論大病醫(yī)療救助與新時代“弱有所扶”

陳成文

（江西財(cái)經(jīng)大學(xué) 財(cái)稅與公共管理學(xué)院，江西 南昌 330013）

“弱有所扶”是黨的十九大報(bào)告提出的一個全新的民生建設(shè)目標(biāo)。實(shí)現(xiàn)“弱有所扶”，讓弱勢群體同全國人民一道進(jìn)入全面小康社會，既是中國共產(chǎn)黨在新時代對踐行“以人民為中心”發(fā)展思想的莊嚴(yán)承諾，也是中國共產(chǎn)黨對補(bǔ)齊民生“短板”問題的戰(zhàn)略決斷。要實(shí)現(xiàn)“弱有所扶”，就必須建立多層次的社會保障體系，特別是要加強(qiáng)針對弱勢群體的社會托底保障體系建設(shè)。作為社會托底保障體系的一個重要制度安排，大病醫(yī)療救助具有降低城市低收入家庭、農(nóng)村建檔立卡貧困戶等城鄉(xiāng)弱勢群體因大病治療而引致的巨大經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的社會功能，因而有利于從制度層面上實(shí)現(xiàn)新時代“弱有所扶”的民生目標(biāo)。

一、大病醫(yī)療救助：實(shí)現(xiàn)新時代“弱有所扶”的助推器

從社會學(xué)視角來看，弱勢群體是一個在社會性資源分配上具有經(jīng)濟(jì)利益的貧困性、生活質(zhì)量的低層次性和承受力的脆弱性的特殊社會群體。脆弱性是弱勢群體在承受力上的共同特征。[1]有些家庭可能暫時生活得還可以，然而一旦有家庭成員患上重特大疾病就會變得極度脆弱。世界衛(wèi)生組織（WHO）將災(zāi)難性醫(yī)療支出定義為“一個家庭強(qiáng)制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費(fèi)（食品支出）后家庭剩余收入的40%”。[2]如果某個家庭出現(xiàn)災(zāi)難性醫(yī)療支出，那么這個家庭就有極大的可能陷入貧困。這是因?yàn)橹靥卮蠹膊〔粌H會給家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還會嚴(yán)重影響家庭成員的勞動和就業(yè)能力，導(dǎo)致家庭生活狀況不斷惡化。也就是說，疾?。ㄌ貏e是重特大疾病）往往是弱勢群體形成的一個重要原因。

從現(xiàn)實(shí)情況來看，因病致貧和因病返貧是我國脫貧攻堅(jiān)中最難拔掉的“窮根子”，是困擾我國弱勢群體的主要難題。隨著精準(zhǔn)扶貧這一弱勢群體扶持政策的逐步開展，2013年至2016年4年間，我國每年農(nóng)村貧困人口減少都超過1000萬人，累計(jì)脫貧5564萬人；貧困發(fā)生率從2012年底的10．2%下降到2016年底的4．5%，下降5．7個百分點(diǎn)。但是，根據(jù)國務(wù)院扶貧辦于2016年底所進(jìn)行的“回頭看”數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，因病致貧、因病返貧戶的占比不僅沒有下降，反而上升到44．1%。與2013年的42．4%相比，增加了近兩個百分點(diǎn)。[3]可見，疾病是阻礙“弱有所扶”這一民生建設(shè)目標(biāo)的最大“攔路虎”。從這個意義上說，如果解決了弱勢群體“病有所醫(yī)”的難題，也就解決了“弱有所扶”的最大難題。

