老年慢性心力衰竭認(rèn)知功能情況分析

楊鄭，孫穎，崔怡寧，黃櫻碩，邢云利，黃蔚

(1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)療保健中心心血管內(nèi)科，北京100050；2豐盛中醫(yī)骨傷?？漆t(yī)院內(nèi)科病房，北京100140)

目前，心血管病已成為我國老年人的首要死因，慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心臟疾病的終末階段[1]。老年癡呆是繼心血管疾病、腫瘤和卒中之后威脅老年人生命的第四大疾病[2]。CHF和認(rèn)知功能障礙有以下相同特點：(1)發(fā)病人群相同，以老年人為主；(2)患者生活質(zhì)量明顯下降；(3)殘疾率及病死率均高；(4)給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。本研究希望了解老年CHF患者的認(rèn)知情況以及臨床特點。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2015年1月1日至2016年3月1日在北京友誼醫(yī)院醫(yī)療保健中心住院的180例老年(≥65歲)CHF患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)紐約心臟病學(xué)會(New York Heart Association，NYHA)心功能Ⅱ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近半年新發(fā)腦梗死或腦出血；(2)癲癇、帕金森氏病、多發(fā)性硬化等神經(jīng)系統(tǒng)疾病；(3)惡性腫瘤及乙醇等物質(zhì)依賴者；(4)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全患者。

1.2 方法

1.1.1 認(rèn)知功能的評估 由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)進行評估，總分30分?；颊呤芙逃晗蕖?2年，所得分?jǐn)?shù)加1分以修正文化程度引起的偏倚。<26分為認(rèn)知功能障礙，其中：17分

1.1.2 一般資料收集 包括患者基本情況、基礎(chǔ)疾病、化驗指標(biāo)、超聲心動圖指標(biāo)。

1.1.3 分組 根據(jù)MoCA評分將180例老年CHF患者分成3組：認(rèn)知功能正常組(n=44)、MCI組(n=75)和SMI組(n=61)。比較3組患者臨床特點。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組患者基線資料比較

180例CHF患者年齡65～96(83.9±5.4)歲，MoCA評估為(19.68±6.63)分。認(rèn)知功能障礙在老年CHF患者中的患病率為75.6%(136/180)。與正常組相比，MCI組和SMI組中NYHA Ⅲ級者顯著增加(P<0.05)，SMI組中女性患者及高中以下學(xué)歷者顯著增多(P<0.05)。與MCI組相比，SMI組中NYHA Ⅲ級者、女性患者及高中以下學(xué)歷者顯著增多(P<0.05)。3組間在合并基礎(chǔ)疾病方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.2 3組患者實驗室指標(biāo)比較

與正常組相比，SMI組患者的血紅蛋白值顯著降低，而血糖值顯著增高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表2)。

2.3 3組患者超聲心動圖指標(biāo)比較

SMI組患者的左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)顯著低于正常組和MCI組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表3)。

2.4 多因素logistic回歸分析

分別以CHF患者出現(xiàn)MCI、SMI作為因變量，以單因素分析顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素作為自變量，進行多因素logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NYHA Ⅲ級和血紅蛋白值低下是MCI的獨立危險因素(P<0.05)，NYHA Ⅲ級、血紅蛋白值低下、女性、高中以下學(xué)歷和低LVEF是SMI的獨立危險因素(P<0.05；表4)。

表1 3組患者基本情況比較

MCI: mild cognitive impairment; SMI: severe cognitive impairment; NYHA: New York Heart Association. Compared with normal group,*P<0.05; compared with MCI group,#P<0.05

表2 3組患者實驗室指標(biāo)比較

MCI: mild cognitive impairment; SMI: severe cognitive impairment; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; BUN: blood urea nitrogen; cTnI: cardiac troponin I. Compared with normal group,*P<0.05; compared with MCI group,#P<0.05

表3 3組患者超聲心動圖指標(biāo)比較

MCI: mild cognitive impairment; SMI: severe cognitive impairment; LA: internal diameter of left atrium; LVIDd: left ventricular diastolic volume; LVIDs: left ventricular systolic volume; E: peak early mitral flow velocity; A: peak late mitral flow velocity; LVEF: left ventricular ejection fraction. Compared with normal group,*P<0.05; compared with MCI group,#P<0.05

表4 MCI和SMI風(fēng)險因素的logistic回歸分析

MCI: mild cognitive impairment; SMI: severe cognitive impairment; NYHA: New York Heart Association; LVEF: left ventricular ejection fraction

3 討 論

老年CHF患者往往伴有情緒調(diào)節(jié)能力、社會適應(yīng)能力的受損，導(dǎo)致心力衰竭病情的變化，需要反復(fù)住院治療。認(rèn)知功能是由多個認(rèn)知域組成，包括記憶、計算、時空間定向、結(jié)構(gòu)能力、執(zhí)行能力、語言理解和表達(dá)及應(yīng)用等方面。認(rèn)知功能障礙時大腦在上述高級智能加工過程出現(xiàn)異常，從而影響個體的日?；蛏鐣钅芰Α＝陙韲鴥?nèi)外研究顯示[4-6]，CHF患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率在40%～80%，且影響其預(yù)后。本研究顯示，認(rèn)知功能障礙在老年CHF中的患病率為75.6%(136/180)，與近年來報道基本一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，與認(rèn)知功能正常的CHF患者相比，MCI及SMI的CHF患者女性偏多、教育程度偏低、心功能分級差、LVEF值低、血紅蛋白值低、血糖偏高。大量流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，性別及教育水平低下均是導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的主要危險因素[7]。隨著心功能分級增加，心力衰竭加重，舒張功能障礙可能先于心力衰竭伴左室收縮功能受損[8]。有研究指出，舒張指數(shù)對認(rèn)知功能影響較大的原因可能是血流動力學(xué)受損，導(dǎo)致腦小血管損害[9,10]。LVEF也是影響CHF患者認(rèn)知功能的重要因素，這一論點與目前多數(shù)研究一致。CHF患者因左室收縮功能下降，導(dǎo)致心輸出量不同程度地下降，從而引起腦灌注不足、腦血流下降，造成神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞缺血缺氧，引起認(rèn)知功能下降。貧血與CHF嚴(yán)重程度密切相關(guān)[11]。老年貧血患者認(rèn)知損害患病率顯著升高[12]，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血紅蛋白可以影響腦氧飽和度，低血紅蛋白的患者腦氧飽和度較低，導(dǎo)致腦部供氧不足，慢性腦組織缺血缺氧。提示臨床醫(yī)師應(yīng)尤其關(guān)注合并貧血的心力衰竭患者的認(rèn)知功能。除了貧血，近些年國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)[13]，對于沒有糖尿病的高血糖患者，認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險也會增加，這可能是因為較高的血糖水平對大腦具有記憶功能及記憶相關(guān)的腦結(jié)構(gòu)(如海馬)有影響。

