連續(xù)性血液凈化對多臟器功能不全綜合征患者預后影響

王敏　張玉清　蘇紅　劉建鋒　劉敏　韓桂秀　劉志霞

[摘 要] 目的：觀察連續(xù)性血液凈化（Continuous blood purification，CBP）對多臟器功能不全綜合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）患者預后影響。 方法：選取我院2010年4月—2015年4月收治的152例MODS患者，隨機分為觀察組及對照組，各76例，均實施常規(guī)綜合治療，觀察組加用CBP。比較兩組患者預后及治療前后細胞因子、肝腎功能、血流動力學、氧合功能、急性生理學和APACHE Ⅱ評分等指標變化。結果：觀察組病死18例，病死率23.7%，ICU住院時間為（21.03±9.58）d，對照組病死29例，病死率38.2%，ICU住院時間為（32.91±11.37）d，觀察組病死率、ICU住院時間均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者治療后TNF-α、CRP、IL-1β、IL-6、BUN、Cr、ALT、AST、TBIL、DBIL、HR、CVP、APACHE Ⅱ評分均顯著降低，MAP、CVP、CI、PaO2/FiO2均顯著升高，觀察組變化更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：在常規(guī)綜合治療基礎上，聯(lián)合使用CBP能夠有效降低患者細胞因子水平，改善肝腎功能，恢復血流動力學和呼吸水平，緩解病情，有利于患者早期康復及預后改善。

[關鍵詞] 連續(xù)性血液凈化；多臟器功能不全綜合征；細胞因子；預后

中圖分類號：R457 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）02-044-04

DOI：10.11876/mimt201602016

多臟器功能不全綜合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS具有較高的致殘率和病死率[1]。機體炎性因子和氧化應激水平改變是導致MODS發(fā)生發(fā)展的主要原因，故有效清除炎性因子、恢復氧化應激，是改善患者生存質量的關鍵。以病因治療、對癥治療及營養(yǎng)支持為主的常規(guī)內科治療，能夠在一定程度上改善患者預后，但療效不夠理想[2]。

有學者提出，連續(xù)性血液凈化（Continuous blood purification，CBP）較高的溶質清除率及較強的血流動力學穩(wěn)定功能，有望減輕MODS患者病情，改善預后[3]。為觀察CBP對MODS患者預后影響，筆者選取我院2010年4月—2015年4月收治的152例MODS患者，進行了前瞻性對照研究，現(xiàn)將研究過程與結論進行報道。

1 一般資料

1.1 病例資料

選取我院2010年4月—2015年4月收治的152例MODS患者，將其分為觀察組及對照組，各76例。2組患者家屬簽署知情同意書，2組一般臨床資料比較見表1，本臨床研究具有可比性。

1.2 選取標準及排除標準

患者參照1995年全國危急重病急救學會制定的相關標準確診MODS[4]；有CBP治療指征。排除存在明顯出血傾向或合并活動性出血；入組前48 h內曾應用抗凝藥物治療；長期應用免疫抑制劑或免疫功能不全者。

2 治療方法

2組患者均接受常規(guī)內科綜合治療。包括吸氧、防治感染、糾正水電解質紊亂、維持酸堿平衡、營養(yǎng)支持等，并針對原發(fā)病和并發(fā)癥行對癥治療，存在手術指征者，應盡早實施外科手術治療[5]。

觀察組患者在常規(guī)內科治療的基礎上加用CBP。使用連續(xù)性腎替代治療床邊機ADM08/ABM08及AV600S血液濾過器（德國費森尤斯集團），建立股靜脈單針雙腔導管通路，使用低分子肝素抗凝，首劑15 U/kg，追加8 U/（kg·h），以改良Port配方[6]配制置換液，前稀釋方式輸入，置換液流量3000 mL/h，血流量150～200 mL/min，每日1次，每次12 h，持續(xù)5 d，每隔2 d更換濾器1次。

3 觀察指標

比較2組患者預后及治療前后細胞因子、肝腎功能、血流動力學、氧合功能、急性生理學和慢性健康評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）等指標變化。APACHE Ⅱ評分參照相關文獻[7]。

4 統(tǒng)計學分析

對本臨床研究的所有數(shù)據采用SPSS18.0進行分析，計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗，檢驗水準設定為α=0.05。