大病醫(yī)療救助是指依托城鎮(zhèn)居民（職工）基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)算平臺，為困難群眾治療大病提供大病服務(wù)保障、化解醫(yī)療支出風(fēng)險的一種醫(yī)療補(bǔ)助制度。①參見 http：//www．cignacmb．com/zhuanti/dabingjiuzhu．html。從功能上看，大病醫(yī)療救助不僅能轉(zhuǎn)移疾病型農(nóng)村貧困人口的疾病支出性風(fēng)險、拓展疾病型農(nóng)村貧困人口的脫貧稟賦性能力，還能增加疾病型農(nóng)村貧困人口的政策轉(zhuǎn)移性收入。[4]對大病患者來說，目前的封頂線使得基本醫(yī)療保障制度仍缺乏保障力度，部分群眾因患大病，治療費(fèi)往往高達(dá)十幾萬甚至數(shù)十萬元，家庭條件一般的家庭往往會因此陷入絕境，因此，大病醫(yī)療救助制度是目前能夠使廣大人民群眾（特別是弱勢群體）避免因大病重病致貧、返貧的有效措施。[5]從這個意義上來說，大病醫(yī)療救助是實(shí)現(xiàn)新時代“弱有所扶”民生目標(biāo)的助推器。

二、契合度偏差：當(dāng)前我國大病醫(yī)療救助的實(shí)踐困境

2012年，國務(wù)院發(fā)布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》，提出要在已取得保障人群廣覆蓋的基礎(chǔ)上，加大了保障內(nèi)容的深度和重度，并要求全面推開尿毒癥、兒童白血病等8類大病保障，將肺癌、食道癌、胃癌等12類大病納入保障和救助試點(diǎn)范圍。至此，我國開始不斷探索建立大病醫(yī)療保障機(jī)制。2015年4月21日，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了民政部等五部門《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作的意見》（以下簡稱《意見》），《意見》中明確指出，要“進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度、全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作”，并在總體要求中將“保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益”作為目標(biāo)，提出要“最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)”。這表明，國家已經(jīng)開始將大病醫(yī)療救助作為幫助弱勢群體化解醫(yī)療支出風(fēng)險的一項(xiàng)重大制度安排。為了進(jìn)一步發(fā)揮我國多層次醫(yī)療保障體系對弱勢群體的兜底保障功能，2017年2月民政部等六部委又發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險有效銜接的通知》（以下簡稱《通知》），《通知》再一次明確了大病醫(yī)療救助在發(fā)揮保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益的基礎(chǔ)性作用。應(yīng)該說，經(jīng)過多年的實(shí)踐和完善，我國大病醫(yī)療救助制度在解決大病患者經(jīng)濟(jì)問題、減少城鄉(xiāng)居民災(zāi)難性支出問題上來已經(jīng)取得了諸多階段性成果。但從助力“弱有所扶”來看，還存在著諸多問題。這些問題歸根結(jié)底是大病醫(yī)療救助的政策供給還未能很好地契合弱勢群體的現(xiàn)實(shí)需求，兩者之間存在契合度偏差[6]。

