老年高血壓病患者治療達(dá)標(biāo)后血壓晝夜節(jié)律變化特點(diǎn)及影響因素

邱萌，朱昀，張福春，張帆

(北京大學(xué)第三醫(yī)院老年內(nèi)科，北京 100191)

高血壓病是我國居民的常見多發(fā)病，在老年人中發(fā)病率高，是引起心腦血管疾病、腎功能不全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。血壓治療達(dá)標(biāo)可減少高血壓病患者主要心血管病事件和腦卒中的發(fā)生率。但是，目前對(duì)治療后血壓達(dá)標(biāo)患者的動(dòng)態(tài)血壓特點(diǎn)及影響因素研究較少。本文通過對(duì)白天監(jiān)測(cè)血壓良好的老年高血壓患者進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)，尋找其血壓波動(dòng)特點(diǎn)及影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)選取2016年1月至2017年3月在北京大學(xué)第三醫(yī)院老年內(nèi)科住院治療、并治療達(dá)標(biāo)的高血壓病患者215例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)≥65歲；(2)降壓方案保持不變至少2周；(3)高血壓病治療達(dá)標(biāo)。排除繼發(fā)性高血壓病、急性腦卒中、急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、腫瘤、主動(dòng)脈夾層、血管介入治療病史、甲亢、嚴(yán)重肝腎功能不全的患者。高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國高血壓防治指南2010》[2]。高血壓病治療達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)符合《老年高血壓的診斷與治療中國專家共識(shí)(2011版)》[3]。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 用歐姆龍HBP-1300醫(yī)用電子血壓計(jì)對(duì)入選患者監(jiān)測(cè)血壓，4次/d(6∶00、10∶00、14∶00和19∶00)，連續(xù)測(cè)定3 d，記錄每日同一時(shí)段血壓的平均值。采集患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量、既往病史、服用藥物等一般資料，計(jì)算患者體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)。

1.2.2 血液標(biāo)本采集及測(cè)定 空腹12 h抽靜脈血，使用日本OLYMPUS AU 5400生化分析儀，測(cè)定空腹血總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇及肌酐[用Cockroft公式計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率(creatinine clearance rate，CCr)]。

1.2.3 頸動(dòng)脈超聲檢查 患者呈臥位，由專業(yè)人員應(yīng)用LOGIQ E 9彩色超聲檢查儀對(duì)其雙側(cè)頸部動(dòng)脈進(jìn)行檢查。通過檢測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度來確定是否有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，內(nèi)膜中層厚度>1.2 mm 認(rèn)為有動(dòng)脈粥樣斑塊形成。

1.2.4 ABPM檢查 使用Space labs Medical公司90217型無創(chuàng)性便攜式血壓監(jiān)測(cè)儀測(cè)量患者血壓24 h，白晝(6∶00～22∶00)每30 min測(cè)壓1次，夜間(22∶00～6∶00)每1 h測(cè)壓1次。叮囑患者測(cè)壓時(shí)保持手臂制動(dòng)，設(shè)定收縮壓<70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或>260 mmHg、舒張壓<40 mmHg或>150 mmHg時(shí)的數(shù)據(jù)剔除，24 h血壓有效讀數(shù)>85%為合格。觀察指標(biāo)包括24 h平均收縮壓、24 h平均舒張壓、白晝平均收縮壓、白晝平均舒張壓、夜間平均收縮壓和夜間平均舒張壓。計(jì)算夜間血壓下降率：夜間血壓下降率=(白天血壓平均值-夜間血壓平均值)/白天血壓平均值。依據(jù)夜間血壓下降率分為3組：(1)杓型血壓組(n=48)：10%<夜間血壓下降率≤20%；(2)非杓型血壓組(n=91)：0%<夜間血壓下降率≤10%；(3)反杓型血壓組(n=73)：夜間血壓下降率≤0%。收縮壓與舒張壓不一致時(shí)，以收縮壓為準(zhǔn)。夜間血壓下降率>20%者因病例數(shù)僅3例予以剔除。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組患者一般資料及血液檢測(cè)指標(biāo)比較

