江蘇省城鄉(xiāng)居民大病費(fèi)用分析與對(duì)策探討
——以常州市為例

陳 麗，鄒 鳴

（1.常州大學(xué) 商學(xué)院，江蘇 常州 213164；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫婦幼保健院，江蘇 無錫 214002）

基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目是深化醫(yī)改的重要內(nèi)容，是實(shí)現(xiàn)健康中國的重大舉措，是我國公共衛(wèi)生領(lǐng)域的一項(xiàng)長期的、基礎(chǔ)性的制度安排。而大病保險(xiǎn)政策的落實(shí)和進(jìn)一步完善，有利于更好地開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，進(jìn)一步推動(dòng)均等化目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。常州市自2013年起實(shí)行大病保險(xiǎn)政策，并于2014年1月1日起全面啟動(dòng)，截至2014年12月31日，2013年大病保險(xiǎn)基金支付基本項(xiàng)目2 998萬元；2014年大病保險(xiǎn)清算基本項(xiàng)目支付4 473萬元。大病保險(xiǎn)費(fèi)用支出增長率約40%，遠(yuǎn)超當(dāng)年住院總費(fèi)用10.9%的增長率，增長幅度較快。

一、大病費(fèi)用的人群結(jié)構(gòu)分析

根據(jù)表1相關(guān)數(shù)據(jù)，2014年常州市共5 475人獲得大病基本項(xiàng)目補(bǔ)償，其中職工醫(yī)保4 431人，居民醫(yī)保1 044人，職工居民比為4.28∶1。其中，職工醫(yī)保中退休人員為主要人群，占比為66%；居民醫(yī)保中一般老年居民為主要人群，占比為65%；成人（含困難）231人，占22%；未成年107人，占比為10%；大學(xué)生26人，占比為3%（見表1）。

表1 2014年大病費(fèi)用的人群結(jié)構(gòu)分析

二、大病費(fèi)用主要病種分析

通過對(duì)2014年自付超17 000元的疾病病種進(jìn)行歸類，發(fā)現(xiàn)大病基本項(xiàng)目支出較多的病種主要集中為肺癌、腦血管意外、乳腺癌、血液系統(tǒng)疾病（白血?。⑽父文[瘤、尿毒癥等重大疾病，病種人數(shù)分布及費(fèi)用金額（見下頁表2）。

通過數(shù)據(jù)整理發(fā)現(xiàn)，大病費(fèi)用支付較高的病種主要為肺癌、其余依次為腦血管意外、白血病、胃肝癌、乳腺癌；人均大病基本項(xiàng)目支付最高為白血病，為24 324元，其余依次為肺癌、腦血管意外、乳腺癌、胃肝癌；涉及人均總費(fèi)用最高依次為白血病、肺癌、乳腺癌、肝癌。

三、大病費(fèi)用結(jié)構(gòu)情況分析

大病費(fèi)用構(gòu)成情況分析主要按照兩個(gè)層次分析：首先，分別從甲類藥品、甲類診療、乙類藥品、乙類診療還有丙類藥品和診療所占總費(fèi)用的百分比；其次，按照百分比進(jìn)行歸類（比如甲類藥品和診療費(fèi)用所占總費(fèi)用30%以下的有多少人，30%～50%有多少人，50%以上的有多少人，依次類推），然后分析大概構(gòu)成，2014年度各費(fèi)用構(gòu)成變化趨勢(shì)（見表3）。

表2 大病基本項(xiàng)目主要病種支付情況表

四、對(duì)策與建議

1.擴(kuò)大大病保險(xiǎn)保障范圍，提高大病保險(xiǎn)的保障水平。大病保險(xiǎn)政策在設(shè)立之初，為與原基本醫(yī)療保險(xiǎn)“二次補(bǔ)償”政策實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)銜接，將保障范圍分成了基本項(xiàng)目和補(bǔ)充項(xiàng)目。但由于補(bǔ)充項(xiàng)目的實(shí)施需根據(jù)當(dāng)期大病保險(xiǎn)資金對(duì)基本項(xiàng)目補(bǔ)償后的結(jié)余情況，因此可以在原基本項(xiàng)目的基礎(chǔ)上納入部分補(bǔ)充補(bǔ)償項(xiàng)目中的合規(guī)費(fèi)用，合并設(shè)置統(tǒng)一的保障范圍。同時(shí)，根據(jù)國家和省綜合醫(yī)改的要求，為進(jìn)一步推進(jìn)建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”的合理有序的就醫(yī)秩序，可以在保障范圍中增加體現(xiàn)分級(jí)診療的相關(guān)醫(yī)保政策內(nèi)容。

表3 2014年甲、乙、丙三類藥品和診療所占總費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析

2.合理調(diào)整大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)，緩解大病保險(xiǎn)資金壓力。一方面，根據(jù)國家和省大病保險(xiǎn)政策規(guī)定，常州市大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上一年度常州市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為參考設(shè)定。另一方面，參考部分周邊城市（如南京、蘇州、無錫等）大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)提高的實(shí)際情況，并考慮到大病保險(xiǎn)支出增速較快，逐步調(diào)高起付標(biāo)準(zhǔn)，可在一定程度上緩解支出上漲壓力。同時(shí)，常州市政策中明確提出：“根據(jù)大病保險(xiǎn)工作實(shí)際開展情況和城鄉(xiāng)居民收入變動(dòng)情況逐步調(diào)整起付標(biāo)準(zhǔn)、分段支付比例?！庇捎谌谐擎?zhèn)居民和農(nóng)村人均可支配收入的提高，可以考慮逐步調(diào)整大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)。

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