嬰幼兒健康管理

劉芳然

0～3歲兒童健康管理均應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行，偏遠(yuǎn)地區(qū)可在村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行。通過定期健康檢查，對兒童生長發(fā)育進(jìn)行監(jiān)測和評價，早期發(fā)現(xiàn)異常和疾病，及時進(jìn)行干預(yù)，指導(dǎo)家長做好科學(xué)育兒及疾病預(yù)防，促進(jìn)兒童健康成長。

1 健康檢查時間

嬰兒期至少4次，建議分別在3月齡、6月齡、8月齡和12月齡；3歲及以下兒童每年至少2次，每次間隔6個月，時間在1歲半、2歲、2歲半和3歲。健康檢查可根據(jù)兒童個體情況，結(jié)合預(yù)防接種時間或本地區(qū)實際情況適當(dāng)調(diào)整檢查時間、增加檢查次數(shù)。健康檢查需在預(yù)防接種前進(jìn)行，就診環(huán)境布置應(yīng)便于兒童先體檢、后預(yù)防接種，每次健康檢查時間不應(yīng)少于5～10 min。

2 服務(wù)內(nèi)容

服務(wù)內(nèi)容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的嬰幼兒喂養(yǎng)、患病等情況，進(jìn)行體格檢查，做生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，進(jìn)行母乳喂養(yǎng)、輔食添加、心理行為發(fā)育、意外傷害預(yù)防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防治等健康指導(dǎo)。

2.1 問診①喂養(yǎng)及飲食史：喂養(yǎng)方式，食物轉(zhuǎn)換(輔食添加)情況，食物品種、餐次和量，飲食行為及環(huán)境，營養(yǎng)素補(bǔ)充劑的添加等情況。②生長發(fā)育史：既往體格生長、心理行為發(fā)育情況。③生活習(xí)慣：睡眠、排泄、衛(wèi)生習(xí)慣等情況。④過敏史：藥物、食物等過敏情況。⑤患病情況：兩次健康檢查之間患病情況。

2.2 體格測量

2.2.1 體重①測量前準(zhǔn)備：每次測量體重前需校正體重秤零點。兒童脫去外衣、鞋、襪、帽，排空大小便，嬰兒去掉尿布。冬季注意保持室內(nèi)溫暖，讓兒童僅穿單衣褲，準(zhǔn)確稱量并除去衣服重量。②測量方法：測量時兒童不能接觸其它物體。使用杠桿式體重秤進(jìn)行測量時，放置的砝碼應(yīng)接近兒童體重，并迅速調(diào)整游錘，使杠桿呈正中水平，將砝碼及游錘所示讀數(shù)相加；使用電子體重秤稱重時，待數(shù)據(jù)穩(wěn)定后讀數(shù)。記錄時需除去衣服重量。體重記錄以千克(kg)為單位，至小數(shù)點后1位。

2.2.2 身長(身高)①測量前準(zhǔn)備：2歲及以下兒童測量身長，2歲以上兒童測量身高。兒童測量身長(身高)前應(yīng)脫去外衣、鞋、襪、帽。②測量方法：測量身長時，兒童仰臥于量床中央，助手將頭扶正，頭頂接觸頭板，兩耳在同一水平。測量者立于兒童右側(cè)，左手握住兒童兩膝使腿伸直，右手移動足板使其接觸雙腳跟部，注意量床兩側(cè)的讀數(shù)應(yīng)保持一致，然后讀數(shù)。測量身高時，應(yīng)取立位，兩眼直視正前方，胸部挺起，兩臂自然下垂，腳跟并攏，腳尖分開約60°，腳跟、臀部與兩肩胛間三點同時接觸立柱，頭部保持正中位置，使測量板與頭頂點接觸，讀測量板垂直交于立柱上刻度的數(shù)字，視線應(yīng)與立柱上刻度的數(shù)字平行。兒童身長(身高)記錄以厘米(cm)為單位，至小數(shù)點后1位。

2.2.3 頭圍兒童取坐位或仰臥位，測量者位于兒童右側(cè)或前方，用左手拇指將軟尺零點固定于頭部右側(cè)眉弓上緣處，經(jīng)枕骨粗隆及左側(cè)眉弓上緣回至零點，使軟尺緊貼頭皮，女童應(yīng)松開發(fā)辮。兒童頭圍記錄以厘米(cm)為單位，至小數(shù)點后1位。