1．救助效能不高

從實(shí)踐情況來看，當(dāng)前我國大病醫(yī)療救助制度在“弱有所扶”過程中所表現(xiàn)出來的效率和效果并不高。相關(guān)調(diào)查顯示，只有42．27%的城市困難樣本和31．65%農(nóng)村困難樣本認(rèn)為大病醫(yī)療救助作用很大，甚至還有13．92%的農(nóng)村困難樣本認(rèn)為大病醫(yī)療救助毫無作用；此外，有49．48%的城市困難樣本和44．22%的農(nóng)村困難樣本認(rèn)為大病醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)太低，有50．86%的城市困難樣本和46．94%的農(nóng)村困難樣本認(rèn)為大病醫(yī)療救助病種太少。[7]總體來看，大病醫(yī)療救助的低效能主要表現(xiàn)在對象識別問題、病種目錄問題和基金使用問題三個方面。一是對象識別問題。符合大病醫(yī)療救助條件的患者幾乎都是基本醫(yī)療保險的參保人，也幾乎都是大病保險的參保人，但并不是所有大病保險參保人都符合大病醫(yī)療救助的條件。[8]由于當(dāng)前基本醫(yī)療保險、大病保險和大病醫(yī)療救助三者的銜接性還不夠，因此，有相當(dāng)一部分弱勢群體仍然被排斥在大病醫(yī)療救助對象之外。二是病種目錄問題?？傮w來看，不少地區(qū)的大病醫(yī)療救助政策設(shè)計(jì)較為保守，存在病種范圍窄、救助限額低等問題。這就使得救助對象依然要承受嚴(yán)重的目錄外診療和用藥費(fèi)用。目前我國對重大疾病并沒有統(tǒng)一的界定，在大病保險中通常是以列舉的方式將尿毒癥、兒童白血病、肺癌、胃癌等20種疾病納入大病保障范圍。[9]參照大病保險，一些地方雖然對大病醫(yī)療救助的病種有所擴(kuò)展，但一般也就是23種左右①通常為尿毒癥、兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐藥性結(jié)核、艾滋病機(jī)會感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、惡性腫瘤放化療、腎透析、器官移植術(shù)后服抗排斥藥等。，其他常見的給患者帶來巨大或者長期身體和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重大疾病并沒有包括在內(nèi)。此外，不少地區(qū)對門診醫(yī)療費(fèi)用救助的規(guī)定較為籠統(tǒng)或救助標(biāo)準(zhǔn)較低，使需要長期接受門診治療的大病患者得不到合理保障。三是基金使用問題。當(dāng)前，有相當(dāng)一部分醫(yī)療救助基金被用來資助低保、特困供養(yǎng)人員參加基本醫(yī)療保險。相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，2014年，醫(yī)療救助基金資助參保（合）資金達(dá)48．4億元，占醫(yī)療救助資金的19%。[10]這就出現(xiàn)了醫(yī)療救助基金的使用偏差問題，真正用于“二次補(bǔ)償”的大病醫(yī)療救助資金并沒有起到解決困難群體的大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)的作用。

2．部門銜接不足

當(dāng)前，我國大病醫(yī)療救助的具體管理部門涉及到民政部門、衛(wèi)生部門、社會保障部門、扶貧部門、財(cái)政部門等。這些主管部門均出臺了各自的醫(yī)療救助政策，但彼此之間銜接不足，從而使醫(yī)療救助的實(shí)施長期處于一種“各自為政”的狀態(tài)。[8]具體表現(xiàn)為條塊分割、多頭管理。條塊之間缺乏統(tǒng)一的管理機(jī)構(gòu)和管理辦法，導(dǎo)致政策執(zhí)行時各部門無法協(xié)調(diào)一致。這種條塊分割、多頭管理、各自為政的管理方式不僅大大增加了大病醫(yī)療救助的管理成本，而且導(dǎo)致弱勢群體不能及時有效的獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，影響了大病醫(yī)療救助的可及性。具體表現(xiàn)為申請審核手續(xù)復(fù)雜，費(fèi)用結(jié)算不及時、不方便。一是申請審核手續(xù)復(fù)雜。相對比其他醫(yī)療保險，大病醫(yī)療救助申請其實(shí)是一個很煩瑣的過程，而且在提出申請后會有許多機(jī)構(gòu)來審核。②辦理流程通常分為六步：第一步，救助對象向戶籍所在地村（居）民委員會提出書面申請；第二步，村（居）民委員會接到申請后，應(yīng)對申請人提交申請材料的真實(shí)性和申請人家庭收入的情況進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并將調(diào)查核實(shí)意見提交村（居）民代表會議進(jìn)行民主評議；第三步，經(jīng)村（居）民代表會議民主評議后，由村（居）民代表會議提出民主評議意見，并對符合條件的申請人在村（居）務(wù)公開欄內(nèi)予以公示，公示期不少于3日；第四步，對公示無異議的，由村（居）民委員會提出初審意見，并將其他材料一并報(bào)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處審核；第五步，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處對村（居）民委員會報(bào)送的材料進(jìn)行審核，并將審核意見和其他材料報(bào)縣（市、區(qū)）民政部門審批；第六步，縣（市、區(qū)）民政部門對鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處報(bào)送的材料進(jìn)行審查。對符合條件的，填寫批準(zhǔn)意見和救助金額，發(fā)放由市民政局、衛(wèi)生局統(tǒng)一印制的《城鄉(xiāng)困難居民大病醫(yī)療救助證》，并送同級財(cái)政部門復(fù)核（參見http：//news．vobao．com/zhuanti/871558705540439082．shtml）。從實(shí)際情況看，低保等重點(diǎn)對象可享有大病醫(yī)療救助“免審權(quán)”，而其他大病患者則必須經(jīng)過嚴(yán)格的申請審批程序。[11]相關(guān)調(diào)查顯示，有33．68%的城市困難樣本和40．82%的農(nóng)村困難樣本認(rèn)為大病醫(yī)療救助的申請審核手續(xù)復(fù)雜。[12]二是費(fèi)用結(jié)算不及時、不方便。費(fèi)用結(jié)算不及時、不方便本質(zhì)上屬于醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算程序的規(guī)范性問題和醫(yī)療保障信息的共享問題。能否及時申請到大病醫(yī)療救助金，是一個很現(xiàn)實(shí)、很關(guān)鍵的問題。從大病醫(yī)療救助的實(shí)踐情況來看，事后補(bǔ)償式的救助可及性差，一些人可能因無法提前墊付資金而錯失救治機(jī)會。[11]而在醫(yī)療保障信息的共享問題方面，由于民政、衛(wèi)計(jì)委、人社局和扶貧辦等部門都建立了各自的信息管理系統(tǒng)，因此推進(jìn)“基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助‘一站式’費(fèi)用結(jié)算信息平臺建設(shè)，實(shí)現(xiàn)資源協(xié)調(diào)、信息共享、結(jié)算同步”難度較大。③2017年2月民政部等六部委又發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險有效銜接的通知》中明確指出：“各地要加快推進(jìn)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”費(fèi)用結(jié)算信息平臺建設(shè)，努力實(shí)現(xiàn)資源協(xié)調(diào)、信息共享、結(jié)算同步。積極提升“一站式”信息平臺管理服務(wù)水平，為困難群眾跨地域看病就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算提供便利?！毕嚓P(guān)調(diào)查顯示，有31．27%的城市困難樣本和30．35%的農(nóng)村困難樣本認(rèn)為大病醫(yī)療救助的費(fèi)用結(jié)算不及時、不方便。[13]

