穿刺術(shù)（一）

吳鐘琪

1 胸膜腔穿刺術(shù)

1.1 適應(yīng)證①診斷性穿刺，以確定積液的性質(zhì)；②穿刺抽液或抽氣以減輕對肺臟的壓迫或抽吸膿液治療膿胸；③胸腔內(nèi)注射藥物或行人工氣胸治療。

1.2 禁忌證出血性疾病及體質(zhì)衰弱者和病情危重難于耐受操作者應(yīng)慎用。

1.3 準(zhǔn)備工作①向病人說明穿刺的目的，消除顧慮及精神緊張。 ②有藥物過敏史者，需做普魯卡因皮膚試驗。③器械準(zhǔn)備：胸腔穿刺包、手套、治療盤(碘酊、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥)、椅子、痰盂。如需胸腔內(nèi)注藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥品。

1.4 操作方法

1.4.1 病人體位病人取坐位，面向椅背，雙手前臂平放于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者，可取半臥位，患側(cè)前臂置于枕部(圖1)。

圖1 胸腔積液穿刺體位

1.4.2 穿刺點定位

1.4.2.1 胸腔穿刺抽液 先進(jìn)行胸部叩診，選擇實音明顯的部位選行穿刺，穿刺點可用甲紫在皮膚上做標(biāo)記，常選擇：①肩胛下角線第7～9肋間；②腋后線第7～8肋間；③腋中線第6～7肋間(圖2)；④腋前線第5～6肋間。

圖2 胸腔積液穿刺體位部位(腋中線第6～7肋間)

1.4.2.2 包裹性胸腔積液 可結(jié)合X線及超聲波定位進(jìn)行穿刺。

1.4.2.3 氣胸抽氣減壓 穿刺部位一般選取患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線第4～5肋間(圖3)。

圖3 氣胸穿刺體位部位(鎖骨中線第2肋間)

1.4.3 消毒分別用碘酊、乙醇在穿刺點部位，自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15 cm。解開穿刺包，戴無菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢，鋪蓋消毒孔巾。

1.4.4 局部麻醉以2 mL注射器抽取2%普魯卡因2 mL，在穿刺點肋骨上緣做自皮膚到胸膜壁層的局部麻醉，注藥前應(yīng)回抽，觀察無氣體、血液、胸腔積液后，方可推注麻醉藥。

1.4.5 穿刺

1.4.5.1 普通穿刺針穿刺抽液 先用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管。以左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持穿刺針（用無菌紗布包裹），沿麻醉部位經(jīng)肋骨上緣垂直緩慢刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失后表示針尖已進(jìn)入胸膜腔，接上50 mL注射器。由助手松開止血鉗，助手同時用止血鉗協(xié)助固定穿刺針。抽吸胸腔液體，注射器抽滿后，助手用止血鉗夾緊膠管，取下注射器，將液體注入盛器中，記量并送化驗檢查。抽液量首次不超過600 mL，以后每次不超過1000 mL（圖4）。

圖4 穿刺針進(jìn)入胸膜腔間隙抽出胸腔積液

1.4.5.2 三通活栓式穿刺針穿刺 穿刺前先將活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，進(jìn)入胸腔后接上注射器，轉(zhuǎn)動三通活栓，使注射器與胸腔相通，然后進(jìn)行抽液。注射器抽滿液體后，轉(zhuǎn)動三通活栓，使注射器與外界相通，排出液體。

1.4.5.3 胸腔內(nèi)注藥 在抽液完后，將藥液用注射器抽好，接在穿刺針后膠管上，回抽少量胸水稀釋，然后緩慢注入胸腔內(nèi)。

1.4.5.4 氣胸抽氣減壓治療 在無特殊抽氣設(shè)備時，可以按抽液方法，用注射器反復(fù)抽氣，直至病人呼吸困難緩解為止。若有氣胸箱，應(yīng)采用氣胸箱測壓抽氣，抽至胸腔內(nèi)壓為0為止。

1.4.6 術(shù)后處理①穿刺抽液、抽氣或注藥完畢后拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位。以膠布固定，囑病人靜臥休息。②觀察術(shù)后反應(yīng)，注意并發(fā)癥，如氣胸、水腫等。

2 胸膜腔閉式引流術(shù)

2.1 適應(yīng)證①氣胸：中等量以上的氣胸。②血胸：難以自行吸收或難以用穿刺抽吸法消除的血胸。③膿胸：量較多，膿液黏稠或合并有食管、支氣管瘺者。④開胸手術(shù)后均做閉式引流。

2.2 準(zhǔn)備工作

2.2.1 器械準(zhǔn)備胸腔閉式引流手術(shù)包、胸腔引流瓶和引流管、手套、治療盤（碘酊、乙醇、局部麻醉藥、紗布、棉簽、膠布等）、外用0.9%氯化鈉注射液。

2.2.2 確定引流部位根據(jù)病情選定插管部位。

2.2.3 體位依病人情況采取坐位或半坐位。取半坐位時病人宜靠近床邊，上肢抬高抱頭或置于胸前，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。

