小探頭內(nèi)鏡超聲診斷上消化道隆起性病變161例臨床分析

杜光紅，蔡王婷，楊正兵

(1.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院干部醫(yī)療科，四川 成都 610072;2.四川大學華西醫(yī)院消化內(nèi)科內(nèi)鏡中心，四川 成都 610041)

上消化道隆起性病變泛指食管、胃和部分十二指腸突出于黏膜平面的隆起病變，盡管常規(guī)胃鏡檢查配合活檢可對大部分上消化道黏膜病變作出準確診斷，但胃鏡不能觀察其病變的深度、來源和性質(zhì)，而且活檢一般只能取到表層，對黏膜下隆起性病變及壁外壓迫的診斷仍然比較困難。內(nèi)鏡超聲可清晰地顯示胃腸道黏膜、深層及其周圍結構，是近年發(fā)展起來的診治該類疾病的準確方法［1］。本文分析161例上消化道隆起性病變進行小探頭內(nèi)鏡超聲檢查(miniprobe endoscopic ultrasonography，mEUS)的結果，探討mEUS技術在上消化道隆起性病變中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2011年12月因胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)上消化道隆起性病變而行小探頭內(nèi)鏡超聲檢查的158例患者，男68例，女90例，年齡18～78歲，平均年齡52歲，病變共161例，胃鏡檢查及活檢已經(jīng)明確診斷為炎癥、息肉、癌或淋巴瘤者未納入本研究。

1.2 儀器與方法 應用OLYMPUS GIF TYPE Q260J電子胃鏡、OLYMPUS EndoEcho EU-M2000超聲發(fā)生器、OLYMPUS MAJ－935小探頭超聲系統(tǒng)，探頭頻率12 MHz和20 MHz，OLYMPUS UWS－1型注水機。常規(guī)普通胃鏡前準備，用OLYMPUS Q260J電子胃鏡找到病變后，先經(jīng)胃鏡活檢道插入20 MHz小超聲探頭，采用直接接觸法或脫氣水充盈法顯示病灶，然后換用12 MHz小超聲探頭觀察，記錄超聲掃描隆起性病變的部位、起源層次或管壁外壓迫、大小、回聲強弱及均勻與否、邊緣是否光滑及有無浸潤、有無液化暗區(qū)等。

2 結果

2.1 病變部位 161例上消化道隆起性病變中，以發(fā)生于胃的病變最多，共96例(占59.6%)，其中胃底60例，胃體和胃竇各18例;其次分別為食管42例(占26.1%)、十二指腸17例(占10.6%)、賁門病變6例(占3.7%)。發(fā)生于消化道壁本身的病變149例(占92.5%)，而消化道壁外來壓迫及未發(fā)現(xiàn)病變者各為10例(占6.2%)和2例(占1.2%)。病變類型及分布見表1。

表1 161例上消化道隆起性病變類型與分布 (n)

2.2 間葉源性腫瘤mEUS診斷及特點 116例間葉源性腫瘤中，發(fā)生于胃底者最多，為53例(占45.7%)，其次食管31例(占26.7%)，胃體 13例(占11.2%)，賁門6例(占5.2%)，十二指腸球部5例(占4.3%)，胃竇和十二指腸降段各4例(占3.4%)。發(fā)生于固有肌層87例(占75%)，胃底間葉源性腫瘤除1例來源于黏膜肌層外，其余均來源于固有肌層;發(fā)生于黏膜肌層27例(占23.3%)，其中食管31例間葉源性腫瘤中有25例來源于黏膜肌層;發(fā)生于黏膜下層2例(占1.7%)。聲像圖特點為均勻或不均勻的邊緣清晰低回聲病變，其中邊緣清晰的均勻低回聲病變95例(占81.9%)。

2.3 消化道壁外器官和病變壓迫mEUS診斷及特點 10例消化道壁外器官和病變中，脾臟壓迫胃底各3例，其次血管壓迫食管2例，膽囊壓迫胃竇和十二指腸球部各1例，肝臟壓迫胃體1例，胰腺囊腫壓迫胃體1例，縱膈淋巴結腫大壓迫食管1例。