3．統(tǒng)籌層次較低

當(dāng)前，我國大多數(shù)地方大病醫(yī)療救助的基金統(tǒng)籌層次是縣級統(tǒng)籌，多數(shù)地區(qū)的政策僅規(guī)定在縣級醫(yī)院就醫(yī)的救助標(biāo)準(zhǔn)，然而，統(tǒng)計(jì)顯示，高達(dá)九成的大病患者會選擇在市級或省級醫(yī)院就醫(yī)。[14]這就造成相當(dāng)數(shù)量因病情需要到更高級別醫(yī)院治療的大病患者只能獲得低水平的救助，使得大病醫(yī)療救助不能真正起到緩解災(zāi)難性醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)的作用。[7]大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次過低還會帶來制度銜接問題和資源配置問題。制度銜接問題集中表現(xiàn)為大病醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病保險的銜接問題。目前，大病保險原則上實(shí)行市（地）級統(tǒng)籌。然而，基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療救助主要是以縣為統(tǒng)籌單位。[15]三種制度的統(tǒng)籌層次不一給制度銜接帶來了諸多困難，造成相關(guān)信息共享不暢。[8]基本醫(yī)療保險與大病醫(yī)療救助兩種制度統(tǒng)籌層次不一，不僅會增加醫(yī)療救助跨區(qū)域就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算的復(fù)雜程度，也意味著不同層級的基金池資金量會有差異，醫(yī)療救助基金管理的潛在風(fēng)險也可能會增大。[16]大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次過低帶來的資源配置問題則集中表現(xiàn)為大病醫(yī)療救助資源配置的公平性問題。從當(dāng)前我國的實(shí)際情況來看，在大病醫(yī)療救助的資源配置中，財(cái)政資源配置起著決定性的作用。大病醫(yī)療救助的財(cái)政資源配置地區(qū)差異明顯，各地區(qū)大病醫(yī)療救助財(cái)政支出占全國大病醫(yī)療救助財(cái)政支出的比重與當(dāng)?shù)厝丝谡既珖丝诘谋戎夭幌嗥ヅ?。因此，統(tǒng)籌層次低還會帶來大病醫(yī)療救助資源配置的不均衡，例如，東部發(fā)達(dá)省份會因地區(qū)分割統(tǒng)籌出現(xiàn)大病醫(yī)療救助基金大量結(jié)余，而中西部欠發(fā)達(dá)省份則可能處于收不抵支的困境，部分地區(qū)還可能因地區(qū)分割統(tǒng)籌出現(xiàn)資源浪費(fèi)和制度運(yùn)行癱瘓。相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，在農(nóng)村社會保障各項(xiàng)目中，各地區(qū)的醫(yī)療救助支出所體現(xiàn)出來的負(fù)擔(dān)差異最明顯，其中最大值（貴州）是最小值（上海）的81．392倍。[12]

