經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療老年性胸腰椎骨質(zhì)疏松壓縮性骨折療效觀察

張 平，蔣 成

(1.南充紡織醫(yī)院，四川 南充 637103;2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，四川 南充 637100)

隨著中國老齡化進(jìn)程步伐的加快，老年性骨質(zhì)疏松在臨床診療中逐漸增多，伴隨著因低能量損傷導(dǎo)致椎體壓縮性骨折的患者也日漸增多。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(perCutaneous kyphoplasy，PKP)治療這類患者具有損傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已在臨床基層醫(yī)院逐漸推廣應(yīng)用。本文就PKP治療老年性腰椎骨質(zhì)疏松壓縮性骨折的臨床療效進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年2月至2010年5月南充紡織醫(yī)院應(yīng)用PKP治療老年性胸腰椎骨質(zhì)疏松壓縮骨折合并疼痛患者24例，其中男9例，女12例，年齡65～82歲，平均年齡72.7歲，病程1～9天。共有21例患者獲得隨訪。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用全麻或局部麻醉，取俯臥位，根據(jù)術(shù)前X射線片確定穿刺點(diǎn)作5毫米小切口，一般在椎體壓縮較重的一側(cè)。C臂下利用導(dǎo)管針經(jīng)皮一側(cè)經(jīng)椎弓根穿刺入椎體，當(dāng)穿刺針在正位上穿破骨皮質(zhì)2～3 mm時(shí)，在側(cè)位上調(diào)整方向，順利經(jīng)椎弓根進(jìn)入椎體，針尖超過椎體后緣2～3 mm即停止，取出內(nèi)芯建立工作通道，用帶針芯的骨水泥推桿反復(fù)沿通道上下退壓2～3次使通道平滑以方便球囊植入，再連接壓力注射裝置植入球囊，在位于椎體前3/4處注入造影劑緩慢擴(kuò)張加壓，C臂下觀察椎體高度，恢復(fù)滿意或球囊到達(dá)椎體上下終板停止加壓，抽出造影劑及球囊。在骨水泥面團(tuán)期低壓注入椎體，正側(cè)位骨水泥填充滿意后即停止注射，在骨水泥凝固前旋轉(zhuǎn)推干數(shù)圈使之與骨水泥分離而不留下“尾巴”。

1.3 療效評(píng)估 拍攝胸腰椎X射線片，測(cè)量Cobb's角，了解傷椎的高度變化情況，根據(jù)疼痛視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)測(cè)量術(shù)前術(shù)后VAS值對(duì)疼痛緩解情況進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者椎體均穿刺成功并注入骨水泥，手術(shù)時(shí)間25～65 min/椎，平均31.5 min/椎，注射骨水泥量為2.5～8 ml/椎，平均4.5 ml/椎。所有患者手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)腰背部疼痛都有不同程度的緩解，無手術(shù)中死亡、神經(jīng)根及脊髓損傷，無肺栓塞及心腦血管系統(tǒng)急性反應(yīng)等并發(fā)癥，1個(gè)椎體(4.3%)出現(xiàn)骨水泥滲漏，但未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。所有患者術(shù)后X射線片顯示骨水泥呈斑片狀、團(tuán)塊狀或彌散狀分布于傷椎，術(shù)后 VAS評(píng)分、椎體高度、Cobb's角及矯形效果與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。21例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間為1～18個(gè)月，平均1年，未發(fā)現(xiàn)疼痛加劇及遲發(fā)性神經(jīng)損傷表現(xiàn)，隨訪時(shí)復(fù)查X射線片示傷椎高度無明顯丟失。

表1 PKP治療老年性腰椎骨質(zhì)疏松壓縮骨折術(shù)前術(shù)后患者VAS評(píng)分、cobb's角、畸形矯正情況

3 討論

PKP治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折是為了緩解疼痛，維持脊柱穩(wěn)定性防止病椎進(jìn)一步塌陷以及糾正畸形恢復(fù)椎體丟失的高度。PKP使骨水泥在固化過程中將骨碎塊形成一個(gè)整體，穩(wěn)定了骨折的微動(dòng)，達(dá)到減輕疼痛的目的，同時(shí)骨水泥在固化中產(chǎn)生熱量和骨水泥單體的毒性作用封閉了某些相關(guān)感覺神經(jīng)末梢緩解疼痛［1］;提高了椎體骨質(zhì)的強(qiáng)度，預(yù)防再塌陷，并通過球囊擴(kuò)張術(shù)部分恢復(fù)椎體丟失的高度，恢復(fù)脊柱的正常力線是緩解疼痛的關(guān)鍵［2］。其手術(shù)指征為:①有或無明顯的外傷史(屬低能量損傷);②骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折合并疼痛;③不斷進(jìn)展的骨質(zhì)疏松椎體塌陷，漸漸加重的后凸畸形。而穩(wěn)定的、已愈合的、無疼痛的骨折及畸形角度、合并感染或者有凝血功能障礙、有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均為其禁忌證。

王獻(xiàn)忠等［3］曾對(duì)30例(42椎)高度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折予PKP治療，疼痛緩解率達(dá)90%以上，椎體高度恢復(fù)良好。唐海等［4］對(duì)35例(48椎)通過PKP術(shù)中改進(jìn)穿刺復(fù)位方法以及控制球囊擴(kuò)張壓力治療重度骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折，患者椎體高度恢復(fù)滿意。本研究中21例患者的骨水泥注射量平均為4.2 ml，這也符合目前認(rèn)為骨水泥注射量與椎體高度的恢復(fù)比例以及疼痛緩解程度間無相關(guān)性，少量骨水泥即可恢復(fù)椎體強(qiáng)度［5］的研究觀點(diǎn)。在一次手術(shù)中可對(duì)1～2個(gè)椎體進(jìn)行治療，骨水泥灌注時(shí)一定要足夠，否則會(huì)導(dǎo)致周圍骨的進(jìn)一步塌陷，這是由于骨與骨水泥交界處過度活動(dòng)而產(chǎn)生;同時(shí)注入骨水泥時(shí)應(yīng)避免滲漏，應(yīng)在C臂下監(jiān)視逐步注入骨水泥，只注入椎體前2/3以降低進(jìn)入椎管內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)。防止骨水泥滲漏的建議:①PKP術(shù)時(shí)球囊置于椎體前半部分，減少與椎體后部靜脈叢接觸;②用逐步后退法注入骨水泥，持續(xù)予側(cè)位X射線透視監(jiān)測(cè)，如發(fā)現(xiàn)有滲漏立即停止注入;③注入時(shí)必須緩慢，以最大限度增加骨水泥黏稠度，如能如“擠牙膏”式推注可有效防止?jié)B漏;④骨水泥硬化后，旋轉(zhuǎn)工作通道后再緩慢退出，盡量防止水泥帶入軟組織內(nèi)［6～8］。應(yīng)該謹(jǐn)慎、規(guī)范的操作，如發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏，等待骨水泥聚合后，換另一個(gè)位置嘗試注射;如懷疑有大量滲漏，應(yīng)在手術(shù)室喚醒患者，檢查有無神經(jīng)受損體征和癥狀，以判斷是否急診減壓術(shù)?？傊?，PKP是一種微創(chuàng)而有效且風(fēng)險(xiǎn)較小的手術(shù)會(huì)給患者帶來福音，需要術(shù)者熟練操作，掌握好適應(yīng)證。

［1］亞歷山大·范凱羅，托德·阿爾伯特.脊柱外科手術(shù)技巧［M］.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2010.

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