預防性敷料在醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡中的應用研究

李 飛，嚴 蓮，宋美璇 綜述,李顯蓉△ 審校

(1.西南醫(yī)科大學護理學院,四川瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院胃腸外科,四川瀘州 646000)

醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡(medical device-related pressure ulcers，MDR PUs)是由于醫(yī)療器械產(chǎn)生壓力而造成的皮膚和(或)皮下組織(包括黏膜)的局限性損傷，其損傷范圍與接觸部位的醫(yī)療設備形狀一致[1]。有研究表明，使用醫(yī)療裝置的患者都存在一定程度的壓瘡風險，其危險性比未使用器械的患者高2.4倍[2]。MDR PUs是院內(nèi)常見的護理不良事件,一旦發(fā)生，將持續(xù)影響患者的舒適感和治療的依從性，并且常導致醫(yī)療糾紛的發(fā)生[3]。目前對于MDR PUs管理的重點在于積極評估和早期預防，經(jīng)過皮膚觀察和危險因素評估確認有發(fā)生MDR PUs風險者，應盡早預防性使用敷料。預防性敷料是一類有壓瘡預防作用的敷料總稱，目前主要包括透明薄膜敷料、泡沫敷料及水膠體敷料等[4]。由于這類敷料在MDR PUs防治中的效果顯著、前景可觀，世界傷口愈合聯(lián)合會最新發(fā)布的一項共識文件，建議將長時間使用醫(yī)療器械和固定裝置作為應用敷料的臨床指征[5]。近年來，護理領(lǐng)域?qū)︻A防性敷料的關(guān)注度也不斷增加。本文現(xiàn)從MDR PUs發(fā)生概況、預防性敷料的作用及選用依據(jù)、使用過程中面臨的問題等方面展開綜述，旨在為臨床護理人員選用敷料提供參考，以提升敷料在壓瘡防治中的臨床效果，控制MDR PUs的發(fā)生。

1 MDR PUs發(fā)生現(xiàn)狀不容樂觀

美國一項調(diào)查結(jié)果顯示，在近10萬例壓瘡患者中，有8.3%的壓瘡都是由醫(yī)療器械引起的[6]。目前國內(nèi)尚缺乏大規(guī)模的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，當前研究多集中在重癥監(jiān)護室(ICU)等急危重癥科室[7]。如王娟等[8]通過對兩所綜合性醫(yī)院的ICU患者進行調(diào)查，結(jié)果顯示MDR PUs的發(fā)生率為5.3%。由于臨床上所涉及的醫(yī)療器械品種眾多、應用廣泛，其構(gòu)成材料和固定方式都有可能造成局部皮膚的損傷，使得MDR PUs存在一定程度的高發(fā)性和難免性。此外，醫(yī)療器械造成的壓瘡解剖位置十分特殊，多好發(fā)于頭面頸部等缺少皮下脂肪保護的部位[9]，因此進展迅速，后果嚴重[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，高達74%的MDR PUs在首次發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)是Ⅲ、Ⅳ度甚至不可分期壓瘡[11]。對于MDR PUs的預防，重點在于解除壓迫和進行局部保護。但大多患者由于治療所需、病情所迫，其身上攜帶的器械或管道可能沒有辦法在短期內(nèi)去除，局部組織持續(xù)承受壓力不可避免。因此，護理人員不得不在落實壓瘡護理常規(guī)的基礎上，關(guān)注器械以外的其他因素，以減少壓瘡發(fā)生風險。新型敷料在傳統(tǒng)壓瘡(骶尾部、足跟等)預防中的效果已得到廣泛認可，而它在MDR PUs防治中的作用，逐漸成為壓瘡管理者研究的熱點。

