青光眼睫狀體炎綜合征治療觀察

古世才，劉東敬，李 靜

青光眼睫狀體炎綜合征為葡萄膜炎與青光眼兼有的獨(dú)立疾病(簡稱青-睫綜合癥)，也稱青光眼睫狀體危象或Posner-Schlossman綜合征[1]。該病屬于一種特殊的非肉芽腫性前葡萄膜炎，常見單眼發(fā)病，患者伴有短時(shí)間明顯眼壓升高癥狀。其主要的臨床癥狀為：(1)發(fā)病期間眼壓反復(fù)增高；(2)一般情況下均伴有程度較輕的睫狀體炎癥，有些也可全無癥狀；(3)好發(fā)人群為20歲至50歲的青壯年男性；(4)多為單眼發(fā)病，偶見雙眼發(fā)病。目前臨床醫(yī)學(xué)并未給出明確的致病機(jī)制。主要同房水動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變、房水中前列腺素水平增高、炎癥等因素有關(guān)[2]。發(fā)病初期若能及時(shí)診斷并予以正確治療預(yù)后效果良好，如果病情長期得不到有效治療則會(huì)引發(fā)視野和視盤損傷，本文對(duì)青光眼睫狀體炎綜合征的的臨床表現(xiàn)以及治療措施等進(jìn)行了分析研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1一般資料 本次收集了2014年8月―2016年7月期間我院收治的36例(39眼)青光眼睫狀體炎綜合征患者作為研究對(duì)象，其中男性患者33例，女性患者3例，發(fā)病年齡18-62歲，平均(37.2±15.6)歲，其中20歲—50歲的患者32例，占88.89%，50歲以上的患者1例，占2.78%，20歲以下的患者3例，占8.33%。全部病例均符合青光眼睫狀體炎綜合征的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)肉芽腫性虹膜睫狀體炎，發(fā)作時(shí)有少量羊脂狀角膜后沉著物(keraticpercipitates，KP)，無虹膜后粘連。(2)發(fā)作時(shí)眼壓明顯升高，多數(shù)可高達(dá)40mmHg以上。(3)發(fā)作時(shí)前房深，房角開放，初次發(fā)病者杯盤比無擴(kuò)大及視野無異常。(4)檢查玻璃體腔無炎性細(xì)胞。(5)排除諸如糖尿病、高血壓眼底病變者。(6)排除諸如準(zhǔn)分子手術(shù)等眼部手術(shù)者。

1.2臨床癥狀 發(fā)病時(shí)眼壓明顯增加，一般介于30mmHg―60mmHg之間，發(fā)病3d―10d左右；發(fā)病后患者通常出現(xiàn)程度較輕閃光或者不存在閃光，瞳孔偶有散大，患者對(duì)光反應(yīng)表現(xiàn)正?；蛘叽嬖诓煌潭鹊倪t鈍現(xiàn)象；通常無明顯的癥狀或者存在輕微的不適感，眼部通常不存在充血癥狀或者輕度充血，偶伴虹視或者視力下降。

1.2.1視力：均采用國際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表記錄。矯正視力在1.0以上者為2眼，矯正視力在0.9至0.6間患者24眼，矯正視力在0.5至0.3間患者9眼，矯正視力在0.25至0.1間患者3眼，矯正視力低于0.1者1眼。

1.2.2眼內(nèi)壓：均由熟練技師使用TOPCON非接觸式眼壓計(jì)測量。4眼發(fā)作時(shí)眼內(nèi)壓達(dá)到21至30mmHg，22眼發(fā)作時(shí)眼內(nèi)壓達(dá)到31至40mmHg，10眼發(fā)作時(shí)眼內(nèi)壓達(dá)到41至60mmHg，3眼發(fā)作時(shí)眼內(nèi)壓超過60mmHg。

1.2.3房水：病變發(fā)作時(shí)共5眼房水出現(xiàn)輕度閃輝，34眼在病變發(fā)作時(shí)觀察房水丁達(dá)爾現(xiàn)象呈陰性。

1.2.4瞳孔大?。罕窘M39眼共21只眼病變發(fā)作時(shí)瞳孔大小正常，對(duì)光反射正常；8眼病變發(fā)作時(shí)瞳孔輕微散大，直徑均<6mm，且對(duì)光反射遲鈍。