2.4 異位胰腺mEUS診斷及特點 7例異位胰腺中，胃竇6例，胃體1例，病變均發(fā)生于黏膜下層，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為臍樣隆起6例，半球狀隆起1例，超聲影像主要表現(xiàn)為以中高回聲為主的混合回聲占位性病變，可見管狀無回聲結構，邊界清晰或不清晰。

2.5 囊性病變mEUS特點 6例囊性病變中，食管1例，十二指腸球部3例，十二指腸降段2例，病變均發(fā)生于黏膜下層，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為半球狀隆起，超聲影像表現(xiàn)為無回聲邊緣清晰囊性占位。

2.6 脂肪瘤mEUS診斷及特點 3例脂肪瘤中，食管2例，胃竇1例，病變均發(fā)生于黏膜下層，內(nèi)鏡表現(xiàn)為半球狀隆起，觸之質(zhì)軟，超聲影像表現(xiàn)為邊緣清晰的均勻高回聲占位。

2.7 其他病變mEUS特點 2例血管瘤均發(fā)生于胃底黏膜下層，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為覆正常胃底黏膜的半球狀隆起，超聲影像表現(xiàn)為無回聲邊緣清晰囊性占位。2例食管炎癥性病變超聲影像表現(xiàn)為食管壁內(nèi)呈顆粒樣的低回聲，來源及邊緣不清楚，穿透到食管壁外膜，后復查胃鏡隆起病變表面潰破，活檢證實為食管結核。2例十二指腸球部隆起系黏膜增厚，管壁層次結構清晰完整。2例食管癌和3例胃癌超聲影像表現(xiàn)為低回聲病灶，消化管壁層次結構缺損、增厚、不規(guī)則甚至中斷，后經(jīng)再次活檢及手術所證實。

3 討論

mEUS操作靈活方便，且小超聲探頭型號多，頻率各不相同。研究認為12 MHz顯示上消化道壁為5層結構，15 MHz可顯示上消化道壁為7層結構，20 MHz甚至可顯示食管壁為9層結構［2］。mEUS能清晰顯示消化管壁層次結構，對消化道黏膜下及周圍結構進行觀察，圖像分辨率高，并可顯示病變與腔壁的關系，有利于判斷病變的來源，其定位準確度高，本組病例其定位準確度為95.6%。同時還可根據(jù)病灶的大小、起源層次及病灶內(nèi)部回聲特征等進行綜合判斷，從而對病灶作出定性診斷［3～5］。

本組上消化道隆起性病灶中，以胃的隆起性病變最為多見，并以胃底來源于固有肌層邊界清楚的均勻低回聲間葉源性腫瘤病變?yōu)橹?。而食道多是來源于黏膜肌層的邊界清楚的均勻低回聲間葉源性腫瘤病變，與文獻報道食道小病變多起源黏膜肌層，較大病變多起源固有肌層，尤其是胃底該種病變均位于固有肌層基本相符［6，7］。

胃腸道間葉源性腫瘤是胃腸道所有非淋巴、非上皮的軟組織腫瘤，包括胃腸道間質(zhì)瘤、平滑肌腫瘤、神經(jīng)源性腫瘤等。超聲掃描圖像表現(xiàn)為源于正常胃腸壁固有肌層或黏膜肌層的低回聲團塊，良性者表現(xiàn)為均勻或不均勻的低回聲灶，邊緣光整，但無液性暗區(qū)和邊緣浸潤。惡性多表現(xiàn)為回聲不均勻的團塊，邊緣不清，可見周圍黏膜層及漿膜層的浸潤，部分病變黏膜側“斷裂征”，部分腫瘤呈分葉現(xiàn)象。平滑肌瘤掃描圖像亦是低回聲團塊，回聲均勻或不均勻，但回聲較正常固有肌層回聲稍低，而GIST則較之稍高。本組發(fā)生于消化道壁的隆起性病變149例中間葉源性腫瘤多見，這類病變單憑胃鏡不能確定其來源和深度，內(nèi)鏡超聲檢查容易確定。值得注意的是平滑肌瘤和間質(zhì)瘤超聲圖像相似，超聲內(nèi)鏡檢查鑒別困難［8］，確診最好有病理組織免疫檢查。