3組患者組間比較，性別、冠心病史、糖尿病史、血甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與杓型血壓組比較，非杓型血壓組及反杓型血壓組患者的年齡更高、BMI更大、有腦血管病史的患者更多，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與杓型血壓組比較，反杓型血壓組患者的CCr降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組患者用藥方案間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.2 3組患者日常監(jiān)測(cè)血壓平均值及ABPM分析

3組患者組間比較，每日4次血壓、24 h平均收縮壓、24 h平均舒張壓、白晝平均收縮壓、白晝平均舒張壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與杓型血壓組相比，非杓型血壓組和反杓型血壓組患者的夜間平均收縮壓和夜間平均舒張壓顯著增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

2.3 3組患者頸動(dòng)脈斑塊比較

杓型血壓組、非杓型血壓組和反杓型血壓組患者中有頸動(dòng)脈斑塊的人數(shù)分別占72.9%(35/48)、90.1%(82/91)和97.3%(71/73)，可見非杓型血壓組和反杓型血壓組患者中有頸動(dòng)脈斑塊的人數(shù)比例顯著高于杓型血壓組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 3組患者一般資料比較

BMI: body mass index; CAD: coronary artery disease; DM: diabetes mellitus; CVD: cerebrovascular disease; TC: total cholesterol; TG: triglycerides; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol; CCr: creatinine clearance rate; CCBs: calcium channel blockers; ACEI/ARBs: angiotensin-coverting enzyme inhibitor/angiotensin receptor blockers. Compared with dipper blood pressure group,*P<0.05

表2 3組患者日常平均血壓及ABPM比較

ABPM: ambulatory blood pressure monitoring; BP: blood pressure; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; dSBP: daytime systolic blood pressure; dDBP: daytime diastolic blood pressure; nSBP: nocturnal systolic blood pressure; nDBP: nocturnal diastolic blood pressure. 1 mmHg=0.133 kPa. Compared with dipper blood pressure group,*P<0.05

2.4 影響杓型血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

以夜間血壓下降率為因變量，以年齡、BMI、頸動(dòng)脈斑塊、腦血管病史、CCr 為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示年齡、BMI、頸動(dòng)脈斑塊為影響杓型血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)。

表3 影響杓型血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析

BIM: body mass index

3 討 論

ABPM對(duì)于高血壓病診斷及評(píng)價(jià)治療效果的作用已被各級(jí)醫(yī)師認(rèn)可，該檢查已經(jīng)被很多國家的高血壓病治療指南推薦，其對(duì)于發(fā)現(xiàn)隱匿性高血壓(除外白大衣性高血壓)[4]、評(píng)估血壓變異性、判斷血壓白晝節(jié)律性的作用是日常監(jiān)測(cè)血壓所不能達(dá)到的。血壓晝夜節(jié)律性是指在生理狀態(tài)下血壓呈節(jié)律性波動(dòng)，其節(jié)律周期大約為24 h。健康成年人凌晨血壓水平最低，清晨覺醒前后血壓在短時(shí)間內(nèi)會(huì)達(dá)到比較高的水平，此后血壓逐漸降低，但白天血壓仍維持較高水平，至夜間特別是入睡后血壓會(huì)進(jìn)一步下降。根據(jù)夜間血壓下降情況分為4種血壓型。(1)杓型血壓：夜間血壓較日間下降10%～20%；(2)非杓型血壓：夜間血壓下降0%～10%；(3)超杓型血壓：夜間血壓下降>20%；(4)反杓型血壓：夜間血壓水平高于日間血壓。其中杓型血壓為健康成年人的血壓晝夜節(jié)律。我們?cè)诮祲褐委熤胁粌H要關(guān)注血壓值達(dá)標(biāo)，也要關(guān)注血壓晝夜節(jié)律是否達(dá)標(biāo)。

