1 061株血標(biāo)本分離菌的分布及耐藥性

郭小兵，饒玉婷，賀小紅，田富云，胡曉欣，任益慧，劉 娜

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

血流感染是各種病原微生物入侵血流，導(dǎo)致機(jī)體多種臟器損傷的嚴(yán)重全身感染性疾病，病死率高達(dá)33.3%～40.0%。早期發(fā)現(xiàn)病原菌并使用正確的抗菌藥物，對(duì)血流感染患者的治療起積極的作用[1-2]。隨著抗菌藥物、抗腫瘤藥物、免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，以及多種侵襲性操作如靜脈導(dǎo)管插管、介入性診治手段的普遍使用，臨床上血流感染的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，病原菌及其耐藥性也發(fā)生顯著變化。為指導(dǎo)臨床及時(shí)正確使用抗菌藥物，有效控制血流感染，本研究對(duì)2015—2016年鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院血標(biāo)本分離菌的構(gòu)成、科室分布及其耐藥情況進(jìn)行回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來(lái)源 收集2015年1月1日—2016年12月31日鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院不同臨床科室送檢的血標(biāo)本分離菌1 061株，不重復(fù)留取同一患者分離的同種菌株。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、金黃色葡萄球菌ATCC 25923和銅綠假單胞菌ATCC 27853，均購(gòu)自衛(wèi)生部藥品鑒定所。

1.1.2 主要儀器和試劑 Bact/Alert 3D 120全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶、VITEK 2全自動(dòng)微生物鑒定藥敏系統(tǒng)分析儀、ATB-FUNGUS 真菌鑒定及藥敏系統(tǒng)均購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司；血瓊脂培養(yǎng)基、Mueller-Hinton(M-H)瓊脂平皿與抗菌藥物紙片均購(gòu)自英國(guó)OXOID公司。

1.2 方法

1.2.1 菌株鑒定與藥敏試驗(yàn) 采用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK 2全自動(dòng)微生物鑒定藥敏系統(tǒng)分析儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏檢測(cè),采用法國(guó)生物梅里埃公司ATB-FUNGUS 真菌鑒定及藥敏系統(tǒng)進(jìn)行真菌鑒定與藥敏分析,補(bǔ)充藥敏試驗(yàn)采用K-B紙片擴(kuò)散法，藥敏結(jié)果依據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)2016版標(biāo)準(zhǔn)判定。

1.2.2 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)檢測(cè) 采用表型確證試驗(yàn)：以頭孢噻肟和頭孢噻肟/克拉維酸、頭孢他啶和頭孢他啶/克拉維酸兩組紙片同時(shí)進(jìn)行檢測(cè)，若任何一組紙片中，抗菌藥物加克拉維酸比不加克拉維酸紙片抑菌圈直徑≥5 mm時(shí)，即可判斷菌株產(chǎn)ESBLs。

1.2.3 耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)檢測(cè) 采用頭孢西丁紙片擴(kuò)散法：若紙片抑菌圈直徑金黃葡萄球菌≤21 mm、路鄧葡萄球菌≤21 mm、凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)≤24 mm，判定為MRS。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用WHONET 5.6軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 菌株構(gòu)成 1 061株非重復(fù)分離菌中革蘭陰性菌566株(53.35%)，以大腸埃希菌(17.81%)和肺炎克雷伯菌(16.21%)為主；革蘭陽(yáng)性菌383株(36.10%)，以凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)(17.25%)為主，其次為金黃色葡萄球菌(5.18%)和屎腸球菌(4.62%)；真菌112株(10.55%)，以近平滑假絲酵母菌(2.54%)為主。見(jiàn)表1。

表1 1 061株血標(biāo)本分離菌的分布Table 1 Distribution of 1 061 strains isolated from blood specimen

2.2 科室分布 重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)是血標(biāo)本分離菌的主要來(lái)源科室，共308株(29.03%)；其次為血液內(nèi)科(95株，8.95%)、小兒內(nèi)科(43株，4.05%)、泌尿外科(42株，3.96%)、呼吸內(nèi)科(40株，3.77%)和腎臟內(nèi)科(40株，3.77%)等。

2.3 藥敏試驗(yàn)結(jié)果

表2 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況Table 2 Antimicrobial resistance of main gram-negative bacteria

-：未做

表3 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs與非產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)抗菌藥物的耐藥情況Table 3 Antimicrobial resistance of ESBL-producing and non-ESBL-producing E. coli and K. pneumoniae

-：未做

表4 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況Table 4 Antimicrobial resistance of main gram-positive bacteria

-：未做

3 討論

血流感染起病急、危害嚴(yán)重[3]，其診斷和治療最有效的依據(jù)是進(jìn)行血培養(yǎng)，但血培養(yǎng)用時(shí)較長(zhǎng)，為使病情及時(shí)得到控制，重癥患者最初常選用經(jīng)驗(yàn)治療，治療時(shí)必須涵蓋可能的病原微生物[4]，因此，統(tǒng)計(jì)血標(biāo)本病原菌的分布及藥敏結(jié)果有助于指導(dǎo)臨床經(jīng)驗(yàn)用藥，防止病情惡化。

本研究血標(biāo)本分離病原菌以革蘭陰性菌為主，與徐權(quán)等[5]2015年鹽城市第一人民醫(yī)院血標(biāo)本的數(shù)據(jù)一致，但與白書(shū)媛等[6]報(bào)道的2008—2011年首都醫(yī)科大學(xué)宜武醫(yī)院血標(biāo)本分離菌以革蘭陽(yáng)性菌為主不同，不同時(shí)期不同地區(qū)流行菌株分布不一致?？剖曳植挤矫?，ICU是血流感染的主要病區(qū)，其次是血液內(nèi)科和小兒內(nèi)科，因血標(biāo)本中檢測(cè)到細(xì)菌是診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)，故ICU、血液內(nèi)科和小兒內(nèi)科應(yīng)重視血標(biāo)本，及時(shí)送檢合格標(biāo)本。在血流感染重癥患者急需治療時(shí)，臨床醫(yī)生可根據(jù)本科室流行菌株的分布進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。

