連續(xù)性血液凈化治療膿毒癥的效果及臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)分析

陳潔++++++楊雪++++++陳俊峰

[摘要]目的 探討連續(xù)性血液凈化治療膿毒癥的效果。方法 選取2012年1月～2015年12月我院收治的100例膿毒癥患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各50例。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實(shí)施連續(xù)性血液凈化治療。比較兩組的住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU滯留時(shí)間、28 d內(nèi)死亡率，記錄兩組治療前后的急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE Ⅱ）及炎癥因子指標(biāo)。結(jié)果 觀察組的住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU滯留時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。觀察組的死亡率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療后的APACHE Ⅱ評(píng)分及TNF-α、IL-6、hs-CRP水平顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。觀察組治療后的APACHEⅡ評(píng)分及TNF-α、IL-6、hs-CRP水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 采用連續(xù)性血液凈化治療膿毒癥患者具有顯著的臨床效果，可有效縮短患者的治療時(shí)間，降低死亡率，改善患者的急性生理功能和慢性健康狀態(tài)。

[關(guān)鍵詞]膿毒癥；連續(xù)性血液凈化；臨床應(yīng)用

[中圖分類號(hào)] R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）10（b）-0032-04

[Abstract]Objective To explore the efficacy of continuous blood purification in the treatment of sepsis.Methods 100 cases of sepsis from January 2012 to December 2015 in our hospital were selected as the study subject，the patients were divided into the control group and the observation group by using the digital random table method，each group had 50 cases.The control group was given routine treatment，and the observation group was treated with continuous blood purification on the basis of routine treatment.The hospital time，mechanical ventilation time，ICU retention time，28 days mortality was compared between the two groups，and the acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ score，the indexes of inflammatory factor before and after treatment were recorded between the two groups.Results The hospital time，mechanical ventilation time，ICU retention time in the observation group was shorter than that in the control group，with significant difference （P<0.01）.The mortality in the observation group was lower than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.The score of APACHE Ⅱ and the level of TNF-α，IL-6，hs-CRP in the two groups after treatment was lower than that before treatment，with significant difference （P<0.01）.The score of APACHE Ⅱ and the level of TNF-α，IL-6，hs-CRP in the observation group after treatment was lower than that in the control group，with significant difference （P<0.01）.Conclusion Using continuous blood purification in the treatment of sepsis patients has significant clinical effect，which can effectively shorten the time of the treatment of patients，reduce the mortality rate and improve acute physiology and chronic health conditions of the patients.

[Key words]Sepsis；Continuous blood purification；Clinical application

膿毒癥主要是指因感染因素而導(dǎo)致的全身性炎癥反應(yīng)，容易發(fā)展為多器官功能衰竭，在危重癥患者中的發(fā)生率較高，也是導(dǎo)致危重癥患者死亡的重要原因之一。我國(guó)膿毒癥患者的死亡率高達(dá)45%～70%，國(guó)外膿毒癥患者的死亡率也達(dá)到30%～50%，其已成為全球范圍內(nèi)的醫(yī)學(xué)難題，因此，臨床上應(yīng)對(duì)膿毒癥進(jìn)行深入的研究和探討，以尋求積極有效的治療方法[1-2]。機(jī)體在感染基礎(chǔ)上發(fā)生的炎癥反應(yīng)失控以及免疫功能紊亂，是當(dāng)前已經(jīng)明確的膿毒癥發(fā)生、發(fā)展的中心環(huán)節(jié)。近年來，有學(xué)者采用連續(xù)性血液凈化技術(shù)治療膿毒癥，連續(xù)性血液凈化技術(shù)主要是指通過對(duì)血液中的溶質(zhì)（如水、電解質(zhì)、中分子物質(zhì)、毒素等）進(jìn)行持續(xù)緩慢清除，從而達(dá)到治療效果的方法，可在一定程度上抑制血液循環(huán)中的炎癥因子，緩解炎癥反應(yīng)，從而有效解除患者機(jī)體內(nèi)的免疫功能紊亂狀態(tài)，促使機(jī)體內(nèi)的免疫功能保持穩(wěn)定狀態(tài)，治療膿毒癥效果顯著，這使得膿毒癥的臨床治療取得了突破性的進(jìn)展[3]。本研究選取本院的膿毒癥患者作為研究對(duì)象，旨在探討連續(xù)性血液凈化治療膿毒癥的效果。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月～2015年12月我院收治的100例膿毒癥患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①年齡≥18歲；②符合下列兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者，體溫>38℃或<36℃，心率>90次/min，呼吸頻率>20次/min，或動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）<32 mmHg，外周血白細(xì)胞>12×109/L或<4×109/L；③證實(shí)有致病微生物存在或有高度感染灶者；④急性生理與慢性健康評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）評(píng)分>10分。排除HIV感染、惡性腫瘤、先天性免疫缺陷、血液系統(tǒng)疾病、放療、近6個(gè)月內(nèi)接受過免疫抑制藥物治療等患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為對(duì)照組和觀察組，各50例。對(duì)照組中，男性27例，女性23例；年齡為21～69歲，平均（45.17±15.62）歲。觀察組中，男性28例，女性22例；年齡為20～70歲，平均（45.29±15.86）歲。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)治療，給予患者機(jī)械通氣、ICU監(jiān)護(hù)、液體復(fù)蘇、抗凝治療、抗感染治療。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實(shí)施連續(xù)性血液凈化治療，采用美國(guó)ARROW 12雙腔管在患者股靜脈置管，配置好置換液，組成分別為3000 ml生理鹽水（北京天壇生物制品股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 S10870001）+1000 ml 5%葡萄糖溶液（寧波大紅鷹藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H33021909）+250 ml 5%碳酸氫鈉溶液（山東華魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20044244）+20 ml 5%氯化鈣溶液（云南傣藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H53020533）+3.2 ml 25%硫酸鎂溶液（江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H32022858）+15 ml 10%氯化鉀溶液（武漢濱湖雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H42020681），采用聚砜膜Fresenius AV600S血液濾過器進(jìn)行血液凈化治療，置換液流速為40 ml/（kg·h），血流量流速為200 ml/min，每天更換1次血液濾過器，如中途出現(xiàn)凝血現(xiàn)象，應(yīng)立即更換血液濾過器，采用低分子肝素鈉[愛德藥業(yè)（北京）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20066825]抗凝。