綜上所述，老年CHF患者存在認(rèn)知功能下降。女性、受教育年限短、心功能分級差、血紅蛋白低、血糖高、LVEF低均是認(rèn)知功能障礙CHF患者的臨床特點。臨床工作中可根據(jù)上述特點及早發(fā)現(xiàn)、識別老年CHF患者的認(rèn)知功能障礙，要特別重視對高危人群的篩查，做到個性化預(yù)防及治療，有利于提高CHF患者的生活質(zhì)量，延緩病情加重。

[1] 陳偉偉, 高潤霖, 劉力生, 等. 《中國心血管病報告2015》概要[J]. 中國循環(huán)雜志, 2016, 31(6): 521-528. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2016.06.001.

Chen WW, Gao RL, Liu LS,etal. Outline of Chinese Cardiovascular Disease Report 2015[J]. Chin Circ J, 2016, 31(6): 521-528. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2016.06.001.

[2] Ding D, Zhao Q, Guo Q,etal. Prevalence of mild cognitive impairment in an urban community in China: a cross-sectional analysis of the Shanghai Aging Study[J]. Alzheimers Dement, 2015, 11(3): 300-309. DOI: 10.1016/j.jalz.2013.11.002.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會, 中華心血管病雜志編輯委員會. 中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J]. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2): 98-122. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2014.02.004.

Chinese Society of Cardiology, Editorial Committee of Chinese Journal of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure in China 2014[J]. Chin J Cardiol, 2014, 42(2): 98-122. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2014.02.004.

[4] Pressler SJ. Cognitive functioning and chronic heart failure: a review of the literature (2002-July 2007)[J]. J Cardiovasc Nurs, 2008, 23(3): 239-249. DOI: 10.1097/01.JCN.0000305096.09710.ec.

[5] Almeida OP, Tamai S. Congestive heart failure and cognitive functioning amongst older adults[J]. Arq Neuropsiquiatar, 2001, 59(2-B): 324-329. DOI: 10.1590/S0004-282X2001000300003.

[6] 胡陽, 鄧潔, 王煜, 等. 老年慢性心力衰竭患者認(rèn)知功能障礙的分析[J]. 中國心血管雜志, 2011, 16(6): 431-434. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2011.06.008.

Hu Y, Deng J, Wang Y,etal. Analysis of cognitive impairment in elderly patients with chronic heart failure[J]. Chin J Cardiovasc Med, 2011, 16(6): 431-434. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2011.06.008.

[7] 拓西平. 老年人認(rèn)知功能障礙研究進展[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2014, 13(5): 321-326. DOI: 10.3724/SP.J.1264.2014.00075.

Tuo XP. Cognitive dysfunction in the elderly in China: research progress[J]. Chin J Mult Organ Dis Elderly, 2014, 13(5): 321-326. DOI: 10.3724/SP.J.1264.2014.00075.

[8] Center for Continuing Education. Definition and Etiology 2014[EB/OL].[2014-03]. http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/cardiology/heart-failure/#bib3.

[9] Shin MS, An M, Kim S,etal. Concomitant diastolic dysfunction further interferes with cognitive performance in moderate to severe systolic heart failure[J]. PLoS One, 2017, 12(10): e0184981. DOI: 10.1371/journal.pone.0184981.

[10] de Roos A, van der Grond J, Mitchell G,etal. Magnetic resonance imaging of cardiovascular function and the brain: is dementia a cardiovascular-driven disease?[J]. Circulation, 2017, 135(22): 2178-2195. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.021978.

[11] 肖婷, 羅磊, 趙正杰, 等. 慢性心力衰竭患者貧血的發(fā)生及對預(yù)后的影響[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2016, 15(6): 462-465. DOI: 10.11915/j.issn.1671-5403.2016.06.109.

Xiao T, Luo L, Zhao ZJ,etal. Incidence of anemia and its influence on prognosis of patients with chronic heart failure[J]. Chin J Mult Organ Dis Elderly, 2016, 15(6): 462-465. DOI: 10.11915/j.issn.1671-5403.2016.06.109.

[12] Argyriadous S, Vlachonikolis I, Melisopoulou H,etal. In what extent anemia coexists with cognitive impairment in elderly: a cross-sectional study in Greece[J]. BMC Fam Pract, 2001, 2: 5. DOI: 10.1186/1471-2296-2-5.

[13] Das SK, Bose P, Biswas A,etal. An epidemiologic study of mild cognitive impairment in Kolkata, India[J]. Neurology, 2007, 68(23): 2019-2026. DOI: 10.1212/01.wnl.0000264424.76759.e6.