關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式實(shí)踐與思考

趙燕樺

【摘要】近年來(lái)，醫(yī)療需求增長(zhǎng)，老年化程度加快，使得醫(yī)療費(fèi)用激增，為了控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革得到了社會(huì)各界的關(guān)注。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效益與監(jiān)管工作始終是醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的重點(diǎn)。本文以昆山市醫(yī)療保險(xiǎn)支付實(shí)踐為例，客觀陳述現(xiàn)狀，淺析其中問(wèn)題，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的完善做出思考。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn) 支付方式 實(shí)踐

人力資源和社會(huì)保障部發(fā)[2011]63號(hào)文件《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》，2012年原衛(wèi)生部、國(guó)家發(fā)展改革委、財(cái)政部號(hào)發(fā)[2012]28號(hào)文件《關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見》指出了付費(fèi)方式改革的方向，明確了當(dāng)前推進(jìn)付費(fèi)方式改革的任務(wù)目標(biāo)，即結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付，逐步形成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)、激勵(lì)與約束并重的支付制度。近日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，對(duì)下一步全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革作出部署。文件要求健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制，實(shí)行精細(xì)化管理，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級(jí)診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，切實(shí)保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。本文以昆山市為例，對(duì)昆山市醫(yī)保支付方式的實(shí)踐做個(gè)介紹，試分析醫(yī)保支付方式實(shí)踐中的問(wèn)題，對(duì)醫(yī)保支付方式的完善做積極探索。

一、昆山市醫(yī)保支付方式實(shí)踐現(xiàn)狀

為了保障參保人員的基本醫(yī)療；合理控制醫(yī)療費(fèi)用適度增長(zhǎng)，建立醫(yī)療費(fèi)用的合理分擔(dān)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的良性運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展：從制度上引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有序競(jìng)爭(zhēng)，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療單位持續(xù)、穩(wěn)定和健康發(fā)展：保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行。自2003起，昆山市對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行費(fèi)用控制。2014年開始對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用試點(diǎn)“總額控制、指標(biāo)考核、收支平衡、綜合決算”的結(jié)算辦法，按照前兩年規(guī)定范圍內(nèi)門診和住院醫(yī)療費(fèi)用總額的平均數(shù)，考慮目標(biāo)增長(zhǎng)率和上年床位增加修正系數(shù)，確定各醫(yī)院今年度門診和住院總額控制預(yù)算基數(shù)。本文通過(guò)對(duì)昆山市醫(yī)療保險(xiǎn)各種支付方式實(shí)踐的主要成效及問(wèn)題，為進(jìn)一步完善支付方式試提出探索。

截至2016年底，全市共有397萬(wàn)人（包括離退休人員）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，19.97萬(wàn)人（含普通高等院校學(xué)生）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

目前為止，昆山市已經(jīng)形成適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，以“總額預(yù)算制”為基礎(chǔ)，融合了“按項(xiàng)目付費(fèi)”、“按定額付費(fèi)”和“按人頭付費(fèi)”等付費(fèi)方式。在醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理框架下，建立了按床日付費(fèi)、醫(yī)保總額付費(fèi)等多種支付方式并存的混合支付模式，逐步形成了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制指標(biāo)數(shù)分類核定、公開透明、多方利益相關(guān)者協(xié)商溝通的費(fèi)用控制機(jī)制。

1、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是最便捷的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，也是最早最普遍的支付方式。

2、按定額付費(fèi)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用全年平均門診人次費(fèi)用、住院人次費(fèi)用二項(xiàng)指標(biāo)，定點(diǎn)零售藥店采用全年平均配藥人次費(fèi)用一項(xiàng)指標(biāo)。控制指標(biāo)應(yīng)根據(jù)上年度實(shí)際執(zhí)行情況，視各種變動(dòng)因素，適時(shí)調(diào)整，并在市社保中心與定點(diǎn)單位雙方協(xié)議中予以確認(rèn)。然后市社保中心根據(jù)醫(yī)院實(shí)際提供的服務(wù)人次（門診與住院人次）考核結(jié)算后向醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)用。

3、總額預(yù)算制。2014年開始昆山市將全市14家公立醫(yī)院納入總額預(yù)算試點(diǎn)。

（一）門診費(fèi)用

按照上年度門診醫(yī)療費(fèi)用總額，考慮目標(biāo)增長(zhǎng)率確定各醫(yī)院今年度門診總額控制預(yù)算基數(shù)，年底結(jié)合門診均次費(fèi)用、人次人頭比等指標(biāo)執(zhí)行情況進(jìn)行綜合決算。

