引流袋出口逆行污染模擬實(shí)驗(yàn)研究

黃軻琳,歐陽(yáng)育琪,吳志堅(jiān),袁紅霞,蔣 娟

(南華大學(xué)醫(yī)院管理研究所 郴州市第一人民醫(yī)院，湖南 郴州 423000)

醫(yī)院泌尿道感染(urinary tract infection, UTI)是最常見(jiàn)的醫(yī)源性感染之一，UTI發(fā)生率在醫(yī)院感染中約占31.7%～42%，80%～90%UTI的發(fā)生與留置導(dǎo)尿管有關(guān)[1-2], 但臨床上大部分導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染無(wú)明顯癥狀，容易被醫(yī)護(hù)人員所忽視，而適當(dāng)?shù)母腥绢A(yù)防策略可預(yù)防17%～69%的UTI[2-4]。一直以來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者從未停止對(duì)留置導(dǎo)尿管所引起UTI發(fā)生因素的研究。從以往關(guān)注的改進(jìn)引流系統(tǒng)、改良各種導(dǎo)尿管、膀胱沖洗期限及其沖洗液的選擇、合理使用抗菌藥物等內(nèi)容[5-6]，到近年來(lái)重視置管前對(duì)導(dǎo)尿管材質(zhì)選擇、導(dǎo)尿管留置時(shí)間等[7-9]，均已深入至留置導(dǎo)尿管的各個(gè)環(huán)節(jié)，同時(shí)一些被忽略的留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染的因素也得到了重視，如集尿袋更換周期、懸掛高度和集尿袋內(nèi)尿液傾倒等[10-11]，其中引流袋出口逆行污染是其中重要一環(huán)，但臨床上并未有相關(guān)的大量數(shù)據(jù)研究證明[12-13]。觀察引流袋污染是否經(jīng)出口逆行所致，為進(jìn)一步完善導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染控制措施提供循證依據(jù)，于2016年10—11月進(jìn)行了引流袋逆行污染臨床模擬實(shí)驗(yàn)研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 材料和儀器 普通引流袋為一次性使用引流袋，揚(yáng)州市雙菱醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，批號(hào)為20160715?？稻S抗返流引流袋，規(guī)格型號(hào)：1020，康樂(lè)保(中國(guó))有限公司生產(chǎn)，批號(hào)為20160324。注射用無(wú)菌水，產(chǎn)品批號(hào)為K16091508；生理鹽水(0.9%NS)，產(chǎn)品批號(hào)為A17010203-2；5%葡萄糖溶液(5%GS)，產(chǎn)品批號(hào)A17011602-2；葡萄糖鹽水(成分水500 mL+氯化鈉4.5 g+葡萄糖25 g，GNS)，產(chǎn)品批號(hào)A17011501-1；以上四種液體均為湖南科倫制藥有限公司生產(chǎn)。培養(yǎng)基為自配營(yíng)養(yǎng)瓊脂。細(xì)菌快速鑒定質(zhì)譜儀，法國(guó)生物梅里埃公司產(chǎn)品，型號(hào)為VITEK MS。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì) 按引流袋種類將普通引流袋列為普通組，抗返流引流袋列為抗逆組；按懸掛的高度將引流袋出口離地10 cm分為懸掛(組)和出口觸地分為觸地(組)；按液體性質(zhì)分注射用GNS、5%GS、注射用無(wú)菌水、0.9%NS和學(xué)生尿液五組。交叉組成20組見(jiàn)表1，每組10個(gè)引流袋共200個(gè)。每個(gè)引流袋取樣做細(xì)菌培養(yǎng)10次，共2 000袋次。

表1 引流袋出口逆行污染臨床模擬實(shí)驗(yàn)分組表Table 1 Grouping of clinical simulation experiment on retrograde contamination of drainage bag outlets

1.2.2 尿標(biāo)本留取 先將30個(gè)三角燒瓶按要求包裝，送供應(yīng)室滅菌備用。做尿常規(guī)篩選出30名未服用藥物的健康男性學(xué)生，前一天晚上憋尿，第二天早上留取清潔中段尿至少400 mL入各自的無(wú)菌三角燒瓶。

1.2.3 液體灌注 將五種液體(GNS、5%GS、注射用無(wú)菌水、0.9%NS和學(xué)生尿液)用無(wú)菌操作方法灌注300 mL相應(yīng)液體入兩種引流袋(普通袋和抗返流袋)。