1.2.5杯盤比(C/D)：均采用ZEISS公司頻域-OCT(SD-OCT)測量。杯盤比正常者36眼，杯盤比明顯大于正常者3眼。參考值(C/D>0.6)。

1.2.6視野Goldmann：利用Humphrey視野計(jì)測定。33眼視野未見異常，3只眼出現(xiàn)視野變化，均為杯盤比擴(kuò)大者，其中2例為弓形暗點(diǎn)發(fā)生，1例患者為鼻側(cè)階梯視野損害。

1.3治療方案

1.3.1抗炎治療 采取局部點(diǎn)滴1%醋酸波尼松龍滴眼液，4～6次/d，普拉洛芬滴眼液，4次/d?？诜悸宸揖忈屍?，1片，1次/d。1.3.2降眼壓治療 降眼壓治療應(yīng)用2%鹽酸卡替洛爾滴眼液，2次/d；或噻嗎心安、地匹福林等β受體阻斷劑或者腎上腺藥物。在對(duì)患者進(jìn)行局部用藥無法達(dá)到理想的降眼壓效果時(shí)，應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑醋甲佐胺片，25mg，2次/d治療。對(duì)于病情過于嚴(yán)重的患者則應(yīng)用高滲劑20%甘露醇注射液250ml靜脈快輸進(jìn)行治療，對(duì)于靜脈輸液后2～6h內(nèi)眼壓仍高于40mmHg以上，經(jīng)病情告知及簽訂風(fēng)險(xiǎn)同意書行前房穿刺放液。

1.3.3手術(shù)治療 對(duì)于眼壓持續(xù)升高超過30d并且應(yīng)用藥物治療未發(fā)揮療效同時(shí)發(fā)生了青光眼改變的患者，則應(yīng)采取手術(shù)治療方式。

1.4預(yù)后 治愈標(biāo)準(zhǔn)：眼內(nèi)壓恢復(fù)正常，視力恢復(fù)至發(fā)病前，眼角膜后沉淀物完全消失，眼部不適癥狀消失。39眼經(jīng)治療后3～7天眼壓恢復(fù)正常，5～35天角膜后羊脂狀沉著物減少消失，眼前節(jié)炎性反應(yīng)減輕消退，平均用藥時(shí)間10.5天。9眼例患者治療后再次發(fā)作，發(fā)作間隔1月至1年，反復(fù)發(fā)作的9眼中，包含同1位患者雙眼反復(fù)發(fā)作；有3眼因病程超過3年，眼底呈現(xiàn)晚期青光眼視盤改變，最終行小梁切除術(shù)，眼壓仍需藥物控制，視力無提高，前房炎性反應(yīng)仍需糖皮質(zhì)激素控制。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SSPSV19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)，P≤0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié) 果

經(jīng)過治療，39眼中，病情得到顯著改善的共36眼，占92.31%，其中28眼臨床癥狀全部消失，視功能回歸正常，8眼癥狀得到明顯改善，視功能基本恢復(fù)正常；有3眼因病程超過3年，眼底呈現(xiàn)晚期青光眼視盤改變，最終行小梁切除術(shù)，眼壓仍需藥物控制，視力無提高，前房炎性反應(yīng)仍需糖皮質(zhì)激素控制。治療前后眼壓比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1、2、3。

3討 論

青光眼睫狀體炎綜合征是臨床上較為常見的一種葡萄膜炎，首先由Posner和Schlossman醫(yī)生于1948年報(bào)告，因此又稱為Posner-Schlossman綜合征，好發(fā)于20至50歲左右的青壯年，男性較多見。但對(duì)于其眼壓升高的具體機(jī)制還尚不能解釋。有人認(rèn)為眼壓升高是因?yàn)榛佳矍胺績?nèi)前列腺素含量顯著增加并導(dǎo)致房水生成增加、房水流暢系數(shù)降低有關(guān)[3,5]。也有研究認(rèn)為發(fā)病與小梁網(wǎng)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常有關(guān)。