均次費(fèi)用、人次人頭比指標(biāo)按各醫(yī)院的前三年平均數(shù)，均次費(fèi)用指標(biāo)再加合理增長(zhǎng)率確定，原則上最高不高于同類別醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)均次費(fèi)用、人次人頭比（前三年所有同類別醫(yī)院的加權(quán)平均數(shù)）的120%，最低不低于標(biāo)準(zhǔn)均次費(fèi)用、人次人頭比的80%。同天在同一醫(yī)院的多次劃卡按一個(gè)人次計(jì)算。

年終決算時(shí)：

1.總額不超預(yù)算基數(shù)，或門診均次費(fèi)用、人次人頭比指標(biāo)都不超的，全額結(jié)付。

2.總額超過(guò)預(yù)算基數(shù)，門診均次費(fèi)用、人次人頭比指標(biāo)有一項(xiàng)或二項(xiàng)超的，門診總額控制決算基數(shù)以內(nèi)的費(fèi)用全額結(jié)付。門診總額控制決算基數(shù)按以下辦法確定，不低于預(yù)算基數(shù)：

（1）均次費(fèi)用指標(biāo)超出、人次人頭比指標(biāo)不超的，決算基數(shù)=均次費(fèi)用指標(biāo)×實(shí)際人次=實(shí)際費(fèi)用×均次費(fèi)用指標(biāo)÷實(shí)際均次費(fèi)用：

（2）均次費(fèi)用指標(biāo)不超、人次人頭比指標(biāo)超出的，決算基數(shù)=實(shí)際均次費(fèi)用×實(shí)際人頭×人次人頭比指標(biāo)=實(shí)際費(fèi)用×人次人頭比指標(biāo)÷實(shí)際人次人頭比；

（3）均次費(fèi)用、人次人頭比指標(biāo)都超出的，決算基數(shù)=均次費(fèi)用指標(biāo)×實(shí)際人頭×人次人頭比指標(biāo)=實(shí)際費(fèi)用×（均次費(fèi)用指標(biāo)÷實(shí)際均次費(fèi)用）×（人次人頭比指標(biāo)÷實(shí)際人次人頭比）。

超過(guò)決算基數(shù)以上的門診費(fèi)用，對(duì)于職工醫(yī)保，超出預(yù)算基數(shù)20%以上的部分基金不予以結(jié)付，在預(yù)算基數(shù)20%以內(nèi)的超出部分視基金結(jié)余情況合理分擔(dān)，其中10%以內(nèi)部分基金分擔(dān)比例不低于70%、10%-20%內(nèi)部分基金分擔(dān)比例不高于70%。超過(guò)決算基數(shù)以上的居民醫(yī)保門診費(fèi)用基金不予以結(jié)付。

（二）住院費(fèi)用

按照上年度住院醫(yī)療費(fèi)用總額，考慮目標(biāo)增長(zhǎng)率和上年床位增加修正系數(shù)，確定各醫(yī)院今年度住院總額控制預(yù)算基數(shù)，年底結(jié)合住院均次費(fèi)用指標(biāo)（各醫(yī)院前三年平均數(shù)加合理增長(zhǎng)率）執(zhí)行情況進(jìn)行綜合決算。預(yù)算基數(shù)=上年度住院醫(yī)療費(fèi)用總額×（1+目標(biāo)增長(zhǎng)率）+上年度平均每床位月住院醫(yī)療費(fèi)用×上年度實(shí)際增加床位數(shù)×（12-實(shí)際增加月份）×70%。

年底，視今年度床位增加等情況，調(diào)整住院總額控制決算基數(shù)，決算基數(shù)=預(yù)算基數(shù)+上年度平均每床位月住院醫(yī)療費(fèi)用×今年度實(shí)際增加床位數(shù)×實(shí)際增加月份×70%。

1.總額不超決算基數(shù)的，全額結(jié)付。

2.總額超過(guò)決算基數(shù)，決算基數(shù)內(nèi)的費(fèi)用全額結(jié)付，超過(guò)決算基數(shù)20%以上的部分基金不予結(jié)付，20%以內(nèi)的超出部分按以下辦法處理：

超額費(fèi)用①=實(shí)際均次費(fèi)用（高于均次費(fèi)用指標(biāo)的，取指標(biāo)數(shù)）×實(shí)際住院人次一決算基數(shù)，當(dāng)年度統(tǒng)籌基金有結(jié)余的，全額結(jié)付；結(jié)余不足的，合理分擔(dān)，基金分擔(dān)比例不低于70%。

超額費(fèi)用②=20%決算基數(shù)內(nèi)的超出部分-超總額費(fèi)用①，視當(dāng)年度統(tǒng)籌基金結(jié)余情況確定分擔(dān)比例，基金分擔(dān)比例不高于70%，赤字原則上不結(jié)付。