4．責(zé)權(quán)劃分不均

當(dāng)前我國大病醫(yī)療救助存在責(zé)權(quán)劃分不清的困境，在制度執(zhí)行過程中產(chǎn)生了各種各樣的矛盾和沖突。中央政府、地方政府、社會責(zé)權(quán)關(guān)系不明確，權(quán)責(zé)不均衡問題突出。這些問題主要表現(xiàn)為社會責(zé)任不足、監(jiān)管主體單一以及國家支出不足。（1）社會責(zé)任不足。大病醫(yī)療救助應(yīng)該注重社會力量的參與，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)社會責(zé)任，充分發(fā)揮社會力量（尤其是第三部門）在大病醫(yī)療救助供給中的補(bǔ)充作用。與政府和市場相比，非政府、非營利組織強(qiáng)調(diào)志愿性和公益性，在提供社會救助和社會服務(wù)方面擁有先天優(yōu)勢，可以廣泛參與到扶貧濟(jì)困中來。隨著經(jīng)濟(jì)和社會的不斷發(fā)展，非政府、非營利組織在我國城市迅速成長起來，它們在城市社會救助和社會服務(wù)領(lǐng)域扮演著重要的角色。但是，由于缺乏非政府、非營利組織的支持，我國農(nóng)村社會救助的社會化水平仍然不足，繼而帶來農(nóng)村大病醫(yī)療救助中的社會責(zé)任不足。資料顯示，在大病醫(yī)療救助的籌資結(jié)構(gòu)里，中央財(cái)政投入占63%，地方財(cái)政投入占32%，社會捐贈不到5%，地方投入與社會捐贈相對較弱。[17]（2）監(jiān)管主體單一。當(dāng)前，在我國很多地區(qū)，政府作為單一監(jiān)管主體，既是大病醫(yī)療救助的監(jiān)管者，同時又是相關(guān)服務(wù)的提供者。這種“政府既是服務(wù)的提供者，又是服務(wù)的監(jiān)管者”的單一主體格局，一方面會導(dǎo)致道德風(fēng)險叢生，出現(xiàn)權(quán)力尋租現(xiàn)象，另一方面，單一參與主體因缺乏合作方會處于信息弱勢地位，致使大病醫(yī)療救助服務(wù)的提供者與獲得者之間出現(xiàn)信息不對稱，例如大病醫(yī)療救助中，服務(wù)對象通過故意低報(bào)或隱瞞實(shí)際收入而獲得醫(yī)療救助款。（3）國家支出不足。統(tǒng)計(jì)顯示，2014年我國城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金支出254億元①參見 《民政部：2014 年實(shí)施醫(yī)療救助 1．02 億人次支出 254 億元》，人民網(wǎng)，http：//society．people．com．cn/n/2015/0521/c1008－27035325．html．，占全國社會保障性支出（20643億元[9]）的比例僅為1．2%。另據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2016年中央財(cái)政預(yù)算安排的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補(bǔ)助資金為160億元②參見《中央財(cái)政 160 億補(bǔ)助支持醫(yī)療救助》，人民網(wǎng)，http：//politics．people．com．cn/n1/2016/0807/c1001－28616541．html．，與開展城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作的資金需求差距較大。

