病因素復(fù)雜，當(dāng)前臨床尚無(wú)單一指標(biāo)能夠滿足ALI/ARDS病情及預(yù)后評(píng)估的要求[8-9]。此次研究借助Logistic回歸分析，盡量排除混雜因素的影響，全面認(rèn)識(shí)影響ALI/ARDS患者生存率危險(xiǎn)因素的強(qiáng)度及相互關(guān)系。分析結(jié)果中APACHE Ⅱ評(píng)分、機(jī)械通氣治療時(shí)間、氧合指數(shù)、尿素氮等指標(biāo)變化均可對(duì)患者生存率產(chǎn)生明顯影響，OR值在1.135～3.347。APACHE Ⅱ評(píng)分包括生理參數(shù)、年齡、慢性健康狀況等多方面內(nèi)容，可基本反映患者全身各系統(tǒng)急慢性生理變化，患者評(píng)分不低于20分意味著其年齡較高、慢性健康狀況較差或生理參數(shù)明顯異常，故病死風(fēng)險(xiǎn)較高[10]。有學(xué)者在臨床病死率推斷公式中，賦予APACHE Ⅱ評(píng)分的權(quán)重達(dá)到0.146[11]，亦有研究指出，APACHE Ⅱ評(píng)分與ALI/ARDS患者病死率呈正相關(guān)，即APACHE Ⅱ評(píng)分的進(jìn)行性升高伴隨著患者病死率的顯著上升[12]，這些都說明APACHE Ⅱ評(píng)分在ALI/ARDS患者預(yù)后評(píng)估中的重要參考意義。

機(jī)械通氣治療時(shí)間≥7 d、氧合指數(shù)＜200 mmHg意味著患者肺損傷嚴(yán)重、機(jī)械通氣糾正困難，這一過程多由效應(yīng)細(xì)胞所致肺泡-毛細(xì)血管炎癥導(dǎo)致，而嚴(yán)重肺損傷可進(jìn)一步誘發(fā)炎癥介質(zhì)、代謝產(chǎn)物大量釋放，進(jìn)而加劇肺泡毛細(xì)血管、肺泡上皮細(xì)胞損傷，形成惡性循環(huán)并增加多臟器功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，最終導(dǎo)致患者生存率下降[13-14]。ALI/ARDS所致腎臟長(zhǎng)期低灌注、失控性炎癥反應(yīng)對(duì)腎小球?yàn)V過率功能的影響以及繼發(fā)性感染持續(xù)釋放毒素均可導(dǎo)致腎功能受損[15]，尿素氮≥7.1 mmol/L提示患者已發(fā)生腎功能損傷，若腎功能損傷未得到及時(shí)控制，患者可在短期內(nèi)發(fā)生內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂、腎衰竭甚至MODS，死亡率增加。

ALI/ARDS的發(fā)生原因包括肺內(nèi)源性、肺外源性兩種，前者早期病理生理改變以肺泡損傷為主，患者肺組織彈性阻力增加程度較肺外源性更為明顯，而肺外源性病因所致ALI/ARDS以肺間質(zhì)水腫為主，經(jīng)肺復(fù)張、俯臥位通氣等保護(hù)性通氣治療后，其通氣力學(xué)、肺泡復(fù)張、氣體交換指標(biāo)往往可得到更為明顯的改善，生存率也得以相應(yīng)提高[16-17]。ALI/ARDS的發(fā)病基礎(chǔ)為全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），一旦啟動(dòng)，即便原發(fā)性因素得到控制，SIRS也可循自身規(guī)律不斷進(jìn)展，并縮短MODS形成時(shí)間[18]，而發(fā)生膿毒血癥意味著患者繼發(fā)感染或感染未得到有效控制，此時(shí)SIRS效應(yīng)更強(qiáng)，對(duì)患者生存質(zhì)量的影響也更為嚴(yán)重，因此膿毒血癥患者死亡率明顯上升。

臨床救治中綜合上述因素評(píng)估患者病死風(fēng)險(xiǎn)并及時(shí)調(diào)整治療策略，有助于改善患者預(yù)后質(zhì)量、提高ALI/ARDS生存率。

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