本研究中血標(biāo)本分離的革蘭陰性菌主要為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。其中，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率分別為62.96%、33.14%，提示醫(yī)院內(nèi)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌引起的血流感染已不容忽視。碳青霉烯類抗生素常作為治療產(chǎn)ESBLs菌株所致感染的首選藥物，而本研究已發(fā)現(xiàn)對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥的產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌，且產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南的耐藥率為42.11%，編碼ESBLs的耐藥基因和編碼碳青霉烯類耐藥基因如KPC-2共存，給臨床抗感染治療帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)[7]。同時(shí)，由于碳青霉烯類抗生素的不合理使用，銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類抗生素的耐藥率分別為21.31%、14.75%，其耐藥機(jī)制與產(chǎn)金屬β-內(nèi)酰胺酶、oprD突變等相關(guān)[8]。相關(guān)報(bào)道[9]指出，對(duì)于耐碳青霉烯類抗生素肺炎克雷伯菌所致感染，多粘菌素聯(lián)合碳青霉烯類藥物、替加環(huán)素、氨基糖苷類藥物等，比單藥治療效果好；磷霉素與一種碳青霉烯類藥物聯(lián)合，對(duì)多種產(chǎn)ESBLs、碳青霉烯酶的革蘭陰性菌可產(chǎn)生協(xié)同作用。

血標(biāo)本分離的革蘭陽(yáng)性菌主要為CNS、金黃色葡萄球菌和屎腸球菌。值得注意的是，CNS雖是導(dǎo)致血流感染最常見(jiàn)的革蘭陽(yáng)性菌，但CNS是人體皮膚和黏膜的正常菌群，采集血標(biāo)本時(shí)消毒不徹底易造成污染，且CNS可產(chǎn)生黏液樣物質(zhì)吸附在導(dǎo)管表面，在靜脈導(dǎo)管處采集血標(biāo)本同樣可造成污染[10]。文獻(xiàn)[11]報(bào)道,血標(biāo)本中檢出CNS是污染菌的可能性高達(dá)57.3%，所以要嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》采集血標(biāo)本，對(duì)皮膚徹底消毒，同時(shí)增加血培養(yǎng)套數(shù),并結(jié)合臨床資料、報(bào)陽(yáng)時(shí)間長(zhǎng)短等因素綜合考慮，排除污染菌。

MRSA和MRCNS的檢出率分別為45.45%、83.61%，本研究未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌屬細(xì)菌，此兩種藥物對(duì)MRSA和 MRCNS保持高度抗菌活性，是治療MRSA和MRCNS有效的抗菌藥物。葡萄球菌屬細(xì)菌對(duì)青霉素、紅霉素等傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)抗菌藥物的耐藥率均較高，說(shuō)明傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)藥物已不適合葡萄球菌屬細(xì)菌導(dǎo)致的血流感染。本研究檢出1株耐萬(wàn)古霉素的屎腸球菌，此類菌株的耐藥基因可在同種或不同種菌株間傳播，可產(chǎn)生耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌[12]，給臨床治療帶來(lái)極大的困難。相關(guān)研究[13]表明，靜脈置管、碳青霉烯類抗生素暴露和萬(wàn)古霉素/去萬(wàn)古霉素暴露等是引起耐萬(wàn)古霉素腸球菌血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。為防止此類感染的產(chǎn)生和播散，臨床上應(yīng)做到：(1)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員有關(guān)血流感染知識(shí)的培訓(xùn)；(2)加強(qiáng)器械管理，避免靜脈置管的濫用；(3)聯(lián)合用藥、規(guī)律的輪換藥物、限制藥物的使用頻率；(4)加強(qiáng)對(duì)耐萬(wàn)古霉素腸球菌所致血流感染患者的消毒、隔離等措施。通常，此類感染可選用達(dá)托霉素或利奈唑胺治療，但本研究已檢出1株對(duì)利奈唑胺耐藥的屎腸球菌，應(yīng)引起高度重視。

本研究中血標(biāo)本分離真菌占全部血標(biāo)本分離菌的10.55%，高于國(guó)內(nèi)其他醫(yī)院的報(bào)道[14]，可能與本院抗菌藥物的廣泛使用、不合理用藥導(dǎo)致的菌群失調(diào)，各種侵入性醫(yī)療操作和患者本身的免疫功能低下有關(guān)，白血病、腫瘤患者等常在化學(xué)治療和服用糖皮質(zhì)激素的情況下誘發(fā)真菌性血流感染，當(dāng)此類患者有感染癥狀時(shí)，要考慮真菌的可能，及時(shí)使用合適的抗真菌藥物[15]。真菌對(duì)常用抗真菌藥物已有不同程度的耐藥且其導(dǎo)致的血流感染病死率高達(dá)34.8%[16]，危害嚴(yán)重，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)生的關(guān)注，強(qiáng)化合理使用抗菌藥物意識(shí)。

綜上所述，血流感染菌株種類繁多，耐藥嚴(yán)重，特別是肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥率較高，加大治療難度，血標(biāo)本病原菌的檢出和藥敏試驗(yàn)結(jié)果是治療血流感染的有效依據(jù)[17]。臨床要重視血培養(yǎng)，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血標(biāo)本分離菌的種類分布及其耐藥性，為合理用藥提供依據(jù)，及早治愈患者，防止耐藥菌株的產(chǎn)生。

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