剖宮產(chǎn)手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)效果分析

陳所仙, 呂慶排, 沈亞萍, 黃 敏, 孫紅娟

(曲靖市第一人民醫(yī)院, 云南 曲靖 655000)

剖宮產(chǎn)是處理高危妊娠及異常分娩，挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效治療手段，但對(duì)產(chǎn)婦是一種侵襲性損傷，若發(fā)生醫(yī)院感染，會(huì)延長產(chǎn)婦住院時(shí)間、增加再住院率和住院費(fèi)用，不僅給產(chǎn)婦增加痛苦，也造成一定經(jīng)濟(jì)損失[1]。某院自2013年1—12月開展剖宮產(chǎn)手術(shù)部位目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，明確了感染危險(xiǎn)因素，通過與臨床醫(yī)生溝通交流和分析，并及時(shí)采取有效臨床干預(yù)措施，降低手術(shù)部位感染(surgical site infection, SSI)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2013年1—12月曲靖市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)的所有產(chǎn)婦。

1.2 調(diào)查方法 由醫(yī)院感染管理科專職人員采用前瞻性目標(biāo)性監(jiān)測(cè)方法，每例產(chǎn)婦均填寫調(diào)查表，術(shù)后30 d內(nèi)電話回訪。調(diào)查分兩個(gè)階段進(jìn)行：評(píng)估階段(2013年1—6月)，目的為尋找引起剖宮產(chǎn)手術(shù)感染的危險(xiǎn)因素，統(tǒng)計(jì)SSI發(fā)病率，將監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋給科主任和主治醫(yī)師；干預(yù)階段(2013年7—12月)，針對(duì)評(píng)估階段相關(guān)危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)的臨床干預(yù)措施、評(píng)價(jià)干預(yù)效果。

1.3 干預(yù)方法 按照衛(wèi)生部《手術(shù)部位感染預(yù)防與控制指南》，對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后各環(huán)節(jié)采取多種干預(yù)措施，干預(yù)階段采用臨床綜合干預(yù)模式。綜合干預(yù)模式由前瞻性調(diào)查干預(yù)、質(zhì)量控制考核干預(yù)和圍手術(shù)期康復(fù)指導(dǎo)干預(yù)構(gòu)成。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2001年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[2]。排除切口脂肪液化、資料調(diào)查不全者。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用軟件SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SSI情況 2013年1—12月共監(jiān)測(cè)行剖宮產(chǎn)患者1 593例，發(fā)生SSI 31例，發(fā)病率1.95%。其中評(píng)估階段監(jiān)測(cè)648例，SSI 22例，發(fā)病率3.40%；干預(yù)階段監(jiān)測(cè)945例，SSI 9例，發(fā)病率 0.95%；干預(yù)前后SSI發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 12.02，P<0.01)。評(píng)估階段22例SSI患者中8例發(fā)生于出院后，發(fā)病率1.23%；干預(yù)階段9例SSI患者中5例發(fā)生于出院后，發(fā)病率0.53%，干預(yù)前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.053，P>0.05)。

2.2 SSI影響因素分析 評(píng)估階段單因素分析表明，手術(shù)時(shí)間≥1 h、身體質(zhì)量指數(shù)≥26 kg/m2、術(shù)中出血量≥300 mL、有基礎(chǔ)疾病、有胎膜早破、未預(yù)防性使用抗菌藥物是剖宮產(chǎn)患者SSI的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見表1。

2.3 手術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物情況 評(píng)估階段648例患者手術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)間以>48 h為主(395例，占60.96%)；干預(yù)階段945例患者手術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)間以<24 h為主(776例，占82.12%)；干預(yù)前后兩階段手術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物不同時(shí)間分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=673.26，P<0.01)。見表2。

2.4 患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較 31例SSI患者平均住院日為(13.83±3.26)d，非SSI患者為(7.06±1.66)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.86，P<0.01)；SSI患者平均住院費(fèi)用為(9 044.77±2 649.19)元，非SSI患者為(6 254.73±638.52)元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.344，P<0.01)。

表1 調(diào)查評(píng)估階段SSI影響因素分析Table 1 Influencing factors for SSI in evaluation stage

*：結(jié)扎臍帶后即刻使用抗菌藥物

表2 手術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物情況[例(%)]Table 2 Post-operative antimicrobial prophylaxis (No. of cases[%])