2 預防性敷料能有效降低MDR PUs的發(fā)生率

器械的長期使用可造成局部皮膚持續(xù)受壓和溫濕度變化，加之使用器械的患者多伴隨有其他全身性的基礎疾病，各種危險因素的綜合作用，將導致發(fā)生壓瘡的風險增加[12]。若能采取某種措施減輕MDR PUs發(fā)生、發(fā)展的各種外在因素的影響，便能有效控制其發(fā)生。當前多推薦在醫(yī)療器械與皮膚接觸部位預防性使用敷料[13]。預防性敷料不僅可以使壓力再分布，而且能夠較好地調(diào)節(jié)微環(huán)境，尤其在設備放置過緊而又無法短期內(nèi)去除的情況下，能夠顯著提高MDR PUs的預防效果[14]。通過文獻回顧可知，當前使用最普遍的是透明薄膜敷料、泡沫敷料及水膠體敷料，但不同敷料的作用方式各有側(cè)重[15]。如薄膜敷料能夠避免器械和皮膚的直接接觸，減少來自醫(yī)療器械的摩擦力，具有價格便宜、貼合性好、無需移除就可以觀察局部皮膚等優(yōu)勢，特別適合靜脈置管及各種導管的固定[16]。而水膠體敷料較薄且透明，在身體不規(guī)則部位也有較好的貼合性，適合于壓力產(chǎn)生較小的器械，如面罩、鼻導管等[17]。泡沫敷料具有較好的減壓功效及滲液管理能力，因此適用于壓力大或滲出物較多的情況，如骨科器械[18]?，F(xiàn)已有大量研究對上述敷料的壓瘡防治效果進行驗證，如BOESCH等[19]通過對氣管造瘺患者使用美皮康敷料等預防性措施，使MDR PUs發(fā)生率由原來的8.1%降低到3.4%。而WENG等[20]通過對無敷料組、薄膜敷料組及水膠體組進行研究發(fā)現(xiàn)，在皮膚和醫(yī)療器械之間使用敷料可有效降低鼻部壓瘡的發(fā)生率，且水膠體敷料組預防壓瘡效果優(yōu)于透明薄膜組。國內(nèi)學者黃蕾等[21]、張珺等[22]通過系統(tǒng)評價也得出類似的結(jié)論，即預防性敷料相對于常規(guī)護理措施，不僅能有效降低MDR PUs發(fā)生率，還可以節(jié)省醫(yī)療機構(gòu)的開支，值得臨床推廣。盡管不同敷料的作用方式不同，但都能在一定程度上降低MDR PUs發(fā)生率。

3 選擇預防性敷料應綜合考慮各方面因素

3.1明確不同敷料的特性 沒有任何一種敷料能一成不變地應用于不同類型器械導致的壓瘡或同一壓瘡的不同愈合時期，當前也缺乏足夠的證據(jù)證明某種敷料的臨床效果優(yōu)于另一種敷料[23]。在選擇敷料時，應充分了解各種敷料的特性。理想中應用于MDR PUs的敷料應滿足以下特點：減壓效果顯著，超強的滲液管理能力，皮膚致敏的風險性低，不會干擾醫(yī)療器械的正常使用，能夠滿足不同部位的貼合要求，便于皮膚觀察及反復揭開，便于護理人員操作等，當然這只是一種理想的狀態(tài)。事實上，每種敷料都存在一定的缺點或使用禁忌。如薄膜敷料相對較薄，減輕垂直壓力和吸收滲液的能力十分有限，容易造成周圍皮膚的浸漬；泡沫敷料可影響干燥傷口的愈合，且材質(zhì)較厚，影響器械的密閉性；而水膠體敷料在移除時可能造成局部皮膚的二次損傷，且費用相對昂貴[24-25]。因此，只有在對敷料特性和禁忌證有足夠了解的基礎上，才能綜合利弊，做出恰當?shù)倪x擇。

3.2基于循證進行敷料的選擇 如果敷料選擇或使用不當，不僅達不到壓瘡防治效果，還可能增加壓瘡發(fā)生風險或?qū)е卢F(xiàn)有壓瘡進一步惡化。因此，護理人員在選用敷料前應再三考慮，所選敷料是否被以往實踐證明安全有效、運用到當前的臨床情境中是否同樣可行等，最后在有足夠證據(jù)支撐的基礎上做出抉擇。當前敷料的選用尚無規(guī)范可循，壓瘡防治指南建議在選擇預防性敷料時要考慮以下因素：敷料管理潮濕及微環(huán)境的能力、粘貼及去除的容易程度、敷料的厚度、醫(yī)療器械所在的解剖位置及醫(yī)療器械的類型和目的等[26]。但以上也僅僅是一些概括性的敘述，并未提供操作性的指導意見。關(guān)于選用敷料的具體操作事項，較為散在地出現(xiàn)在各大文獻資料中。如針對不同時期的MDR PUs，綜合分析發(fā)現(xiàn)，早期壓瘡在使用水膠體及薄膜敷料時效果較為理想[27]。而對不同性質(zhì)敷料進行比較研究，如黏性、透明度等，研究者推薦使用非黏性敷料，相比于傳統(tǒng)的黏性敷料，其使用周期更長，且易于揭除，對局部皮膚有較好的保護作用，患者在經(jīng)濟上也易于接受[28]?？傊?，護理人員應在遵循敷料指導意見的同時，應積極尋求最新證據(jù)并辯證分析，以確保選擇敷料時做出科學合理的決策。

