增強型體外反搏對慢性心力衰竭患者心功能指標的影響

吳宇紅，任強，林如明，張高星

(廣東省江門市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，江門 529030)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是多數(shù)心臟疾病的終末期表現(xiàn)，主要是心肌收縮力下降，

導致心排血量不能滿足機體代謝需要。因心力衰竭引起的死亡在心血管疾病引起的死亡中占有很大比例。所有心力衰竭患者的5年死亡率約為40%[1]。自20世紀70年代起，增強型體外反搏(enhanced external counter pulsation，EECP)在中國被廣泛用于缺血性心臟病的治療[2]，已有研究表明其可使紐約心臟協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅲ級的CHF患者受益[3,4]。本研究將240例CHF患者隨機分成對照組和EECP治療組，觀察2組患者治療前后心率、6 min步行試驗結果、腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)、左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、Tei指數(shù)變化差異，以進一步評估EECP對CHF患者的療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015年1月至2017年1月在廣東省江門市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科就診的CHF患者240例，其中男185例，女55例，年齡36～88(66.4±9.4)歲。入選標準：(1)NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅲ級；(2)由本人或家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)中至重度的主動脈瓣關閉不全；(2)夾層動脈瘤；(3)顯著的肺動脈高壓；(4)各種出血性疾病或出血傾向，或長期服用抗凝劑，國際標準化比率(international stan-dardized ratio，INR)>2.0；(5)活動性靜脈炎、靜脈血栓形成；(6)下肢皮膚軟組織有新近感染灶；(7)未控制的過高血壓(>170/110 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)；(8)未控制的心律失常，包括頻發(fā)過早搏動；(9)嚴重的下肢動脈閉塞性病變；(10)妊娠。按隨機數(shù)字表法將240例患者隨機分為2組：EECP治療組和對照組，每組120例。本研究由我院倫理委員會審核批準，批準文號：江心醫(yī)倫理審查【2018】2號。

1.2 方法

所有患者均按照指南[5]給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI)、螺內(nèi)酯、美托洛爾進行常規(guī)治療。EECP治療組在常規(guī)治療的基礎上加用EECP治療。反搏氣囊充氣壓力取0.35～0.45 kg/cm2，1次/d，1 h/次，2周為1個療程。觀察2組患者治療前后心率、6 min步行試驗結果、BNP、LVEF、Tei指數(shù)變化差異。

1.2.1 6 min步行試驗 測定2組在治療前后的6 min步行距離。

1.2.2 Tei指數(shù) 采用HP Sonos 5500彩超儀，探頭頻率2.5 MHz。按照美國超聲學會指南[6]，做常規(guī)M超及二維超聲檢查，測定左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)；心尖四腔觀切面Simpson法測定LVEF。選用組織多普勒成像模式，將取樣點置于室間隔二尖瓣環(huán)獲得組織多普勒圖像，測量左室等容收縮時間(isovolumic contraction time，IVCT)、等容舒張時間(isovolumic relaxation time，IVRT)及心室射血時間(ejection time，ET)，Tei指數(shù)=(IVCT+IVRT)/ET[7]。

1.2.3 BNP測定 入院后即空腹抽取外周靜脈血5 ml，通過全自動離心分離機進行血清分離，離心后取上清液置于-80℃冰箱進行保存，采用美國雅培公司的BNP試劑盒按酶聯(lián)免疫吸附測定(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)法進行檢測，所有操作均嚴格按照試劑說明書進行。2周后按相同方法檢測治療后BNP數(shù)值。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者的年齡、性別、體質(zhì)量、病因比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表1)，具有可比性。

表1 基線資料比較

EECP: enhanced external counter pulsation

2.2 2組患者治療前后各指標比較

與治療前相比，2組患者經(jīng)過治療后的心率、6 min 步行距離、BNP水平、LVEF及Tei指數(shù)均得到顯著改善(P<0.05)。治療后，與對照組相比，EECP治療組的心率、BNP、Tei指數(shù)均顯著下降，而6 min步行距離及LVEF均顯著增加，改善變化更為明顯，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表2)。

表22組患者治療前后各指標比較

IndexEECPgroupControlgroupHeartrate(beats/min) Beforetreatment110.9±7.8109.2±8.4 Aftertreatment 76.4±4.5*# 80.7±5.7*6minwalkingtest(m) Beforetreatment355.48±30.92355.04±31.26 Aftertreatment 446.20±31.92*# 407.69±34.80*BNP(pg/ml) Beforetreatment 6182.3±4528.5 6487.8±5693.6 Aftertreatment 1309.0±1497.2*# 2196.1±2586.6*LVEF(%) Beforetreatment45.1±3.445.3±3.7 Aftertreatment 47.9±2.8*#47.1±3.5*Teiindex Beforetreatment0.65±0.100.64±0.10 Aftertreatment 0.59±0.10*#0.62±0.11*

EECP: enhanced external counter pulsation; BNP: brain natriuretic peptide; LVEF: left ventricular ejection fraction. Compared with before treatment,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05

2.3 2組患者不良反應比較

對照組與EECP治療組中出現(xiàn)頭暈頭痛者均為2例，心律失常者分別為2例和1例， 顏面潮紅者分別為1例和0例，心悸氣促者分別為1例和2例，心力衰竭發(fā)作者分別為1例和2例，噪音影響者分別為0例和1例，均無出現(xiàn)皮膚破損者，2組總體不良反應發(fā)生率分別為5.8%(7/120)及6.7%(8/120)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