異位胰腺是一種較為常見的胰腺先天性發(fā)育異常，異位胰腺多發(fā)生在胃竇，聲像特征為黏膜下低回聲、中等回聲或混合回聲占位，病變內(nèi)無回聲管樣結構具有特征性。內(nèi)鏡超聲診斷異位胰腺有一定價值，并可進一步選擇相應的治療措施［9，10］。消化道壁外壓迫是臨床常見問題，超聲內(nèi)鏡對消化道壁外壓迫診斷準確率為100%。本組10例外壓性隆起中8例為其周圍的正常組織及器官，2個為臨近器管及周圍組織的占位性病變，與文獻報道一致［11，12］。超聲內(nèi)鏡對脂肪瘤的診斷與病理符合率達93.8%［13］。消化道囊腫和血管瘤病變多發(fā)生于黏膜下層，超聲影像均表現(xiàn)為無回聲邊緣清晰囊性占位［14］，二者間的鑒別診斷不可忽視，經(jīng)內(nèi)鏡多普勒證實有血流信號是血管瘤的特征性表現(xiàn)［15］，可避免盲目活檢導致出血，穿孔等并發(fā)癥。

總之，mEUS操作靈活方便，能精確分辨胃腸道管壁構造，對上消化道隆起性病灶不僅具有病變定位作用，并能根據(jù)影像學特征對病變作出較好的定性診斷，對治療方案的選擇具有重要的指導意義。

［1］Rosch T，Kapfer B，Will U，et al.Accuracy of endo-scopic ultrasonography in upper gastrointestinal submucosal lesions:a prospective multicenter study［J］.Scand J Gastro-enterol，2002，37(7):856 －862.

［2］Yoko M，Shigoru S，Masao O，et al.Small ultrasonic probes for determination of the depth of superifical esophageal cancer［J］.Gastrointestinal Endoscopy，1996，44:23.

［3］史維，趙聰，農(nóng)春燕，等.上消化道黏膜下腫物小探頭內(nèi)鏡超聲檢查結果分析［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2002，19(3):179－180.

［4］Elisabetta B，Michele DS，Sandro R，et al.Endosonographic diagnos is of submucosal upper gastrointestinal tract lesions and large fold gastropathies by catheter ultrasound probe［J］.Gastro-intes Endosc，1999，49(2):184－191.

［5］金震東，許國銘，鄒曉平，等.微超聲探頭對上消化道疾病的診斷價值［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2001，18(1):42－43.

［6］劉華，張海燕，戴素美，等.上消化道間質(zhì)瘤的內(nèi)鏡及病理學特點分析［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2008，14(6):601.

［7］Emory TS，Sobin LH，Lukes L，et al.Prognosis of gastro-Intestinal smooth-muscle(stromal)tumors:dependence on anatomic site［J］.Am J Surg Pathol，1999，23:82－87.

［8］Zhu X，Zhang XQ，Li BM，et al.Esophageal mesenchymal tumors:endoscopy，pathology and immunohistochemistry［J］.World J Gastroenterol，2007，13(5):768－773.

［9］Ormarsson OT，Gudmundsdottir I，Marvik R.Diagnosis and treatment of gastric heterotopic pancreas［J］.World J Surg，2006，30(9):1682－1689.

［10］肖勇，付雪瓊，劉軍，等.內(nèi)鏡超聲診斷胃異位胰腺20例臨床分析［J］.胃腸病學和肝病學雜志，2009，18(8):702－704.

［11］金震東，許國銘，牛燕陵，等.超聲內(nèi)鏡及微超聲探頭對胃外壓性隆起的診斷價值［J］.中華超聲影像學雜志，1999，8(2):69－71.

［12］郝玲，何夕昆，李智.121例上消化道外壓性隆起超聲內(nèi)鏡檢查分析［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2006，23(2):127－128.

［13］Zhang YQ，Yao LQ，Qin XY，et al.Diagnosis and treatment of gastrointestinal lipoma［J］Zhonghua Weichang Waike Zazhi，2007，10:512－514.

［14］張衛(wèi)國，童強，王強，等.微探頭超聲內(nèi)鏡及射頻消融診斷和治療食管囊腫的價值［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2011，8(6):100－101.

［15］El-Saadany M，Jalil S，Irisawa A，et al.EUS for portal hypertension:a comprehensive and critical appraisal of clinical and experimental indications［J］.Endoscopy，2008，40:690－696.