2.3 操作方法

2.3.1 肋間切開插管法多用于病情較危重或小兒膿胸病人。①消毒鋪單后，在確定插管的肋間以1%～2%普魯卡因做局部浸潤麻醉。②用刀在皮膚上做一長約3 cm小切口。③以中號彎血管鉗伸入切口、貼近肋骨上緣向深部逐漸分離，撐開肋間肌，最后穿入胸腔。用血管鉗擴(kuò)大創(chuàng)口，為插入胸管開辟大小合適的通道。④以血管鉗夾住胸腔引流管末端，再用另一血管鉗縱行夾持引流管的前端或?qū)Q尖插在引流管的側(cè)孔內(nèi)，經(jīng)胸壁切口插入胸腔。退出血管鉗，將胸腔引流管往前推送，將側(cè)孔全部進(jìn)入胸腔。插管深度以管端在胸腔內(nèi)3～4 cm為宜。如用蕈形管做引流，則使蕈形管頭剛好留在胸腔內(nèi)。⑤緊密縫合切口1～2針，利用縫線將引流管固定于胸壁。引流管末端鏈接于水封瓶內(nèi)（圖5、圖6）。

圖5 引流管固定于胸壁，末端連接于水封瓶內(nèi)

圖6 氣胸閉式引流

2.3.2 套管針置管法此種引流術(shù)插入的引流管較小，用于排出胸腔內(nèi)氣體或引流較稀薄的液體。①麻醉方法同“肋間切開插管法”。于選定引流部位做1～2 cm皮膚切口。左手拇指及示指固定好切口周圍軟組織，右手握住帶有閉孔器的套管針，示指固定在距針尖4～6 cm處。以防刺入過深。套管針緊貼肋骨上緣，用穩(wěn)重而持續(xù)的力量來回轉(zhuǎn)動使之逐漸刺入，當(dāng)套管針尖端進(jìn)入胸腔時有突然落空感。②退出閉孔器，將束端被血管鉗夾閉的引流管的側(cè)孔插入，送入胸腔。③一手固定引流管，另手退出套管。當(dāng)套管尖端露出皮膚時，用第2把血管鉗靠近皮膚夾住引流管前端，松開夾在管末端的第1把血管鉗，以便套管完全退出。④調(diào)整引流管深度，縫合皮膚切口，固定引流管，末端連接于水封瓶。

2.3.3 切肋插管法此法可插入較粗的引流管，常用于膿液黏稠的慢性膿胸。因須切除小段肋骨，宜在手術(shù)室內(nèi)施行。

3 腹膜腔穿刺術(shù)

3.1 目的①抽液做化驗和病理檢查，以協(xié)助診斷。②大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣短者，適量放液以緩解癥狀。③行人工氣腹作為診斷和治療手段。④腹腔內(nèi)注射藥物。⑤進(jìn)行診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無積膿、積血。

3.2 禁忌證①嚴(yán)重腸脹氣。②妊娠。③因既往手術(shù)或炎癥致腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。④躁動、不能合作或肝性腦病先兆病人。

3.3 準(zhǔn)備工作器械準(zhǔn)備：腹腔穿刺包、手套、治療盤（碘酊、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥）。

3.4 操作方法①囑病人排尿，以免刺傷膀胱。②取平臥位或斜坡臥位。如放腹水，背部先墊好腹帶。③穿刺點選擇：a.臍和髂前上棘間連線外1/3和中1/3的交點為穿刺點。放腹水時通常選用左側(cè)穿刺點。b.臍和恥骨聯(lián)合連線的中點上方1 cm，偏左或右1～1.5 cm處。c.若行診斷性腹腔灌洗術(shù)，在腹中線上取穿刺點（圖7）。④常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌孔巾，并用1%～2%普魯卡因2 mL做局部麻醉，須深達(dá)腹膜。⑤做診斷性抽液時，可用17～18號長針頭連接注射器，直接由窨穿刺點自上向下斜行刺入，抵抗感突然消失時，表示已進(jìn)入腹腔。抽液后拔出穿刺針，揉壓針孔，局部涂以碘酊，蓋上無菌紗布，用膠布固定。⑥腹腔內(nèi)積液不多，腹腔穿刺不成功，為明確診斷，可行診斷性腹腔灌洗，采用與診斷性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有側(cè)孔的塑料管置入腹腔，塑料管尾端連接一盛有500～1000 mL 0.9%氯化鈉注射液的輸液瓶，倒掛輸液瓶，使0.9%氯化鈉注射液緩緩流入腹腔，當(dāng)液體流完或病人感覺腹脹時，把輸液瓶放正，轉(zhuǎn)至放入床下，使腹內(nèi)灌洗液借虹吸作用流回輸液瓶中。灌洗后取瓶中液體做檢驗。拔出穿刺針，局部碘酊消毒后，蓋無菌紗布，用膠布固定。⑦腹腔放液減壓時，用胸腔穿刺的長針外連一長的消毒橡皮管，用血管鉗夾住橡皮管，從穿刺點自下向上斜行徐徐刺人，進(jìn)入腹腔后腹水自然流出，再接乳膠管放液于容器內(nèi)。放液不宜過多、過快，一般每次不超過3000 mL。放液完畢拔出穿刺針，用力按壓局部，碘酊消毒后蓋上無菌紗布，用膠布固定，縛緊腹帶。

圖7 腹腔穿刺點的選擇