3 討論

術(shù)后SSI是剖宮產(chǎn)最常見的并發(fā)癥，在美國達(dá)6.9%～10.9% ，國內(nèi)報(bào)道為3.0%～ 16.0%[3]。本次調(diào)查結(jié)果顯示：剖宮產(chǎn)SSI發(fā)病率為1.95%，其中評(píng)估階段SSI發(fā)病率3.40%，采取干預(yù)措施后SSI發(fā)病率0.95%，干預(yù)后SSI發(fā)病率明顯下降，醫(yī)院感染控制措施有效。研究還顯示，剖宮產(chǎn)SSI是一個(gè)多環(huán)節(jié)綜合因素共同作用的結(jié)果，其中手術(shù)時(shí)間長、肥胖、術(shù)中出血量多、基礎(chǔ)疾病、胎膜早破、結(jié)扎臍帶后未即刻預(yù)防性使用抗菌藥物等因素是剖宮產(chǎn)SSI的危險(xiǎn)因素，是進(jìn)行干預(yù)措施的重點(diǎn)，與魏凌云等[4]報(bào)道一致；手術(shù)前后長時(shí)間使用抗菌藥物不僅不能有效預(yù)防SSI，而且有增加耐藥菌感染的危險(xiǎn)[5]，本研究也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過干預(yù)后醫(yī)生在術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物方面更加規(guī)范(以<24 h為主)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)抗菌藥物使用時(shí)間越長，并不能降低SSI發(fā)病率。

開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，進(jìn)行前瞻性調(diào)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)，有針對(duì)性采取預(yù)防控制措施，對(duì)住院患者進(jìn)行跟蹤觀察，直至患者出院，包括患者出院后電話隨訪；及時(shí)、準(zhǔn)確地了解剖宮產(chǎn)患者切口情況，切口異常時(shí)督促主管醫(yī)生及時(shí)采樣進(jìn)行涂片、細(xì)菌培養(yǎng)；當(dāng)患者早期出現(xiàn)脂肪液化時(shí)，督促主管醫(yī)生加強(qiáng)換藥，積極處理切口，防止切口繼發(fā)感染，有效降低感染發(fā)病率；同時(shí)通過電話隨訪，將醫(yī)療服務(wù)從醫(yī)院延伸到患者家中，指導(dǎo)患者掌握手術(shù)切口護(hù)理相關(guān)知識(shí)[6]，獲得更高的醫(yī)療滿意度。

其次要加強(qiáng)培訓(xùn)，向醫(yī)務(wù)人員宣傳防控醫(yī)院感染的重要性，并根據(jù)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制指南》制定考核標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行檢查考核，隨時(shí)干預(yù)，制定獎(jiǎng)罰措施；規(guī)范各種臨床診療操作行為，指導(dǎo)孕婦做好孕期保健，如合理膳食，注意營養(yǎng)均衡，定期做產(chǎn)前檢查，給予必要的產(chǎn)前營養(yǎng)咨詢，通過合理營養(yǎng)控制體重，預(yù)防過于肥胖或營養(yǎng)不良的發(fā)生。積極治療糖尿病、營養(yǎng)不良、水腫、低蛋白血癥等妊娠期合并癥，改善全身狀態(tài)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力；胎膜早破者要保持外陰清潔，密切觀察，適時(shí)終止妊娠；提高手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)熟悉程度及技巧，縮短手術(shù)時(shí)間，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作及加強(qiáng)術(shù)后切口的護(hù)理，是減少SSI的關(guān)鍵措施；有研究表明，醫(yī)務(wù)人員手上攜帶的病原菌是醫(yī)院感染的主要致病菌，手污染是引起醫(yī)院感染的重要危險(xiǎn)因素[7]，手傳播病原菌所致感染占醫(yī)院感染發(fā)病率的30%[8]，評(píng)估階段部分醫(yī)生在接觸患者前后不進(jìn)行手衛(wèi)生，干預(yù)階段對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)后，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性有所提高。

醫(yī)院感染造成的經(jīng)濟(jì)損失給患者及社會(huì)帶來了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，國內(nèi)研究顯示[9-10]，平均每例患者發(fā)生SSI造成的經(jīng)濟(jì)損失為5 849.04～12 872元，住院時(shí)間為16～16.42 d，其中產(chǎn)科SSI患者與非SSI患者的住院費(fèi)用中位數(shù)差值為2 197元，住院時(shí)間中位數(shù)差值為11 d。本研究結(jié)果顯示：31例SSI患者平均住院時(shí)間為(13.83±3.26)d，長于非SSI患者的(7.06±1.66)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.86，P<0.01)；SSI患者住院費(fèi)用平均為(9 044.77±2 649.19)元，高于非SSI患者的(6 254.73±638.52)元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.344，P<0.01)。因此，有效的外科手術(shù)部位感染控制不僅能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身心痛苦，而且能加快病床周轉(zhuǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量，節(jié)約有限的衛(wèi)生資源，實(shí)現(xiàn)較大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

綜上所述，開展剖宮產(chǎn)手術(shù)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，針對(duì)危險(xiǎn)因素積極采取預(yù)防控制措施，可以減少SSI的發(fā)生，同時(shí)對(duì)臨床醫(yī)生的SSI預(yù)防控制工作具有指導(dǎo)意義，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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