1.2.4 實(shí)驗(yàn)方法 將引流袋上面的入口端用火熔斷，再用夾子夾閉，杜絕入口端的污染。在一間空病房里，用輸液架做成架子，將注滿液體的引流袋按設(shè)計(jì)要求懸掛。分別在2016年10月14日懸掛當(dāng)天、第4天、第7天依次每間隔3 d 取樣一次，至第28天共取樣10次。引流袋出口放尿操作流程如下：指定的操作者洗手、戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，每次取樣前用75%乙醇消毒出口端的開口內(nèi)側(cè)及其外周圍5 cm范圍1 min后，棄去前面液體約5 mL后另留取5 mL入無(wú)菌試管，立即送細(xì)菌室做細(xì)菌培養(yǎng)。放尿過(guò)程中引流袋出口不碰觸任何物品。

1.2.5 細(xì)菌培養(yǎng)計(jì)數(shù)與鑒定 將液體用無(wú)菌水稀釋成四個(gè)稀釋度：原液、10-1、10-2、 10-3。將10-2管生長(zhǎng)有細(xì)菌者判定為該液體已污染。判定污染的液體下一次繼續(xù)采樣至第28天。生長(zhǎng)的細(xì)菌分離純化后用VITEK MS質(zhì)譜儀鑒定到種。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用spss 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。不同懸掛方式及引流袋組的污染率計(jì)算公式采用描述性分析，如生理鹽水普通袋懸掛組污染率=生理鹽水普通袋懸掛組污染袋數(shù)/生理鹽水普通袋懸掛組袋數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 不同引流袋及不同懸掛方式的引流袋出口逆行污染發(fā)生情況 從2016年10月14日起每間隔3 d取樣一次，至第28天共采集引流袋出口標(biāo)本2 000份，污染537份，污染率為26.9%；抗逆組引流袋出口逆行污染發(fā)生率(7.7%) 低于普通組(46.0%)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=371.48，P=0.000)；懸掛組引流袋出口逆行污染發(fā)生率(17.8%)低于觸地組(35.8%)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=80.65，P=0.000)。見(jiàn)表2。

表2 抗逆組、普通組不同懸掛方式的引流袋出口逆行污染發(fā)生情況Table 2 Retrograde contamination of drainage bag outlets in anti-reflux group and common group with different hanging methods

2.2 不同液體性質(zhì)的引流袋出口逆行污染發(fā)生率 不同液體中總體引流袋出口逆行污染發(fā)生率的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=280.0,P=0.000)，依次是尿液(54.3%)>5%GS(34.5%)>GNS(24.3%)>0.9%NS(10.8%)或無(wú)菌水(10.5%)。見(jiàn)表3。

表3 不同液體性質(zhì)的引流袋出口逆行污染發(fā)生情況Table 3 Retrograde contamination of outlets of drainage bags filled with different properties of liquid

2.3 抗逆組與普通組首次出現(xiàn)污染的時(shí)間比較 抗逆組首次出現(xiàn)引流袋出口逆行污染的時(shí)間(第13 d)晚于普通組(第7 d)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的分界點(diǎn)是在第7 d(P=0.041)。見(jiàn)表4。

2.4 出口逆行污染的引流袋種類與液體性質(zhì)的關(guān)聯(lián)性 污染的引流袋種類與不同液體性質(zhì)有關(guān)聯(lián)(χ2=171.9,P=0.013；Pearson系數(shù)C=0.5)，不同液體在抗逆組、普通組中發(fā)生出口逆行污染總體分布不同且兩者有中等強(qiáng)度關(guān)聯(lián)性。見(jiàn)表5。

表4 抗逆組、普通組不同的懸掛方式在不同時(shí)間引流袋出口逆行污染發(fā)生情況Table 4 Retrograde contamination of drainage bag outlets in anti-reflux group and common group with different hanging methods at different time

*：抗逆組(包括抗逆懸掛、抗逆觸地)與普通組(包括普通懸掛、普通觸地)比較

表5 抗逆組、普通組發(fā)生出口逆行污染與液體性質(zhì)的關(guān)聯(lián)性Table 5 Correlation between retrograde contamination of outlets and liquid properties in anti-reflux group and common group

2.5 檢出病原菌種類 污染的病原菌種類除了空氣、物體表面常見(jiàn)的奈瑟菌屬細(xì)菌、微球菌屬細(xì)菌、枯草桿菌等外，還分離出陰溝腸桿菌(11株)、熒光假單胞菌(11株)、克雷伯菌屬10(株)、分散泛菌(8株)、銅綠假單胞菌(8株)等菌株，觸地組分離病原菌種類(22種)多于懸掛組(15種)。見(jiàn)表6。細(xì)菌定量也是觸地組(平均數(shù)為3.14×103CFU/mL)高于懸掛組(平均數(shù)為5.43×102CFU/mL)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.63，P=0.02)。