5 結果

5.1 2組患者預后比較

觀察組病死18例，病死率23.7%，ICU住院時間為（21.03±9.58）d，對照組病死29例，病死率38.2%，ICU住院時間為（32.91±11.37）d，觀察組病死率、ICU住院時間均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

5.2 2組治療前后細胞因子水平變化

2組患者治療后TNF-α、CRP、IL-1β、IL-6均顯著降低，觀察組降低更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

5.3 2組患者治療前后肝腎功能變化

2組患者治療后BUN、Cr、ALT、AST、TBIL、DBIL均顯著降低，觀察組降低更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

5.4 治療前后血流動力學、氧合功能及APACHE Ⅱ評分變化

2組患者治療后HR、CVP、APACHE Ⅱ評分均顯著降低，MAP、CVP、CI、PaO2/FiO2均顯著升高，觀察組變化更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

6 討論

MODS是多種因素所致的嚴重疾病，發(fā)病機制十分復雜，即便在醫(yī)學高速發(fā)展的今天，MODS患者的生存質量仍無法得到良好的保證。多數(shù)學者認為，MODS發(fā)生后，機體免疫細胞和非免疫細胞釋放的TNF-α、IL-1β、IL-6等具有生物活性的細胞因子是導致組織損傷的重要原因，也是引發(fā)病情進展甚至死亡的關鍵因子[8]。因此，在MODS的治療中，及時、有效地清除血液中大量炎性因子，并抑制炎性因子的生成與釋放，是改善患者臨床癥狀，幫助患者平穩(wěn)度過危險期的重要環(huán)節(jié)。

常規(guī)綜合治療以對癥治療、營養(yǎng)支持為主，但MODS患者CVP均處于高位，使輸液量受到限制，藥物、營養(yǎng)物質無法有效發(fā)揮作用，影響了治療效果[9]。本研究對照組病死率達到了38.2%，且ICU住院時間超過1個月，印證了上述結論。同時，長期ICU臥床治療，往往使得患者體質進一步衰退，呼吸衰竭、嚴重感染等并發(fā)癥發(fā)生率顯著上升，預后更差[10]。針對MODS患者，CBP能夠針對疾病的始動環(huán)節(jié)予以治療，阻止炎癥遞質的瀑布效應，從而減輕甚至消除全身炎癥反應綜合征（SIRS），降低器官損害[11]。

在本次研究中，觀察組細胞因子水平降低更為明顯，體現(xiàn)出CBP在清除炎癥介質、恢復免疫功能方面的優(yōu)勢，通過濾過和吸附作用，CBP對血漿內可溶性炎性介質能夠達到良好的清除效果，避免細胞因子大量激活造成的臟器功能受損。苗麗霞等[12]研究發(fā)現(xiàn)，凝血系統(tǒng)紊亂和凝血功能障礙是MODS重要觸發(fā)因素之一，而MODS的發(fā)生發(fā)展亦可促進凝血系統(tǒng)狀態(tài)、肝腎功能的進一步惡化。CBP持續(xù)治療的特點，有效保證了患者治療期間血流動力學穩(wěn)定，最大限度降低了肝臟、腎臟血流灌注受到的影響，保護了殘余肝腎功能，亦促進了肝腎功能的恢復。

肺臟是MODS最常累及的器官之一，急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生，均可嚴重影響患者的生存質量[13]。CBP通過對液體和溶質的清除，有效保證了血漿再充盈，可解除MODS患者血管調節(jié)功能障礙，在穩(wěn)定血流動力學的同時，避免細胞外滲透壓急劇變化，降低水分由胞外向胞內轉移，從而減輕肺、腦等組織器官水腫，改善患者呼吸功能[14]。本研究觀察組血流動力學、氧合功能改善較對照組更為明顯，亦印證了上述結論。

綜上所述，常規(guī)綜合治療是去除患者MODS原發(fā)病的常用手段，但在清除炎性介質、阻斷器官系統(tǒng)的序貫性衰竭方面效果有限，聯(lián)合應用CBP治療，能夠有效改善患者免疫功能及臨床癥狀，促進器官功能恢復，從而提高治療有效率，降低病死率，有利于患者預后及生存質量的改善。

參 考 文 獻

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