3.3充分考慮患者的個體差異 由于患者基礎疾病、全身狀況、使用的器械及其他危險因素都存在差異，因此在了解敷料特性、遵循指導意見的基礎上，應結(jié)合患者的具體情況，最終選擇適合不同患者及臨床應用的敷料。舒適性和成本問題是影響患者對敷料接受程度的兩個重要因素。如果使用敷料后患者有不舒適感，可能會直接導致患者對治療的不配合甚至造成器械相關(guān)性不良事件，需引起護理人員足夠的重視。而對于經(jīng)濟能力有限，不能接受昂貴敷料的患者，可選用成本較低的替代產(chǎn)品，或者聯(lián)合使用傳統(tǒng)敷料，如紗布、面巾紙、棉花等，也能達到一定程度的促進舒適、預防壓瘡的目的[29]。總之，選擇敷料要因人而異，綜合考慮，聯(lián)合應用，兼顧患者的舒適性和接受度，選擇安全有效，使用簡便，性價比高的敷料，幫助患者獲得最佳預防效果。

4 預防性敷料的推廣面臨諸多困難

目前預防性敷料還沒有被當作壓瘡的標準預防方案，其臨床推廣受到很多因素的限制。(1)護患雙方認識的誤區(qū)：預防性敷料是一種新型的壓瘡防護措施，患者和家屬無法理解在完整皮膚上應用敷料的做法，護理人員也沒有足夠的時間和途徑去獲取相關(guān)知識和操作技能[30]，對敷料的認識還停留在傳統(tǒng)敷料階段。部分工作人員誤以為使用了敷料就可以一勞永逸，無需采取其他預防措施；或者使用了敷料可以一直保持，直至更換；甚至覺得太薄的敷料對壓瘡形成的危險因素沒有太大影響等。(2)特殊部位應用受限：MDR PUs包括皮膚和黏膜兩種類型的壓瘡，而黏膜處壓瘡具有部位隱蔽、組織脆弱、分泌物不斷產(chǎn)生及無法判定分期等特點，給敷料的使用帶來很多不便。對于不規(guī)則部位(如耳郭、鼻部等)皮膚的保護，敷料也面臨著剪裁困難，難以固定，影響器械密閉性的問題。(3)成本太高影響推廣：由于新型敷料相對昂貴，在完整皮膚上預防性使用敷料尚不屬于醫(yī)療報銷的范圍，導致在實際的臨床工作中，很多患者和家屬拒絕使用預防性敷料[31]，而當前也缺少相關(guān)成本效益分析的高質(zhì)量證據(jù)。(4)敷料性能有限，難以兼顧：在使用了預防性敷料的情況下，仍要強調(diào)定期觀察器械下的皮膚。因此臨床上通常將敷料反復揭開，但是這種做法既縮短了敷料的使用周期，又增加了皮膚撕脫的風險；如果不揭開檢查明顯不符合規(guī)定，護理工作顯得被動，這也使得護理人員在實際操作中無所適從[32]。此外，盡管敷料能起到一定程度的減壓效果，但是如果不規(guī)范應用，不加強觀察及使用多層敷料，反而會增加皮膚與器械接觸面的壓力，增加壓瘡發(fā)生風險[33]。每種敷料的性能及作用方式各有不同，尤其是在較為復雜的案例中，沒有敷料能夠兼顧，以上都是在今后的研究中要面臨和攻克的難題。

5 小 結(jié)

MDR PUs的危害性不容忽視，目前對MDR PUs的防治經(jīng)驗多來源于傳統(tǒng)壓瘡，未來應更多地關(guān)注MDR PUs的特殊之處，以指導臨床落實相關(guān)預防措施。凡是使用醫(yī)療器械的患者都有發(fā)生MDR PUs的可能，而敷料能夠起到很好的預防作用，護理管理者可嘗試將其納入壓瘡護理常規(guī)并監(jiān)督落實。在今后的研究中，應針對特定人群、特殊部位及器械進行敷料的設計，而各種敷料的經(jīng)濟學效益也是重點要考慮的內(nèi)容。最后應當明確，預防性使用敷料只是一種輔助性手段，不能代替標準預防方案，醫(yī)療器械下持久不緩解的壓力才是壓瘡發(fā)生的根本原因，所以在臨床工作中還應加強器械的管理及與器械商的合作，同時創(chuàng)新護理實踐，探索更加人性化的器械固定方法，以確保所提供器械的舒適性、柔韌性，以及患者使用器械時的安全性。

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