自施行總額預(yù)算以來(lái)，昆山市前3家大型醫(yī)院13年至17年超出預(yù)算指標(biāo)結(jié)算扣款如下圖：

歷經(jīng)3年的總額控制，14家醫(yī)院的預(yù)算基數(shù)下調(diào)，意味著控費(fèi)制度發(fā)揮了一定的效果，前三年的基數(shù)增長(zhǎng)率在6%至10%，控費(fèi)效果良好。

但如下圖所示，14家試點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額結(jié)算15年超支4家，16年超支5家，17年超支11家。2015年總額預(yù)算在藥店開始試點(diǎn)，到2017年參加總額預(yù)算的定點(diǎn)醫(yī)療藥店達(dá)到定點(diǎn)醫(yī)療藥店數(shù)量的62%。16年藥店超支38家，17年藥店超支58家?？刭M(fèi)效果反彈，扣款呈上升趨勢(shì)，試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提高下一年度預(yù)算基數(shù)在超支可承受范圍內(nèi)擴(kuò)大上年度費(fèi)用總額。

4、按人頭付費(fèi)。按人頭付費(fèi)指按照醫(yī)院或醫(yī)生服務(wù)對(duì)象的約定人數(shù)和每人規(guī)定的收費(fèi)定額，償付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。昆山市2017年1月開始實(shí)行按人頭付費(fèi)制度結(jié)算。全市所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均參加按人頭付費(fèi)結(jié)算。政策實(shí)施起步略晚。

按照上年度門診醫(yī)療費(fèi)用總額，再加上目標(biāo)增長(zhǎng)率確定各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）今年度門診預(yù)算基數(shù)，年終決算時(shí)：

1.社區(qū)門診醫(yī)療費(fèi)用總額增長(zhǎng)率低于目標(biāo)增長(zhǎng)率的，全額結(jié)付。

2.總額超出目標(biāo)增長(zhǎng)率的，根據(jù)本社區(qū)當(dāng)年度平均人頭費(fèi)用以及增長(zhǎng)率，結(jié)合所在區(qū)鎮(zhèn)（片區(qū)）全部社區(qū)平均人頭費(fèi)用以及增長(zhǎng)率情況，分類進(jìn)行結(jié)算：

①社區(qū)全年平均人頭費(fèi)用≤區(qū)鎮(zhèn)（片區(qū)）全部社區(qū)全年平均人頭費(fèi)用，或社區(qū)全年平均人頭費(fèi)用增長(zhǎng)率≤區(qū)鎮(zhèn)全部社區(qū)人頭費(fèi)用增長(zhǎng)率的，按實(shí)結(jié)付。

②社區(qū)全年平均人頭費(fèi)用及增長(zhǎng)率均超出區(qū)鎮(zhèn)（片區(qū)）的，超出的部分以其中較小者為基數(shù)，視醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況按不低于70%、不高于90%的比例結(jié)付。

二、實(shí)踐中存在的問(wèn)題

1，結(jié)算經(jīng)驗(yàn)不足

現(xiàn)實(shí)中，全國(guó)醫(yī)療支付方式改革已經(jīng)歷了較長(zhǎng)的歷程，如鎮(zhèn)江在11年前便實(shí)行了總額預(yù)算、彈性結(jié)算和部分疾病按病種支付；上海市也自1994年開始引入總額預(yù)算制等。這些地區(qū)的改革效果無(wú)評(píng)估結(jié)果，其它地區(qū)只能自己摸索前進(jìn)，借鑒經(jīng)驗(yàn)缺乏。昆山市開展總額結(jié)算及按人頭結(jié)算起步較晚，且在醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用已遠(yuǎn)超基金負(fù)荷下操作，難度巨大，溝通艱難。到目前為止，仍有40%的藥店未納入總額控制結(jié)算，經(jīng)驗(yàn)的缺失導(dǎo)致了昆山市醫(yī)療支付方式改革起步晚，評(píng)估體系的缺乏導(dǎo)致了對(duì)未來(lái)工作方向未定，未建立科學(xué)的核算體系，各項(xiàng)工作如基數(shù)確定，扣款比例等都屬于摸著石頭過(guò)河。

2，技術(shù)建設(shè)不強(qiáng)

在我國(guó)，醫(yī)療保險(xiǎn)管理被當(dāng)做是一般的行政事務(wù)工作。但是實(shí)際上醫(yī)療保險(xiǎn)管理是一種兼具醫(yī)療管理，數(shù)據(jù)管理，體系管理的專業(yè)的事務(wù)工作，與一般的行政工作不同，需要專業(yè)性和集合型的人才。昆山市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的工作人員，在學(xué)歷教育、專業(yè)素養(yǎng)、專業(yè)技能等方面尚存欠缺。制度的制定和各項(xiàng)基數(shù)的核算與確定都需要工作人員具備一定的專業(yè)知識(shí)，具備大數(shù)據(jù)管理及分析的能力，需要對(duì)整個(gè)醫(yī)療支付經(jīng)濟(jì)體系有一定的預(yù)測(cè)能力。與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算數(shù)據(jù)的對(duì)賬每月由人工完成，每月的數(shù)據(jù)由全市400多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)電話與醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，以對(duì)賬后的紙質(zhì)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，技術(shù)手段相當(dāng)落后，耗費(fèi)大量人力物力，隨著醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)對(duì)象數(shù)量日趨龐大，信息技術(shù)建設(shè)未及時(shí)跟進(jìn)。

