連續(xù)性腎臟替代治療對老年膿毒癥患者的療效分析

陳綿軍，陳軍，譚德敏，王凱，蒙振發(fā)，王御林，蘇顯都

(海南省儋州市人民醫(yī)院：1重癥醫(yī)學(xué)科，2急診科，3臨床檢驗(yàn)科，儋州 571799)

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，老年患者基礎(chǔ)狀態(tài)差、病情進(jìn)展迅速、病情兇險(xiǎn)、病死率較高[1]。近年來，連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)在危重癥中的應(yīng)用日益廣泛，尤其在膿毒癥救治中顯示出獨(dú)特優(yōu)勢，逐漸成為治療膿毒癥的常用方法之一。研究表明，CRRT可有效清除多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)急性腎損傷患者炎性反應(yīng)介質(zhì)，阻斷全身炎癥反應(yīng)過程，改善膿毒癥患者預(yù)后[2，3]。然而，關(guān)于CRRT對老年膿毒癥患者外周血免疫指標(biāo)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)及高敏C-反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平的影響尚未明確。本研究采用CRRT治療老年膿毒癥患者，分析該方法的臨床療效及其對免疫功能和炎性因子的影響，旨在為該病的臨床診療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用前瞻性研究選取2014年1月至2017年6月海南省儋州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的老年膿毒癥患者156例作為研究對象，其中男87例，女69例，年齡65～86(74.5±9.6)歲。膿毒癥的診斷參照《2012年國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南》[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在血液系統(tǒng)疾病或接受抗凝治療者；(2)長期應(yīng)用激素、免疫抑制劑者；(3)伴有嚴(yán)重肝臟、腎臟、肺部疾病及惡性腫瘤者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2016AB07036012)，并獲得患者家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 分組及研究方法 按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為CRRT組78例和對照組78例。對照組患者嚴(yán)格按照膿毒癥治療指南進(jìn)行常規(guī)治療，包括液體復(fù)蘇治療、抗生素治療、糾正電解質(zhì)紊亂、機(jī)械通氣輔助呼吸、感染源控制及血糖控制等。CRRT組在對照組基礎(chǔ)上采用CRRT。CRRT采用血液凈化機(jī)(百特公司，美國)，以股靜脈留置導(dǎo)管為血管通路，采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過模式，控制連續(xù)超濾時(shí)間48 h，間隔時(shí)間24～36 h，每周行2次血液凈化，置換量2000～4000 ml/h，血流量150～250 ml/min，超濾量、CRRT清除率的選擇根據(jù)患者一般狀況、每日液體出入量、個(gè)體化生理需求等綜合因素考慮，并根據(jù)療效調(diào)整方案。

1.2.2 觀察指標(biāo) 所有患者分別于治療前(day 0)、治療3 d(day 3)及治療7 d(day 7)后采集外周靜脈血標(biāo)本5 ml，離心分離血漿，保存于-80℃冰箱待測。采用FACS Caliber型流式細(xì)胞儀檢測外周血CD14+單核細(xì)胞人白細(xì)胞抗原-DR(human leukocyte antigen-DR, HLA-DR)及T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)的百分比。酶聯(lián)免疫法測定IL-6、TNF-α及PCT水平，免疫透射比濁法檢測hs-CRP水平。記錄患者治療前后的急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHEⅡ)評分、MODS評分及序貫性器官衰竭評估評分(sequential organ failure assessment, SOFA)。

1.2.3 療效評價(jià) 評定2組患者治療28 d后的臨床療效。治愈：臨床癥狀和體征消失，血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查、APACHEⅡ評分基本正常；有效：臨床癥狀、體征、血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查、APACHEⅡ評分明顯好轉(zhuǎn)；無效：臨床癥狀、體征未見好轉(zhuǎn)，病情加重；死亡：治療過程中患者出現(xiàn)臨床死亡?？傆行?(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者臨床基線資料比較

2組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、心率及感染部位比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)，具有可比性。

表1 2組患者基線資料比較

CRRT: continuous renal replacement therapy; BMI: body mass index; HR: heart rate

2.2 2組患者治療前后臨床指標(biāo)比較

進(jìn)行治療前，2組患者CD3+、CD4+、CD8+及CD14+，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者治療3 d后CD3+、CD4+、CD8+及CD14+與治療前比較，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者治療7 d后CD3+、CD4+及CD14+水平均顯著高于治療前和治療3 d后，且CRRT組治療7 d后CD3+、CD4+及CD14+水平均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

2組患者治療前IL-6、TNF-α、PCT及hs-CRP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療7 d后IL-6、TNF-α、PCT及hs-CRP水平均顯著低于治療前和治療3 d后，CRRT組治療3 d后IL-6、TNF-α、PCT及hs-CRP水平顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CRRT組治療3、7 d后IL-6、TNF-α、PCT及hs-CRP水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

2.3 2組患者APACHE Ⅱ、MODS及SOFA評分比較

治療前2組患者APACHEⅡ、MODS及SOFA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療7 d后APACHEⅡ、MODS及SOFA評分均明顯低于治療前，且CRRT組治療7 d后APACHEⅡ、MODS及SOFA評分均顯著低于治療3 d后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療7 d后CRRT組APACHEⅡ、MODS及SOFA評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表3)。

2.4 2組患者治療28 d臨床療效比較

CRRT組治愈率70.5%(55/78)，有效17例，無效4例，死亡2例，總有效率92.3%(72/78)；對照組治愈38例(治愈率48.7%,38/78)，有效31例，無效6例，死亡3例, 總有效率88.5%(69/78)。2組患者治愈率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)，總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組患者外周血免疫功能指標(biāo)及炎性因子水平比較

