白血病患兒血培養(yǎng)病原菌分布、耐藥特征及死亡危險因素

劉 寧,趙 娟,李艷明,晏 群,鐘一鳴,楊 芳,劉文恩

(中南大學湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008)

血流感染是常見的全身性嚴重感染[1-2]。白血病患兒自身免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，加之自身疾病因素以及藥物作用致使免疫功能低下。大量侵入性診療操作以及骨髓移植的應用加大了各種病原體侵襲的風險，可引起菌血癥、敗血癥，患兒的病情常常較復雜嚴重，特別是耐藥菌引起的血流感染，病死率較高[3]。國外有文獻研究血液病患兒發(fā)生血流感染的危險因素[4]，而對于患兒死亡的危險因素分析國內外尚未見報道。本研究回顧2013年9月—2016年11月本院小兒血液?？扑蜋z的2 505份血培養(yǎng)標本，對病原菌分布、耐藥狀況以及死亡危險因素進行分析，探討防治對策，現(xiàn)將研究結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2013年9月—2016年11月本院小兒血液?？瓢籽』純核蜋z的2 505份血培養(yǎng)標本，排除不符合血培養(yǎng)采血指征的標本，排除同一患者同一星期之內檢出的重復菌株，排除確認為污染菌的菌株，131份陽性標本分離自110例患兒，收集其臨床資料。

1.2 試劑與儀器 血培養(yǎng)儀為BACTEC 9120自動血培養(yǎng)儀(美國BD公司)，菌株鑒定及常規(guī)藥敏試驗使用VITEK 2 Compact全自動細菌鑒定儀(法國生物梅里埃公司)。K-B法紙片購自英國Oxoid公司，培養(yǎng)基購自杭州天和微生物試劑有限公司。質控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853和金黃色葡萄球菌ATCC 25923，均來自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.3 培養(yǎng)與鑒定 使用BACTEC 9120自動血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶，參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第四版采集和培養(yǎng)血標本，系統(tǒng)出現(xiàn)陽性報警后將標本轉種血平板并進行革蘭染色。培養(yǎng)18～24 h后使用VITEK 2 Compact進行鑒定和常規(guī)藥敏試驗，使用K-B法進行補充藥敏試驗。藥敏結果的解釋參照美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI)指南2017年版。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料用百分數(shù)表示；單因素分析采用χ2檢驗及Fisher確切概率法，采用logistic回歸分析對單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量進行多因素分析，顯著性水準取α=0.05。

2 結果

2.1 病原菌分布 2 505份血培養(yǎng)送檢標本中有131份非重復陽性標本，陽性率5.23%。分離居前5的病原菌依次是大腸埃希菌(15.27%)、肺炎克雷伯菌(15.27%)、人葡萄球菌(12.98%)、表皮葡萄球菌(10.69%)和銅綠假單胞菌(8.40%)。5株真菌包括3株熱帶假絲酵母菌，近平滑假絲酵母菌、絲孢酵母菌各1株。見表1。

表1 2013—2016年白血病患兒血培養(yǎng)陽性病原菌分布Table 1 Distribution of positive pathogens in blood culture of children with leukemia in 2013-2016

2.2 主要病原菌的耐藥情況

2.2.1 葡萄球菌屬細菌對抗菌藥物的耐藥情況 人葡萄球菌對青霉素和苯唑西林的耐藥率高達100.00%和94.12%，對紅霉素和克林霉素的耐藥率也高達100.00%、94.12%。表皮葡萄球菌對青霉素和苯唑西林的耐藥率分別為100.00%、92.86%，對四環(huán)素及氟喹諾酮類的耐藥率均低于人葡萄球菌。金黃色葡萄球菌對苯唑西林耐藥率為14.29%，除青霉素(85.71%)外，其他抗菌藥物的耐藥率均低于30%。以上菌株均未分離出對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素或奎奴普丁/達福普汀耐藥的菌株。見表2。

表2 葡萄球菌屬細菌對抗菌藥物耐藥情況Table 2 Antimicrobial resistance of Staphylococcus spp.