三、擴(kuò)展大病醫(yī)療救助的制度空間：實(shí)現(xiàn)新時代“弱有所扶”的治本之舉

當(dāng)前我國的醫(yī)療保障體系雖然已經(jīng)實(shí)現(xiàn)廣覆蓋，但保障層次和保障水平還較低，從現(xiàn)實(shí)情況來看，基本醫(yī)療保險往往只能保障小病，大病還需要大病保險和大病醫(yī)療救助的有效銜接。然而，當(dāng)前的基本醫(yī)療保險和大病保險尚未能完全化解弱勢群體的高額醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)。只有積極擴(kuò)展大病醫(yī)療救助的制度空間，才能從根本上降低弱勢群體的醫(yī)療支出風(fēng)險，增強(qiáng)他們的獲得感和幸福感。

1．加強(qiáng)大病醫(yī)療救助對象的科學(xué)核定

2015年出臺的《意見》提出要“合理界定醫(yī)療救助對象”，并指出：“最低生活保障家庭成員和特困供養(yǎng)人員是醫(yī)療救助的重點(diǎn)救助對象。要逐步將低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者等困難群眾，以及縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員納入救助范圍。適當(dāng)拓展重特大疾病醫(yī)療救助對象范圍，積極探索對發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用、超過家庭承受能力、基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難家庭中的重病患者實(shí)施救助?！?017年出臺的《通知》進(jìn)一步提出要“拓展重特大疾病醫(yī)療救助對象范圍”，明確指出：“對經(jīng)大病保險報(bào)銷后仍有困難的低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口、低收入重度殘疾人等困難群眾（含低收入老年人、未成年人、重病患者）實(shí)施重特大疾病醫(yī)療救助?！毕啾?015年出臺的《意見》，2017年出臺的《通知》中所確定的大病醫(yī)療救助對象已實(shí)現(xiàn)了較大的拓展。當(dāng)務(wù)之急是切實(shí)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險、大病保險和大病醫(yī)療救助之間的對象銜接，完善弱勢群體重病患者的認(rèn)定辦法，健全大病醫(yī)療救助家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對機(jī)制，提高大病醫(yī)療救助的對象瞄準(zhǔn)率。只有這樣，才能避免大病醫(yī)療救助對象的識別偏差，從而確保弱勢群體人人共享。

2．?dāng)U大大病醫(yī)療救助的疾病目錄

大病醫(yī)療救助病種目錄決定了救助范圍的廣度。由于弱勢群體所患大病只有在救助病種目錄內(nèi)，所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用才能獲得醫(yī)療救助，因此，如果病種限制過嚴(yán)，則意味著一些罹患某些大病但病種又在救助病種目錄之外的弱勢群體被排除在外。[18]目前各地在大病醫(yī)療救助實(shí)踐中通常以列舉的方式將尿毒癥、兒童白血病、兒童先天性心臟病、肺癌、食道癌、胃癌等20余種疾病納入到大病醫(yī)療救助范圍之中，其他給患者帶來巨大或者長期身體和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重大疾病并沒有包括在內(nèi)。2016年，國家衛(wèi)生計(jì)生委、國務(wù)院扶貧辦與人力資源社會保障部組織80多萬基層工作人員對農(nóng)村貧困人口的因病致貧與因病返貧情況進(jìn)行了核實(shí)核查。核查顯示，在農(nóng)村貧困人口中，發(fā)病率高、治療費(fèi)用高、嚴(yán)重影響生產(chǎn)生活能力的重點(diǎn)疾病多達(dá)45種，次重點(diǎn)疾病多達(dá)48種。[3]因此，各地應(yīng)該因地制宜，把那些對人體危害較大、費(fèi)用較高的常見病、多發(fā)病、慢性病和罕見病納入到大病醫(yī)療救助目錄之中，拓寬大病醫(yī)療救助的病種范圍。[19]此外，可借鑒我國香港藥物安全網(wǎng)在提高高值藥品可及性、減輕患者疾病負(fù)擔(dān)方面的成功經(jīng)驗(yàn)[20]，通過實(shí)施大病醫(yī)療救助特藥談判制度，制定高值藥品目錄，構(gòu)建大病風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制、提高高值藥品的可及性。

