出生缺陷三級預(yù)防中的產(chǎn)前篩查和診斷

張莉

(沈陽市婦幼保健院，沈陽 110014)

所謂出生缺陷是指胚胎不按正?？诹顖?zhí)行發(fā)育，從而導(dǎo)致其結(jié)構(gòu)、功能、代謝、精神、智力、行為、遺傳等方面出現(xiàn)異常。這些異常有的出生時(shí)即可發(fā)現(xiàn)，有的到一定年齡才表現(xiàn)出來，但不論哪種出生缺陷，均給社會和家庭帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。尤其在2015年，國家二胎政策全面放開之后，面對“孕婦年齡偏大、身體機(jī)能下降、婦科疾病增加”的情況，出生缺陷風(fēng)險(xiǎn)更是增加。

為減少出生缺陷發(fā)生，世界衛(wèi)生組織(WHO)提出了出生缺陷“三級預(yù)防”策略。那么何為“三級預(yù)防”呢？簡單地說：孕前階段所采取的一系列預(yù)防保健措施是一級預(yù)防；妊娠期間所采取的一系列預(yù)防保健措施包括常規(guī)的孕期檢查和有針對性的產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷等是二級預(yù)防；新生兒階段采取的一系列預(yù)防保健措施是三級預(yù)防。這里我們僅就二級預(yù)防中產(chǎn)前篩查和診斷做一介紹。

1 產(chǎn)前篩查

指用比較經(jīng)濟(jì)、簡便、對胎兒和孕婦無或少損傷的檢測方法，在外表正常的懷孕婦女中發(fā)現(xiàn)某些有先天性缺陷和遺傳性疾病胎兒的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，以便進(jìn)一步明確診斷。它是二級預(yù)防措施，是產(chǎn)前診斷技術(shù)的組成部分，對于提高出生人口素質(zhì)非常重要。它可以減少缺陷兒的出生，能夠最大程度確定享受產(chǎn)前診斷的孕婦人數(shù)，減少不必要的侵入性診斷的數(shù)量，縮小產(chǎn)前診斷范圍，減少產(chǎn)前診斷的盲目性。

目前的產(chǎn)前篩查主要針對胎兒唐氏綜合征即21-三體綜合征采取的一系列篩查技術(shù)手段，主要有以下方法。

1.1 唐氏綜合征產(chǎn)前血清學(xué)篩查檢測孕婦血液中2個(gè)或以上生化指標(biāo)，并結(jié)合孕婦年齡、體重、孕齡等參數(shù)，通過軟件計(jì)算，最后得到一個(gè)胎兒罹患目標(biāo)疾病的風(fēng)險(xiǎn)值。包括早孕期篩查、中孕期篩查、序貫篩查、整合篩查等。優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)濟(jì)、簡便、無創(chuàng)傷。局限：不是最終診斷結(jié)果，針對的目標(biāo)疾病有限(僅21-三體、18-三體、神經(jīng)管缺陷)，檢出率在60%～80%，有時(shí)間限制(早期篩查：11～13+6周，中期篩查15～20+6周)。

1.1.1 早期篩查孕11～13+6周，檢測的血清生化指標(biāo)有人絨毛膜促性腺激素(hCG)、妊娠相關(guān)蛋白-A(PAPP-A),可聯(lián)合這個(gè)期間的B超下胎兒頸部透明層厚度(NT)測量，提高篩查效率。

1.1.2 中期篩查孕15～20+6周，檢測的血清生化指標(biāo)有hCG、甲胎蛋白(AFP)、游離雌三醇(uE3)、抑制素-A(inhibition-A)，篩查時(shí)，檢測幾個(gè)生化標(biāo)記物就叫幾聯(lián)篩查，隨著生化標(biāo)記物的增多，篩查效率也提高，當(dāng)然所需費(fèi)用亦會有所增加。