2.2.3 真菌的藥敏結果 3株熱帶假絲酵母菌對5-氟胞嘧啶和兩性霉素B敏感，對氟康唑、伊曲康唑及伏利康唑耐藥。1株近平滑假絲酵母菌對以上抗真菌藥物均敏感。

2.3 死亡危險因素分析 110例患兒經臨床確認為血流感染，其中死亡14例(12.73%)。單因素分析顯示混合感染、腹瀉、銅綠假單胞菌感染以及鮑曼不動桿菌感染與病死率相關。見表4。logistic回歸分析顯示，腹瀉[OR95%CI:9.52 (2.602～34.830)]及鮑曼不動桿菌感染[OR95%CI: 23.48 (1.519～362.916)]是血流感染患兒死亡的獨立危險因素。

表3 主要革蘭陰性桿菌對抗菌藥物耐藥情況Table 3 Antimicrobial resistance of main gram-negative bacilli

-：天然耐藥；/：未檢測

表4 白血病血流感染患兒死亡的單因素分析Table 4 Univariate analysis on death due to bloodstream infection in children with leukemia

3 討論

國外文獻[15]報道，植入中心靜脈置管是患兒血流感染的重要獨立危險因素,認為其能提高血流感染的發(fā)生率和病死率。預防中心靜脈導管相關血流感染(CLABSI)也被聯(lián)合委員會建議作為提高患者生存率的重要護理措施[16]。本研究中，中心靜脈導管的植入率在死亡病例組和非死亡病例組均高達80%以上，兩組無統(tǒng)計學差異。有學者認為，上述建議建立的依據研究對象并不是基于類似血液病患兒(伴隨長期嗜中性粒細胞減少的深度免疫抑制)，因而研究結果可能不能推廣到兒科白血病患者[17]。 不過仍有足夠的證據證明， CLABSI將延長患兒的住院時間，增大醫(yī)療負擔[18]，預防和減少CLABSI從長遠的角度來看有益于臨床。

本研究中患兒感染的主要病原菌為革蘭陰性桿菌,而非傳統(tǒng)的定植于皮膚表面的凝固酶陰性的革蘭陽性正常菌群，可能與患兒在接受化學治療時，胃腸道黏膜屏障受藥物細胞毒作用損傷，細菌發(fā)生移位侵入血流有關。此外，研究中腹瀉患兒血流感染的病原菌大多為革蘭陰性桿菌和腸球菌屬細菌，結果也支持此觀點。腹瀉最常引起患兒脫水和電解質紊亂，并常伴毒血癥和心臟停搏，可能是導致患兒預后不良的原因之一。

Stoma等[19]研究表明，耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌或鮑曼不動桿菌感染是白血病患者血流感染后死亡的獨立危險因素。本研究中2 例感染鮑曼不動桿菌的死亡病例對碳青霉烯類藥物均表現(xiàn)為耐藥，而4例感染銅綠假單胞菌死亡的患兒對碳青霉烯類藥物的敏感性表現(xiàn)為3例敏感，1例中介。單因素分析結果，將銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌感染納入死亡的危險因素，多因素分析認為鮑曼不動桿菌感染是獨立危險因素,但考慮到本研究所收集的病例資料有限，對于某些危險因素的判斷所基于的樣本數(shù)較少，因而尚不足以證明腹瀉或鮑曼不動桿菌感染可作為判別患兒預后的危險因素。本研究的局限性還在于進行回顧性分析時，菌株和病例的信息全部來自于計算機中的資料記錄，不排除原始信息在收集錄入時存在丟失或遺漏。

綜上所述，凝固酶陰性葡萄球菌和腸桿菌科細菌仍是白血病患兒血流感染的主要病原菌，定期對病原菌耐藥性進行監(jiān)測，可為臨床合理用藥提供依據。近年來，全球草綠色鏈球菌以及對碳青霉烯耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌引起的血流感染有增加趨勢，且預后較差，需引起臨床人員的重視。另外，護理上要警惕靜脈導管相關感染、腹瀉等情況，及時對癥處理，減少不良后果。對于有關危險因素的判斷，后續(xù)還有待多中心、大樣本的研究數(shù)據進行補充。

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