3．注重大病醫(yī)療救助的服務(wù)銜接

大病醫(yī)療救助不光要看設(shè)計(jì)藍(lán)本，也不是“冷冰冰”的救助申請，而是要讓救助對象在救助的各個環(huán)節(jié)體驗(yàn)到貼心，感受到服務(wù)的溫暖。這就要求加強(qiáng)各個環(huán)節(jié)的服務(wù)銜接，優(yōu)化服務(wù)程序。一是要提高大病醫(yī)療救助的統(tǒng)籌層次。大病醫(yī)療救助的統(tǒng)籌層次過低不僅難以實(shí)現(xiàn)不同地區(qū)之間的醫(yī)療救助信息互聯(lián)互通，影響“資源協(xié)調(diào)、信息共享、結(jié)算同步”，而且容易造成基金抗風(fēng)險能力不強(qiáng)等問題。因此，大病醫(yī)療救助應(yīng)進(jìn)一步提高統(tǒng)籌層次，鼓勵省級統(tǒng)籌。這不僅對實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息共享、促進(jìn)不同醫(yī)療保障環(huán)節(jié)的有效銜接具有重大作用，同時也有助于提高大病醫(yī)療救助基金的抗風(fēng)險能力和籌資能力。[7]二是要優(yōu)化經(jīng)辦程序。要規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算程序，對于年度內(nèi)單次或多次就醫(yī)，費(fèi)用均未達(dá)到大病保險起付線的，要在基本醫(yī)療保險報(bào)銷后，按次及時結(jié)算醫(yī)療救助費(fèi)用。要建立市級和省級行政區(qū)域內(nèi)困難群眾按規(guī)定分級轉(zhuǎn)診和異地就醫(yī)先診療后付費(fèi)的結(jié)算機(jī)制。要加快推進(jìn)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”費(fèi)用結(jié)算信息平臺建設(shè)。

4．優(yōu)化大病醫(yī)療救助的資金配置

大病醫(yī)療救助的展開是以財(cái)力投入為基礎(chǔ)的，因此，要實(shí)現(xiàn)“弱有所扶”的民生建設(shè)目標(biāo)，就必須優(yōu)化大病醫(yī)療救助的資金配置，夯實(shí)“弱有所扶”的財(cái)力基礎(chǔ)。一是要優(yōu)化財(cái)政資金配置。就我國當(dāng)前的現(xiàn)實(shí)情況而言，大病醫(yī)療救助的財(cái)政補(bǔ)助水平與城鄉(xiāng)貧困人口的實(shí)際需求還存在較大缺口。據(jù)民政部門測算，到2020年，僅農(nóng)村建檔立卡貧困人口累計(jì)需要投入的醫(yī)療救助資金就高達(dá)2566億元。[4]因此，必須進(jìn)一步加大針對弱勢群體的專項(xiàng)醫(yī)療資金投入，發(fā)揮政府投入在大病醫(yī)療救助中的主體和主導(dǎo)作用，在這個過程中要不斷優(yōu)化財(cái)政資金配置，通過轉(zhuǎn)移支付縮小東西部地區(qū)之間、發(fā)達(dá)地區(qū)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)之間的大病醫(yī)療救助財(cái)政支出負(fù)擔(dān)差距。二是要優(yōu)化社會資金配置。要鼓勵和支持社會組織、企業(yè)組織等通過多種渠道、多種手段為大病醫(yī)療救助募集資金，充實(shí)醫(yī)療救助的財(cái)力基礎(chǔ)。[21]要通過激勵社會捐贈和發(fā)行福利彩票等籌集更多的大病醫(yī)療救助資金。在大病醫(yī)療救助資金的監(jiān)督管理上，要注重市場配置、社會協(xié)同。市場配置包括大病醫(yī)療救助基金管理和運(yùn)行的市場化；社會協(xié)同包括完善大病醫(yī)療救助基金的社會監(jiān)督體系。