表6 抗逆組、普通組不同的懸掛方式引流袋出口逆行污染病原菌分布情況Table 6 Distribution of pathogens causing retrograde contamination of drainage bag outlets in anti-reflux group and common group with different hanging methods

3 討論

腔內(nèi)引流的逆行感染是發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染不可忽略的因素，病原菌多來(lái)自于引流管、引流袋及引流袋終端(出口)的污染[10]。目前尚無(wú)針對(duì)引流袋出口如何進(jìn)行感染預(yù)防與控制的規(guī)定或報(bào)道，所以臨床上一直以來(lái)都未引起重視。為了控制和減少引流袋終端導(dǎo)致的UTI，通過(guò)采集不同液體標(biāo)本培養(yǎng)并進(jìn)行回顧性分析對(duì)照，驗(yàn)證針對(duì)引流袋終端進(jìn)行UTI防控干預(yù)的必要性和重要性。

抗逆引流袋與普通引流袋的區(qū)別在于前者上面入口端有夾閉裝置，放尿時(shí)先將上端夾閉，能有效預(yù)防放尿過(guò)程中，尿袋內(nèi)壓力變化引起尿液逆流所致的感染。同時(shí)兩種引流袋出口亦存在不同，抗逆引流袋排放閥為左右開閉，可以單手操作，方便簡(jiǎn)單，放尿時(shí)既能避免尿液污染手，同時(shí)又減少了出口處與環(huán)境空氣接觸的面積。普通引流袋排放閥為上下開閉，需雙手操作，放尿時(shí)尿液經(jīng)常污染手，打開過(guò)程中蓋帽內(nèi)面暴露于環(huán)境空氣中，繼而關(guān)閉時(shí)接觸環(huán)境空氣的蓋帽又將與引流袋內(nèi)液體接觸，在關(guān)閉過(guò)程中有一個(gè)向上的力量，導(dǎo)致細(xì)菌更容易沿著引流袋出口內(nèi)壁逆行污染。因此，本研究通過(guò)模擬實(shí)驗(yàn)觀察杜絕入口端污染前提下，兩種不同的引流袋是否經(jīng)出口污染逆行入袋，以期能進(jìn)一步規(guī)范和指導(dǎo)臨床醫(yī)院感染監(jiān)控工作。本研究結(jié)果表明抗逆組的污染發(fā)生率為7.7%，明顯低于普通組(46.0%)，提示抗逆流引流袋在預(yù)防污染發(fā)生方面優(yōu)于普通引流袋，該結(jié)論與賈秀清[14]研究結(jié)果一致，與魏建民等[15]前瞻性研究結(jié)果大致相同，不同的是其觀察時(shí)間較短，最長(zhǎng)觀察時(shí)間僅為120 h。另外懸掛組污染發(fā)生率明顯低于觸地組，原因可能由于距地面10 cm 以下的空氣中的塵埃微粒會(huì)因人員走動(dòng)、層流回風(fēng)等影響而沉降在集尿袋接口處，故不論何種引流袋，醫(yī)護(hù)人員都不能忽視引流袋的懸空，說(shuō)明將集尿袋懸垂高于地面10 cm 的床側(cè)是安全的策略[16-17]，符合相關(guān)規(guī)范的要求。

本研究觀察發(fā)現(xiàn)不同液體性質(zhì)的引流袋出口逆行污染發(fā)生率依次是尿液>5%GS>GNS>0.9%NS，提示存儲(chǔ)在引流袋中的液體可作為一種培養(yǎng)基，為細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖提供了良好環(huán)境。如排出體外的尿液由于其營(yíng)養(yǎng)成分豐富是細(xì)菌生長(zhǎng)的有利環(huán)境，低濃度的糖亦利于細(xì)菌的生長(zhǎng)[18]。實(shí)際上不同病情患者尿液的成份會(huì)有所不同，如糖尿病患者尿液含大量糖份，電解質(zhì)紊亂的危重患者可出現(xiàn)高鹽，UTI及腎結(jié)核等易出現(xiàn)膿尿或乳糜尿[19]。由于液體的濃度不同決定其滲透壓不同，可影響細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖[18]。本研究發(fā)現(xiàn)出口逆行污染的引流袋種類與液體性質(zhì)有中等強(qiáng)度關(guān)聯(lián)，提示臨床可根據(jù)引流袋液體性質(zhì)選擇引流袋種類，不僅可以避免或減少感染的發(fā)生，提高患者治療安全性，還可以降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，提高患者滿意度。目前，針對(duì)不同液體性質(zhì)如何正確選用引流袋，尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，所以臨床選擇引流袋多不按人群特點(diǎn)“因人施護(hù)”。