表1 39眼青睫綜合征眼壓治療前后變

表2 39眼青睫綜合征視力治療前后變化

表3 39眼青睫綜合征治療效果

本病的特點(diǎn)是眼壓短期內(nèi)明顯升高，但與炎癥程度、臨床癥狀及視力不相對(duì)稱，很少出現(xiàn)虹視、劇烈眼痛頭痛、惡心或嘔吐等青光眼癥狀[4]。絕大多數(shù)患者單眼發(fā)病，偶有雙眼同時(shí)發(fā)病，可有反復(fù)發(fā)作病史，雙眼交替發(fā)作病史。每次發(fā)作的時(shí)間介于幾小時(shí)至幾周不等，隨著年齡的增大，發(fā)病的頻率會(huì)逐漸降低?；颊咭暳σ话悴皇苡绊?，如果眼內(nèi)壓太高，會(huì)導(dǎo)致角膜上皮水腫，進(jìn)而引起視物模糊，視力下降，但一般不嚴(yán)重。對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)眼科檢查可見患者的前房較深，房角開放；房水流暢系數(shù)相對(duì)較低，在緩解期逐漸回歸正常，進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)時(shí)表現(xiàn)為陰性；有些可出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反射減弱等；眼壓在降低后患眼視杯容積、面積、杯深等都會(huì)得到一定的緩解，因此對(duì)眼壓進(jìn)行及時(shí)有效地控制可以起到保護(hù)視功能，避免視神經(jīng)損害的作用。

本病臨床診斷并不困難，但由于多數(shù)患者癥狀較輕，高眼壓持續(xù)時(shí)間短，患者就診時(shí)可無眼壓升高改變，因此臨床上易出現(xiàn)誤診誤治現(xiàn)象。近年來文獻(xiàn)報(bào)道本病可合并原發(fā)性開角型青光眼，并出現(xiàn)永久性視功能損害[5]。本病常規(guī)治療原則為及時(shí)降低患者眼內(nèi)壓及抗炎治療，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可控制炎癥發(fā)展，但應(yīng)警惕長期應(yīng)用導(dǎo)致激素性青光眼的發(fā)生；局部降眼壓藥物滴眼降眼壓治療，嚴(yán)重者口服碳酸酐酶抑制劑，禁用前列腺素類降眼壓藥物，因其可加重炎癥；此外口服布洛芬或消炎痛等非甾體抗炎藥物可抑制前列腺素合成。由于該病通常不存在虹膜后粘連或者睫狀肌痙攣等癥狀，因此不建議應(yīng)用睫狀肌麻痹藥物進(jìn)行抗炎治療；更是禁用縮瞳劑，因其同樣會(huì)加重炎癥[3]。抗青光眼預(yù)防治療不能阻止復(fù)發(fā)，故治愈后不需要預(yù)防用藥。為避免視盤或者視野改變，因此應(yīng)當(dāng)特別加強(qiáng)降眼壓治療，一般不進(jìn)行手術(shù)治療，但對(duì)于眼壓持續(xù)升高超過30d的，出現(xiàn)視野缺損或者視神經(jīng)損害的患者應(yīng)考慮采取手術(shù)治療[6]。其中濾過性手術(shù)治療同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用抗代謝藥物，能夠有效降低眼壓，但是往往還是會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，并且復(fù)發(fā)率較高。

既往認(rèn)為青光眼睫狀體炎綜合征是一種良性自限性疾病，具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，由于其發(fā)作時(shí)間長短不同，很難予以藥物療效的匹配研究[1]。臨床上為了更好的治愈青光眼睫狀體炎綜合征，及時(shí)降低眼壓是關(guān)鍵[7]?；颊呓?jīng)過科學(xué)有效的治療后通常不會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，視功能也不會(huì)受到影響。但應(yīng)當(dāng)告知患者此病存在反復(fù)發(fā)作的可能，建議患者定期隨訪檢查，以便在發(fā)生病變時(shí)及時(shí)治療。

綜上所述，由于青光眼睫狀體炎綜合征是一種不明原因的繼發(fā)性青光眼疾病，其病程、發(fā)病次數(shù)以及預(yù)后效果根據(jù)患者個(gè)體差距較大，部分反復(fù)發(fā)作的患者會(huì)出現(xiàn)視功能損害甚至視力喪失的可能，并且其發(fā)病時(shí)較為隱匿，早期不易發(fā)現(xiàn)，所以患者應(yīng)定期隨訪檢查，一旦疾病發(fā)生，及時(shí)降低眼內(nèi)壓，減小視功能損害的幾率。

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