[1]陳成文．社會學(xué)視野中的社會弱者[J]．湖南師范大學(xué)社會科學(xué)學(xué)報(bào)，1999（2）：13－17．

[2]宋寶香，孫文婷．商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療保障體系的模式比較研究——以城鄉(xiāng)居民大病保險為例[J]．中國衛(wèi)生管理研究，2016，1（00）：84－103＋198－199．

[3]陳成文．牢牢扭住精準(zhǔn)扶貧的“牛鼻子”——論習(xí)近平的健康扶貧觀及其政策意義[J]．湖南社會科學(xué)，2017（06）：63－70．

[4]陳成文．從“因病滯貧”看農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革[J]．探索，2017（2）：74－80．

[5]原芳．呼圖壁縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中政府的職責(zé)分析[D]．新疆大學(xué)，2007．

[6]尹航，林閩鋼．弱勢群體醫(yī)療救助實(shí)施效果評估——基于“城鄉(xiāng)困難家庭社會政策支持系統(tǒng)建設(shè)項(xiàng)目”調(diào)查數(shù)據(jù)的分析[J]．社會保障研究，2017（1）：57－64．

[7]董曄．大病救助與大病保險的銜接之初探[J]．人力資源管理，2016（4）：190－192．

[8]江治強(qiáng)．織密“最后一道安全網(wǎng)”[N]．學(xué)習(xí)時報(bào)，2016－05－12（005）．

[9]童翎，洪業(yè)應(yīng)．從“碎片化”困境看農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧的政策調(diào)整[J]．山東社會科學(xué)，2017（9）：89－94．

[10]高和榮．論建立健全我國城鄉(xiāng)弱勢群體醫(yī)療救助制度[J]．中國社會科學(xué)院研究生院學(xué)報(bào)，2007（1）：133－137．

[11]尹航，林閩鋼．弱勢群體醫(yī)療救助實(shí)施效果評估——基于“城鄉(xiāng)困難家庭社會政策支持系統(tǒng)建設(shè)項(xiàng)目”調(diào)查數(shù)據(jù)的分析[J]．社會保障研究，2017（1）：57－64．

[12]大病救助，有力度還要有溫度[N]．廣州日報(bào)，2015－06－19（F02）．

[13]顧雪非，向國春，王超群．我國重特大疾病保障政策：問題與改革建議[J]．中國物價，2016（8）：83－85．

[14]成呈．大病醫(yī)療救助對象范圍與救助標(biāo)準(zhǔn)探討——基于全國29省《大病醫(yī)療救助實(shí)施方案》的比較[J]．衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2016（11）：47－50．

[15]向國春．“一站式”服務(wù)期待政策銜接[J]．中國社會保障，2016（12）．

[16]葉金國，仇曉潔．中國農(nóng)村社會保障財(cái)政資源配置問題及對策研究[J]．河北學(xué)刊，2015（4）．

[17]鄭功成．加快社會保障改革提升社會治理水平[J]．社會治理，2015（1）．

[18]任玙，曾理斌，楊曉勝．城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度之現(xiàn)狀、問題與對策[J]．南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（社會科學(xué)版），2015（1）：11－14．

[19]張忠朝．我國城鄉(xiāng)困難家庭醫(yī)療救助支持研究－－基于＂中國城鄉(xiāng)困難家庭社會政策支持系統(tǒng)建設(shè)＂的調(diào)查[J]．社會保障研究，2015（1）：83－90．

[20]徐偉，江欣禪，楊爽．香港地區(qū)藥物安全網(wǎng)對大病醫(yī)療保障的啟示[J]．中國衛(wèi)生政策研究，2017，10（4）：18－23．

[21]江治強(qiáng)．困難家庭醫(yī)療保障狀況及政策建議——基于“中國城鄉(xiāng)困難家庭社會政策支持系統(tǒng)建設(shè)”項(xiàng)目調(diào)查數(shù)據(jù)的專題分析[J]．中國民政，2016（19）：23－26．