1.2 胎兒染色體非整倍體無創(chuàng)產(chǎn)前D N A檢測胎兒染色體非整倍體無創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測簡稱無創(chuàng)(NIPS)是利用孕婦外周血中含有胎兒游離DNA的特點(diǎn)，藉以高通量測序技術(shù)，再經(jīng)過生物信息學(xué)的計(jì)算分析得到檢測結(jié)果。優(yōu)點(diǎn)：精確的產(chǎn)前篩查技術(shù)，針對21-三體的檢出率很高，可達(dá)到99%，可供檢測的時(shí)限較長(12～22+6周)，安全、無創(chuàng)傷，報(bào)告周期較短。局限：價(jià)格較貴，不是最終診斷結(jié)果，只針對21-三體、18-三體、13-三體三種目標(biāo)疾病。

2 產(chǎn)前診斷

又稱宮內(nèi)診斷、出生前診斷，它是在遺傳咨詢的基礎(chǔ)上，應(yīng)用現(xiàn)代生物學(xué)、生物化學(xué)、免疫遺傳學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子遺傳學(xué)技術(shù)，對胚胎和胎兒的直接檢測或通過母體的檢查，預(yù)測胎兒在子宮內(nèi)生長發(fā)育狀況，診斷胎兒是否有遺傳缺陷及先天畸形，是預(yù)測胎兒出生前是否患有某些遺傳性疾病或先天畸形的技術(shù)方法，是預(yù)防患兒出生的有效手段。

2.1 取材絨毛(孕10～13+6周)、羊水(孕16～22+6周)、臍血(孕18周之后)。

2.2 產(chǎn)前診斷技術(shù)方法

2.2.1 染色體核型分析采集的標(biāo)本經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室一系列處理之后，最終會得到胎兒染色體情況。優(yōu)點(diǎn)：診斷結(jié)果，是染色體病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。除診斷目標(biāo)疾病，還可檢出其他染色體異常情況，結(jié)果直觀，價(jià)格適中。局限：侵入性取材，可能會有流產(chǎn)及其他一些情況發(fā)生，實(shí)驗(yàn)有失敗可能，報(bào)告周期較長(1個(gè)月左右)。

2.2.2 熒光原位雜交(FISH)快速(3～5 d即可出結(jié)果)、直觀，是檢測染色體微缺失的金標(biāo)準(zhǔn)。但只能針對已知目標(biāo)疾病，通量小。

2.2.3 芯片或測序技術(shù)針對人類全染色體組或全基因組，可檢測更精細(xì)的變異，易發(fā)現(xiàn)新生突變，但費(fèi)用較高，操作繁瑣，對臨床咨詢要求高，或者說臨床咨詢有一定難度。

綜上所述，針對胎兒唐氏綜合征這一目標(biāo)疾病，正常檢測流程見圖1。

圖1 孕婦血清產(chǎn)前診斷流程

如果經(jīng)濟(jì)條件允許可直接選擇無創(chuàng)，如有異常再行產(chǎn)前診斷。對于特殊人群，可直接行產(chǎn)前診斷，包括：預(yù)產(chǎn)期年齡≥35歲的孕婦；產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦；產(chǎn)前超聲檢查懷疑胎兒有染色體異常的孕婦；曾生育過染色體病患兒的孕婦；夫婦一方為染色體異常者；有不良孕產(chǎn)史及致畸因素接觸史者；醫(yī)生認(rèn)為有必要進(jìn)行產(chǎn)前診斷的其他情況。注意：無論怎樣選，事先一定要與臨床醫(yī)生溝通并知情選擇，切謹(jǐn)記任何技術(shù)都不是萬能的。

產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷是出生缺陷二級預(yù)防措施中最為重要的干預(yù)手段，是減少出生缺陷提高人口素質(zhì)的有力保障。酌情選擇適宜的產(chǎn)前篩查方法和產(chǎn)前診斷技術(shù)，在一定程度上可預(yù)防阻斷某些出生缺陷的發(fā)生， 有利于構(gòu)建家庭社會的穩(wěn)定、幸福與和諧。