CRRT: continuous renal replacement therapy; IL-6: interleukin-6; TNF-α: tumor necrosis factor-α; PCT: procalcitonin; hs-CRP: high sensitivity C-reactive protein. Compared with day 0,*P<0.05; compared with day 3,#P<0.05; compared with control group,△P<0.05

表32組患者治療前后APACHEⅡ、MODS及SOFA評分比較

Item ControlgroupDay0Day3Day7CRRTgroupDay0Day3Day7APACHEⅡ21.5±6.316.9±5.714.3±4.8*21.8±6.516.3±5.510.8±4.2*#△MODS9.8±3.47.2±2.66.1±2.3*10.1±3.67.0±2.84.5±1.9*#△SOFA7.3±2.86.4±2.45.8±1.7*7.4±2.66.2±2.03.6±1.4*#△

APACHEⅡ: acute physiology and chronic health scoring system Ⅱ; MODS: multiple organ dysfunction syndrome; SOFA: sequential organ failure assessment; CRRT: continuous renal replacement therapy. Compared with day 0,*P<0.05; compared with day 3,#P<0.05; compared with control group,△P<0.05

3 討 論

膿毒癥是因感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，其發(fā)病率和病死率均較高，給社會(huì)及家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[5]。盡管膿毒癥的治療方法有多種，但其治療效果多不理想。CRRT具有維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、清除多種炎性介質(zhì)、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等特點(diǎn)，是目前救治膿毒癥的常用輔助方法之一。有研究表明，CRRT可對血液中的內(nèi)毒素、炎性遞質(zhì)等進(jìn)行非選擇性清除，控制機(jī)體的全身炎癥反應(yīng)、增強(qiáng)免疫功能，有效保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞及器官功能，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，促進(jìn)機(jī)體各系統(tǒng)功能的恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，降低病死率[6-8]。本研究顯示，CRRT組治愈率明顯高于對照組，提示CRRT輔助常規(guī)療法對老年膿毒癥患者的療效較好，具有較高的臨床價(jià)值。

APACHEⅡ和MODS評分是衡量病情嚴(yán)重程度的量化指標(biāo)，對評估膿毒癥和其他危重癥患者的預(yù)后具有重要的參考價(jià)值，SOFA能較好地預(yù)測危重病患者的病死率和病情進(jìn)展程度[9]。有研究表明，CRRT可降低老年膿毒性休克患者APACHEⅡ及SOFA評分，減少血管活性藥物用量，改善患者預(yù)后[10]。另有研究表明，CRRT聯(lián)合血必凈治療膿毒癥患者可顯著降低APACHEⅡ及MODS評分，清除膿毒癥引起的炎癥反應(yīng)，改善免疫狀態(tài)，改善多器官障礙[11，12]。本研究中2組患者治療7 d后APACHEⅡ、MODS及SOFA評分均明顯低于治療前，且CRRT組治療7 d后APACHEⅡ、MODS及SOFA評分均明顯低于對照組，提示CRRT輔助常規(guī)治療能顯著改善老年膿毒癥患者預(yù)后，降低病情的嚴(yán)重程度及病死率，這與上述文獻(xiàn)結(jié)論是一致的。

T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)是機(jī)體重要的免疫活性細(xì)胞，其數(shù)量和功能的變化是反映細(xì)胞免疫功能的重要指標(biāo)。CDl4+單核細(xì)胞HLA-DR是單核巨噬細(xì)胞表面表達(dá)的抗原，其功能變化在一定程度上反映了機(jī)體免疫功能狀態(tài)。劉金濤等[13]研究發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)治療聯(lián)合CRRT在老年膿毒癥患者中可提高免疫功能，降低疾病嚴(yán)重程度并改善預(yù)后。本研究中治療后2組患者的CD3+、CD4+及CD14+水平較治療前明顯升高，且CRRT組治療7 d后CD3+、CD4+及CD14+水平均明顯高于對照組，表明CRRT可在一定程度上提高老年膿毒癥患者T淋巴細(xì)胞亞群的活性及CDl4+單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)，從而增強(qiáng)患者的免疫功能。另一方面，免疫炎癥反應(yīng)是一種復(fù)雜的病理過程，在膿毒癥患者中發(fā)揮重要作用[14]，其中炎性細(xì)胞因子在調(diào)節(jié)免疫炎癥反應(yīng)過程中起關(guān)鍵作用。國內(nèi)研究表明，CRRT可有效清除膿毒癥患者IL-6、IL-8及TNF-α等炎性介質(zhì)，減輕炎癥反應(yīng)，阻止MODS的發(fā)生及進(jìn)展，從而改善患者生存率[15]。亦有研究認(rèn)為，CRRT可顯著改善危重患者的全身炎癥反應(yīng)，降低血清IL-1β、IL-6、PCT及CRP水平[16，17]。本研究發(fā)現(xiàn)，2組治療后IL-6、TNF-α、PCT及hs-CRP水平均顯著下降，CRRT組治療3、7 d后IL-6、TNF-α、PCT及hs-CRP水平均明顯低于對照組，表明CRRT在抑制炎癥反應(yīng)、清除炎性介質(zhì)方面較常規(guī)治療更加顯著，提示炎性因子水平的變化與老年膿毒癥患者的病情變化密切相關(guān)，可用來反映患者治療過程中的恢復(fù)情況，并有望成為膿毒癥治療的靶點(diǎn)。

綜上所述，輔助行CRRT對老年膿毒癥患者的臨床療效較好，可提高患者的免疫功能并降低炎癥反應(yīng)。但本研究為單中心的前瞻性研究，關(guān)于CRRT對膿毒癥患者的炎性因子及細(xì)胞免疫的更多介導(dǎo)機(jī)制尚有待進(jìn)一步基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)證實(shí)。

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