1.3觀察指標(biāo)

兩組在住院期間均接受動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，比較兩組的住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU滯留時(shí)間、28 d內(nèi)死亡率，記錄兩組治療前后的APACHE Ⅱ（主要由年齡、急性生理、慢性健康等三個(gè)部分組成，其中年齡為0～6分，急性生理分值為0～60分，慢性健康為0～5分，總分為0～71分，由至少2名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行評(píng)估，計(jì)算評(píng)估結(jié)果的均值，得分越高，表示患者的機(jī)體生理功能和健康狀態(tài)越差[5]）、炎癥因子指標(biāo)[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU滯留時(shí)間的比較

觀察組的住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU滯留時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

2.2兩組28 d內(nèi)死亡率的比較

對(duì)照組共有19例患者在28 d內(nèi)發(fā)生死亡，死亡率為38%；觀察組共有9例患者在28 d內(nèi)發(fā)生死亡，死亡率為18%。觀察組的死亡率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.960，P=0.026）。

2.3兩組治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分及相關(guān)炎癥因子指標(biāo)的比較

兩組治療前的APACHE Ⅱ評(píng)分及TNF-α、IL-6、hs-CRP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后的APACHE Ⅱ評(píng)分及TNF-α、IL-6、hs-CRP水平顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。觀察組治療后的APACHEⅡ評(píng)分及TNF-α、IL-6、hs-CRP水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表2）。

3討論

膿毒癥主要是指由感染因素導(dǎo)致的全身性炎癥感染，是一種較為常見的危重癥，多發(fā)生于危重癥患者中，病情相對(duì)較為嚴(yán)重，往往會(huì)導(dǎo)致至少兩個(gè)重要器官的功能發(fā)生衰竭，如患者未能得到及時(shí)的治療或治療效果欠佳，很可能會(huì)發(fā)展為感染性休克、多器官功能障礙綜合征，最終導(dǎo)致死亡[6-9]，因此，對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行及時(shí)、有效的治療，從而減少器官衰竭和死亡的發(fā)生，對(duì)改善患者預(yù)后、提高患者存活率具有十分重要的意義。

目前，臨床上治療膿毒癥的常規(guī)治療措施主要有機(jī)械通氣、液體復(fù)蘇治療、抗凝治療以及抗炎治療，但這些治療措施僅能起到暫時(shí)緩解臨床癥狀的效果，無法抑制患者機(jī)體內(nèi)的炎癥因子活性，并不能從根本上遏制患者的病情進(jìn)展，無法有效改善預(yù)后，患者的死亡率仍處于30%～60%[10-12]，因此，臨床上還應(yīng)對(duì)膿毒癥的治療方法進(jìn)行更進(jìn)一步的優(yōu)化。

膿毒癥發(fā)生的本質(zhì)是感染導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)過度，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)促炎因子和抗炎因子之間的平衡被打破，免疫功能出現(xiàn)紊亂。炎癥因子的過度表達(dá)是膿毒癥發(fā)生、發(fā)展的重要原因，故臨床上治療膿毒癥可從解除炎癥因子過度表達(dá)著手。近年來，臨床上有學(xué)者采用血液凈化技術(shù)治療膿毒癥，取得了顯著的效果[13]。血液凈化治療主要是通過對(duì)患者的血液進(jìn)行濾過、置換、吸附處理，有效清除患者血液內(nèi)的炎癥因子，連續(xù)性的血液凈化治療可在一定程度上降低患者機(jī)體內(nèi)炎癥因子的峰值濃度，抑制機(jī)體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，從而減輕患者的炎癥感染癥狀，起到遏制患者病情的作用[14-16]。此外，連續(xù)性血液凈化還能有效替代部分腎臟功能，促進(jìn)腎臟對(duì)機(jī)體內(nèi)相關(guān)物質(zhì)的代謝，減少機(jī)體內(nèi)水鈉潴留，清除血液中的乳酸物質(zhì)，糾正患者機(jī)體內(nèi)的代謝紊亂，改善微循環(huán)[17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU滯留時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P<0.01），死亡率明顯降低（P<0.05），且觀察組治療后的APACHEⅡ評(píng)分、炎癥因子指標(biāo)顯著低于對(duì)照組（P<0.01），充分證實(shí)了連續(xù)性血液凈化治療膿毒癥的顯著效果。本研究結(jié)果與付素珍等[18]的研究結(jié)果基本一致，證明了本研究結(jié)果的客觀性和可靠性。

綜上所述，采用連續(xù)性血液凈化治療膿毒癥患者具有顯著的臨床效果，可有效縮短患者的治療時(shí)間，降低死亡率，改善患者的急性生理功能和慢性健康狀態(tài)。

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