本研究中，日常監(jiān)測(cè)和ABPM血壓測(cè)量值均達(dá)標(biāo)的老年患者共212例，而杓型血壓者僅占22.6%(48/212)，血壓晝夜節(jié)律的達(dá)標(biāo)率較低。這與一般研究[5]中杓型血壓的占比40%有一定差別?？赡苁且?yàn)槲覀內(nèi)虢M的患者年齡偏大。我們觀察到隨年齡的增加患者血壓晝夜節(jié)律明顯異常，反杓型血壓組患者的年齡最高。既往研究證實(shí)[6]，血壓晝夜節(jié)律變化受多種因素影響，主要與自主神經(jīng)功能紊亂(夜間交感神經(jīng)活性異常激活、副交感神經(jīng)活性不良抑制)有關(guān)。血管內(nèi)皮素、腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)、兒茶酚胺、生長(zhǎng)激素等多種血管活性物質(zhì)也均參與血壓晝夜節(jié)律的調(diào)節(jié)。此外，血壓晝夜節(jié)律的調(diào)節(jié)也受睡眠-覺醒周期、日常活動(dòng)及外部事物的影響。隨著年齡增加，各種重要器官功能與內(nèi)分泌功能減退，多種神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂，對(duì)血壓的調(diào)節(jié)能力下降，從而造成血壓晝夜節(jié)律紊亂。

既往研究發(fā)現(xiàn)[7,8]，與正常體質(zhì)量者相比，超重或肥胖者的高血壓病患病率較高、血壓晝夜節(jié)律異常比例更多，這與本研究結(jié)果一致：非杓型血壓組和反杓型血壓組患者的BMI較杓型血壓組顯著增高。BMI增高是心血管疾病的危險(xiǎn)因素之一，對(duì)于血壓的影響亦是如此[9]。肥胖患者在體液因素、神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)及交感神經(jīng)功能方面會(huì)發(fā)生改變，還常伴有睡眠呼吸暫停綜合征，后者可導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降，造成夜間血壓升高、晝夜節(jié)律異常，故老年超重患者血壓晝夜節(jié)律消失也就更多見。

正常血壓晝夜節(jié)律消失、夜間血壓下降率降低，會(huì)使心、腦、腎等靶器官長(zhǎng)期處于高血壓水平，損害靶器官[10-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，與杓型血壓組患者比較，非杓型組和反杓型血壓組患者的CCr低、腦血管疾病發(fā)病率高、頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率高，頸動(dòng)脈斑塊是影響血壓晝夜節(jié)律的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與動(dòng)脈硬化密切相關(guān)的還有血脂水平，我們?nèi)脒x的患者血脂控制較好，均已達(dá)標(biāo)，因此組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。長(zhǎng)效鈣離子通道阻滯劑(calcium channel blockers，CCBs)和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體抑制劑(angioensin coverting enzyme inhibitor/angioensin receptor blockers，ACEI/ARBs)類藥物是使用率較高的降壓藥物，有研究發(fā)現(xiàn)二者合用可使血壓達(dá)標(biāo)率和夜間血壓下降率明顯升高[14]。本研究結(jié)果顯示，3組患者CCBs和ACEI/ARBs類等藥物的使用情況間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量證實(shí)，也提示我們用藥個(gè)體化對(duì)老年人尤其重要。

總之，血壓治療達(dá)標(biāo)的老年高血壓病患者仍存在血壓晝夜節(jié)律異常，心腦血管疾病及靶器官損害的發(fā)生率仍較高。提示對(duì)于老年高血壓病患者，除了做到血壓達(dá)標(biāo)，還應(yīng)關(guān)注患者的血壓晝夜節(jié)律性，不僅需要將血壓降至正常水平，而且還應(yīng)該恢復(fù)或保持其正常晝夜節(jié)律。

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