抗返流引流袋10次試驗(yàn)污染發(fā)生率在第13天與第16天比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.58，P=0.58)，第13天與第19天比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.86，P=0.035)，提示抗返流引流袋在使用≤16 d，不會(huì)增加出口污染率，即使用抗返流引流袋的更換時(shí)間，以2次/月較適宜，與張永泉等[20](1次/周)和賀彩芳等[21](1次/周)研究結(jié)果不同。普通引流袋的污染發(fā)生率第7天與第13天比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.37，P=0.005)，提示普通引流袋使用≤10 d，不會(huì)增加污染發(fā)生，與賈秀清[14](>3 d容易污染)與賀彩芳等[21](>7 d容易污染)的研究不同，本研究是在杜絕了入口端污染的前提下進(jìn)行研究，所以隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，抗返流引流袋在預(yù)防污染發(fā)生方面依然保持優(yōu)勢(shì)。除此之外，抗逆組首次出現(xiàn)污染的時(shí)間明顯晚于普通組，抗逆組與普通組出現(xiàn)污染在第7 d有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示>7 d兩種引流袋的污染率開始出現(xiàn)差別，說(shuō)明兩種引流袋在短時(shí)間(一周內(nèi))使用無(wú)差別，選擇普通引流袋則費(fèi)用更低；長(zhǎng)時(shí)間使用時(shí)，預(yù)防污染發(fā)生方面優(yōu)先選擇抗返流引流袋，與賈秀清[14]的研究一致。日前，針對(duì)兩種引流袋的選擇和使用期限尚無(wú)明確統(tǒng)一規(guī)定；歐洲和亞洲預(yù)防留置導(dǎo)尿相關(guān)性尿路感染的指南不鼓勵(lì)常規(guī)更換集尿袋[22]，所以可根據(jù)引流袋預(yù)期留置時(shí)間選擇適宜的引流袋減少或避免發(fā)生UTI，亦是提高留置引流袋期間安全性的重要因素之一。此外，臨床使用引流袋過(guò)程中無(wú)論出現(xiàn)感染癥狀與否，均應(yīng)重視定期送檢做細(xì)菌培養(yǎng)，檢測(cè)結(jié)果對(duì)合理使用抗菌藥物和更換引流袋有指導(dǎo)意義。

研究結(jié)果表明污染的病原菌種類除了空氣、物體表面常見(jiàn)的奈瑟菌屬、微球菌屬、枯草桿菌等外，還分離出陰溝腸桿菌11株、熒光假單胞菌11株、克雷伯菌屬10株、分散泛菌8株、銅綠假單胞菌8株，糞腸球菌4株，真菌4株等條件致病菌，證明通過(guò)出口逆行污染的情況確實(shí)存在，而且與醫(yī)院導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染分離出的病原菌種類基本一致，說(shuō)明逆行污染是醫(yī)院UTI的重要途徑。

綜上所述，在保持引流袋系統(tǒng)上端高度密閉的前提下，引流袋出口放液同樣會(huì)破壞引流袋系統(tǒng)的密閉性，造成病原菌逆行污染引流袋內(nèi)液體，進(jìn)而通過(guò)導(dǎo)尿管腔入侵人體，說(shuō)明引流袋出口污染是導(dǎo)尿管腔內(nèi)逆行感染的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。

引流袋出口放尿是留置導(dǎo)尿管患者每天不可缺少的常規(guī)護(hù)理內(nèi)容，因此，醫(yī)務(wù)人員在臨床中應(yīng)根據(jù)實(shí)際的要求選擇引流袋的種類并調(diào)整其更換的周期。另外，醫(yī)務(wù)人員不規(guī)范操作造成的留置導(dǎo)尿管系統(tǒng)交叉污染在散播細(xì)菌感染中占據(jù)重要一環(huán)[2]，同時(shí)由護(hù)工或者患者家屬進(jìn)行放尿操作將可能存在感染隱患，所以，必須足夠重視引流袋出口的污染問(wèn)題并及時(shí)針對(duì)該操作行為制定相應(yīng)感染預(yù)防控制措施，以全面預(yù)防和減少可能引起腔內(nèi)逆行感染的發(fā)生，從而有效降低留置導(dǎo)尿管所致的UTI發(fā)生。

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