3，醫(yī)患矛盾突出

實(shí)際操作過(guò)程中不難發(fā)現(xiàn)，實(shí)行總額控制的醫(yī)院將預(yù)算指標(biāo)分解到科室和醫(yī)生，甚至對(duì)處方單價(jià)實(shí)行限制。不可避免地出現(xiàn)了推諉病人、限制醫(yī)療、費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁、大量使用非總額控制藥品等現(xiàn)象，對(duì)醫(yī)保支付制度改革產(chǎn)生了不利影響。因此，還需要進(jìn)一步探索在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部如何科學(xué)合理的落實(shí)總額預(yù)算管理。昆山市實(shí)行各種結(jié)算方式管理以來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本能夠接受醫(yī)保費(fèi)用總額控制，但參保人員的一些不合理的醫(yī)療需求并沒(méi)有得到有效控制。由于對(duì)醫(yī)保總額預(yù)算管理的宣傳力度不夠，參保人員對(duì)相關(guān)政策缺乏一定的了解，仍然有大量患者涌入大型醫(yī)院就醫(yī)。

三、醫(yī)療支付發(fā)展對(duì)策建議

（一）完善醫(yī)療核算體系

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、滿意度等指標(biāo)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，將這些指標(biāo)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，研究和探索形成一套完整的評(píng)價(jià)體系。精算各項(xiàng)數(shù)據(jù)，制訂出科學(xué)合理的總額預(yù)算額度：修訂完善醫(yī)療服務(wù)協(xié)議和考核辦法，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增強(qiáng)自我管理、自我約束意識(shí)，建立內(nèi)部控制管理機(jī)制：定期通報(bào)醫(yī)院的費(fèi)用控制措施，同時(shí)進(jìn)行患者滿意度調(diào)查；進(jìn)行階段性評(píng)估，遏制推諉患者、降低質(zhì)量、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用等不規(guī)范行為；聯(lián)合稽核，依據(jù)臨床路徑，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督，監(jiān)督結(jié)果與費(fèi)用結(jié)算相掛鉤，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。引入“第三方”評(píng)議機(jī)構(gòu)，不斷完善我國(guó)醫(yī)療體系的監(jiān)管機(jī)制。加強(qiáng)不同地區(qū)間醫(yī)保支付方式改革成果交流，及時(shí)總結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn)做法。

（二）強(qiáng)化經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)

建立全程監(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)院的日常考核，提升醫(yī)保經(jīng)辦人員的專業(yè)素養(yǎng)。實(shí)行總額預(yù)算后，管理重點(diǎn)的延伸、管理方式的信息化和管理內(nèi)容的全方位，促使醫(yī)保管理更加精細(xì)化和科學(xué)化。優(yōu)化現(xiàn)有醫(yī)保審核結(jié)算信息化平臺(tái)，建立智能化的審核模式，逐步減少并最終取消紙質(zhì)單據(jù)的審核，完全實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用審核電子化。加快信息整合，提高醫(yī)保結(jié)算效率。推進(jìn)醫(yī)院信息系統(tǒng)與醫(yī)保中心的聯(lián)網(wǎng)，減少社保中心審核工作量，縮短結(jié)算信息上傳、確認(rèn)及回傳。提高總額預(yù)算的科學(xué)性、合理性、合法性和公平性。

（三）開展多種付費(fèi)方式改革

全面進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，開展多種形式的支付方式改革，針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類變革。結(jié)合我國(guó)國(guó)情，可在總額預(yù)付的框架下，開展DRGs、按人頭支付等多種形式的支付方式改革，并建立相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員薪酬機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制以及醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本，提高管理水平。對(duì)深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的作用和意義、有關(guān)政策要點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行宣傳，為推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革營(yíng)造良好的輿論氛圍和有利的社會(huì)環(huán)境。

五、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療保險(xiǎn)支付是基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的重要組成部分之一，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的變革關(guān)系到經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的穩(wěn)定。醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的發(fā)展對(duì)社會(huì)保障事業(yè)的進(jìn)一步展開具有重要的意義。盡管國(guó)內(nèi)外無(wú)改革成功的前例可循，但是仍要持之以恒的探尋符合我國(guó)國(guó)情的改革道路并為之艱苦努力。