2.3 體格檢查一般情況：觀察兒童精神狀態(tài)、面容、表情和步態(tài)。皮膚：有無黃染、蒼白、紫紺(口唇、指趾甲床)、皮疹、出血點、瘀斑、血管瘤，頸部、腋下、腹股溝部、臀部等皮膚皺褶處有無潮紅或糜爛。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)的大小、個數(shù)、質(zhì)地、活動度、有無壓痛。頭頸部：有無方顱、顱骨軟化，前囟大小及張力，顱縫，有無特殊面容、頸部活動受限或頸部包塊。眼：外觀有無異常，有無結(jié)膜充血和分泌物，眼球有無震顫。嬰兒是否有注視、追視情況。耳：外觀有無異常，耳道有無異常分泌物。鼻：外觀有無異常，有無異常分泌物。口腔：有無唇腭裂，口腔黏膜有無異常。扁桃體是否腫大，乳牙數(shù)、有無齲齒及齲齒數(shù)。 胸部：胸廓外形是否對稱，有無漏斗胸、雞胸、肋骨串珠、肋軟骨溝等，心臟聽診有無心律不齊及心臟雜音，肺部呼吸音有無異常。腹部：有無腹脹、疝、包塊、觸痛，檢查肝脾大小。外生殖器：有無畸形、陰囊水腫、包塊，檢查睪丸位置及大小。 脊柱四肢：脊柱有無側(cè)彎或后突，四肢是否對稱、有無畸形，有條件者可進(jìn)行發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良篩查。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢活動對稱性、活動度和肌張力。

2.4 心理行為發(fā)育監(jiān)測嬰幼兒每次進(jìn)行健康檢查時，需按照兒童生長發(fā)育監(jiān)測圖的運動發(fā)育指標(biāo)進(jìn)行發(fā)育監(jiān)測，定期了解兒童心理行為發(fā)育情況，及時發(fā)現(xiàn)發(fā)育偏離兒童。有條件地區(qū)可開展兒童心理行為發(fā)育篩查。

2.5 實驗室及其他輔助檢查

2.5.1 血紅蛋白或血常規(guī)檢查6～9月齡兒童檢查1次，1～6歲兒童每年檢查1次。

2.5.2 聽力篩查對有聽力損失高危因素的兒童，采用便攜式聽覺評估儀及篩查型耳聲發(fā)射儀，在兒童6月齡、12月齡、24月齡和36月齡各進(jìn)行1次聽力篩查。

2.5.3 視力篩查兒童4歲開始每年采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表或標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表燈箱進(jìn)行一次視力篩查。

2.5.4 其他檢查有條件單位可根據(jù)兒童具體情況開展尿常規(guī)、膳食營養(yǎng)分析等檢查項目。

3 健康評價

3.1 體格生長評價

3.1.1 評價指標(biāo)體重/年齡、身長(身高)/年齡、頭圍/年齡、體重/身長(身高)和體質(zhì)量指數(shù)(BMI)/年齡。

3.1.2 評價方法

3.1.2.1 數(shù)據(jù)表法 ①百分位數(shù)法：將參照人群的第50百分位數(shù)(P50)為基準(zhǔn)值，第3百分位數(shù)值相當(dāng)于離差法的中位數(shù)減2個標(biāo)準(zhǔn)差，第97百分位數(shù)值相當(dāng)于離差法的中位數(shù)加2個標(biāo)準(zhǔn)差。②離差法(標(biāo)準(zhǔn)差法)：以中位數(shù)(M)為基值加減標(biāo)準(zhǔn)差(SD)來評價體格生長，可采用五等級劃分法和三等級劃分法。見表1。

3.1.2.2 曲線圖法 以兒童的年齡或身長(身高)為橫坐標(biāo)，以生長指標(biāo)為縱坐標(biāo)，繪制成曲線圖，從而能直觀、快速地了解兒童的生長情況，通過追蹤觀察可以清楚地看到生長趨勢和變化情況，及時發(fā)現(xiàn)生長偏離現(xiàn)象。描繪方法：以橫坐標(biāo)的年齡或身長(身高)點做一與橫坐標(biāo)垂直的線，再以縱坐標(biāo)的體重、身長(身高)、頭圍測量值或BMI值為點作與縱坐標(biāo)垂直的線，兩線相交點即為該年齡兒童體重、身長(身高)、頭圍、BMI 在曲線圖的位置或水平，將連續(xù)多個體重、身長(身高)、頭圍、BMI的描繪點連線即獲得該兒童體重、身長(身高)、頭圍、BMI生長軌跡或趨勢。

3.1.3 評價內(nèi)容

3.1.3.1 生長水平 指個體兒童在同年齡同性別人群中所處的位置，為該兒童生長的現(xiàn)況水平。見表2。

表1 等級劃分法

3.1.3.2 勻稱度 包括體型勻稱和身材勻稱，通過體重/身長(身高)可反映兒童的體型和人體各部分的比例關(guān)系。見表2。

表2 生長水平和勻稱度的評價

3.1.3.3 生長速度 將個體兒童不同年齡時點的測量值在生長曲線圖上描記并連接成一條曲線，與生長曲線圖中的參照曲線比較，即可判斷該兒童在此段時間的生長速度是正常、增長不良或過速?？v向觀察兒童生長速度可掌握個體兒童自身的生長軌跡。①正常增長：與參照曲線相比，兒童的自身生長曲線與參照曲線平行上升即為正常增長。②增長不良：與參照曲線相比，兒童的自身生長曲線上升緩慢(增長不足：增長值為正數(shù)，但低于參照速度標(biāo)準(zhǔn))、持平(不增：增長值為零)或下降(增長值為負(fù)數(shù))。③增長過速：與參照曲線相比，兒童的自身生長曲線上升迅速(增長值超過參照速度標(biāo)準(zhǔn))。

3.2 心理行為發(fā)育評價采用兒童生長發(fā)育監(jiān)測圖監(jiān)測嬰幼兒心理行為發(fā)育。如果某項運動發(fā)育指標(biāo)至箭頭右側(cè)月齡仍未通過者，需進(jìn)行心理行為發(fā)育篩查或轉(zhuǎn)診。

4 保健指導(dǎo)

4.1 喂養(yǎng)與營養(yǎng)提倡母乳喂養(yǎng)，指導(dǎo)家長進(jìn)行科學(xué)的食物轉(zhuǎn)換、均衡膳食營養(yǎng)、培養(yǎng)兒童良好的進(jìn)食行為、注意食品安全。預(yù)防兒童蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良、營養(yǎng)性缺鐵性貧血、維生素D缺乏性佝僂病、超重/肥胖等常見營養(yǎng)性疾病的發(fā)生。

4.2 體格生長告知定期測量兒童體重、身長(身高)、頭圍的重要性，反饋測評結(jié)果，指導(dǎo)家長正確使用兒童生長發(fā)育監(jiān)測圖進(jìn)行生長發(fā)育監(jiān)測。

4.3 心理行為發(fā)育根據(jù)兒童發(fā)育年齡進(jìn)行預(yù)見性指導(dǎo)，促進(jìn)兒童心理行為發(fā)育。

4.4 傷害預(yù)防重視兒童傷害預(yù)防，針對不同地區(qū)、不同年齡兒童傷害發(fā)生特點，對溺水、跌落傷、道路交通傷害等進(jìn)行預(yù)防指導(dǎo)。

4.5 疾病預(yù)防指導(dǎo)家長積極預(yù)防兒童消化道、呼吸道等常見疾病，按時預(yù)防接種，加強(qiáng)體格鍛煉，培養(yǎng)良好衛(wèi)生習(xí)慣。

5 轉(zhuǎn)診

①對低體重、生長遲緩、消瘦、肥胖、營養(yǎng)性缺鐵性貧血及維生素D缺乏性佝僂病兒童進(jìn)行登記，并轉(zhuǎn)入兒童營養(yǎng)性疾病管理。②對兒童心理行為發(fā)育篩查結(jié)果可疑或異常的兒童進(jìn)行登記并轉(zhuǎn)診。③出現(xiàn)下列情況之一，且無條件診治者應(yīng)轉(zhuǎn)診：皮膚有皮疹、糜爛、出血點等，淋巴結(jié)腫大、壓痛；頭圍過大或過小，前囟張力過高，頸部活動受限或頸部包塊；眼外觀異常、溢淚或溢膿、結(jié)膜充血、眼球震顫，嬰兒不注視、不追視，4歲以上兒童視力篩查異常；耳、鼻有異常分泌物，齲齒；聽力篩查未通過；心臟雜音，心律不齊，肺部呼吸音異常；肝脾腫大，腹部觸及包塊；脊柱側(cè)彎或后突，四肢不對稱、活動度和肌張力異常，疑有發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；外生殖器畸形、睪丸未降、陰囊水腫或包塊。在健康檢查中，發(fā)現(xiàn)任何不能處理的情況均應(yīng)轉(zhuǎn)診。