CHF作為各種心臟疾病的終末期表現(xiàn)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，可使CHF患者的住院率顯著增加[8]。張高星等[9]曾就BNP和Tei指數(shù)評估心力衰竭的作用進行了研究，結果表明BNP水平與心功能分級呈正相關；心力衰竭患者Tei指數(shù)明顯增大。多數(shù)文獻亦認同BNP及Tei指數(shù)可用于評估心力衰竭[10-12]。LVEF是臨床最常用的泵功能指標。心率及6 min步行距離試驗是臨床常用的評估CHF心功能臨床狀態(tài)的指標。這5個指標可從不同角度反映心力衰竭的改善程度，故本研究以此5個指標來評估EECP對CHF的療效。

EECP在心臟舒張期對包裹在患者小腿、大腿和臀部的3對袖套由遠及近地進行序貫充氣加壓，并同時在收縮期開始前快速放氣，以此降低收縮壓，減輕心臟后負荷，提高射血分數(shù)及心輸出量，改善心功能及預后。既往研究已證實，EECP對CHF具有療效，美國食品藥品管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)已將其批準用于充血性心力衰竭的治療[13]。本實驗進一步從可定量的5個指標反映EECP對CHF的改善程度，為這一療效增加實驗依據(jù)。

本研究結果表明，治療后，與對照組相比，EECP治療組的心率、BNP、Tei指數(shù)均顯著下降，而6 min步行距離及LVEF均顯著增加，改善變化更為明顯，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結合既往研究報告，我們認為EECP使CHF患者獲益的原理集中在以下幾點：(1)可使舒張期血壓升高，增加冠狀動脈血流量，增加回心血量的同時增加了心輸出量；(2)可在收縮期降低心臟后負荷；(3)能加快動脈血流速度，使其更容易通過心臟微循環(huán)血管，促使側支循環(huán)的建立；(4)促進冬眠心肌細胞再生[14]。由于以上作用機制，EECP治療組的心肌供血更加充分，回心血量更多，后負荷更低，因此LVEF更高，進而使心率下降。反映在生化方面則表現(xiàn)為BNP下降更明顯，反映在輔助檢查的彩超則是Tei指數(shù)的下降，表現(xiàn)在臨床則是6 min步行距離增加。我們分析EECP對本組患者療效顯著的原因還在于入組患者中缺血性心肌病的比例超過了75%，而已有研究證明，EECP對缺血性心肌病導致的心力衰竭療效明顯[15]。但對其他病因?qū)е碌男牧λソ呤欠裢瑯佑行孕柽M一步分類研究。

本研究結果表明，2組患者不良反應的發(fā)生率間差異無統(tǒng)計學意義(5.8%vs6.7%，P>0.05)。這說明EECP并沒有增加并發(fā)癥的發(fā)生率，同時也表明其對減少藥物相關不良反應并無明顯作用。

綜上所述，本實驗顯示EECP可使CHF的心率減慢、LVEF增加、Tei指數(shù)下降、6min步行距離增加。而這些心功能指標的改變反映了EECP對部分病因引起的CHF可能有效。然而，我們的研究樣本數(shù)量偏小，仍需進一步擴大樣本量乃至多中心研究進一步證實并擴展這一結論。

[1] Kessing D, Denollet J, Widdershoven J,etal. Self-care and all-cause mortality in patients with chronic heart failure[J]. JACC Heart Fail, 2016, 4(3): 176-183. DOI: 10.1016/j.jchf.2015.12.006.

[2] Zheng ZS, Yu LQ, Cai SR,etal. New sequential external counter-pulsation for the treatment of acute myocardial infarction[J]. Artif Organs, 1984, 8(4): 470-477.

[3] Tecson KM, Silver MA, Brune SD,etal. Impact of enhanced external counterpulsation on heart failure rehospitalization in patients with ischemic cardiomyopathy[J]. Am J Cardiol, 2016, 117(6): 901-905. DOI: 10.1016/j.amjcard.2015.12.024.

[4] 楊達雅, 伍貴富. 增強型體外反搏的臨床應用: 常見問題及其對策[J]. 心血管病學進展, 2009, 30(5): 753-755. DOI: 10.3969/j.issn.1004-3934.2009.05.010.

Yang DY, Wu GF. Clinical practice of enhanced external counter pulsation: problems and solutions[J]. Adv Cardiovasc Dis, 2009, 30(5): 753-755. DOI: 10.3969/j.issn.1004-3934.2009.05.010.

[5] 中華醫(yī)學會心血管病學分會, 中華心血管病雜志編輯委員會. 中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J]. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2): 98-122. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2014.02.004.

Chinese Society of Cardiology, Editorial Committee of Chinese Journal of Cardiology. Chinese guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure 2014[J]. Chin J Cardiol, 2014, 42(2): 98-122. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2014.02.004.

[6] Schiller NB, Shah PM, Crawford M,etal. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography. American Society of Echocardiography Committee on Standards, Subcommittee on Quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms[J]. J Am Soc Eehocardiogr, 1989, 2(5): 358-367.

[7] Tei C, Ling LH, Hodge DO,etal. New index of combined systolic and diastolic myocardial performance: a simple and reproducible measure of cardiac function — a study in normals and dilated cardiomyopathy[J]. J Cardiol, 1995, 26(6): 357-366.

[8] 解娜, 王顯良, 王建發(fā), 等. 生長分化因子-15表達水平與心肌梗死致心力衰竭程度的相關性[J]. 廣東醫(yī)學, 2015, 36(22): 3473-3475.

Xie N, Wang XL, Wang JF,etal. Relationship between the expression of growth differentiation factor-15 and the degree of heart failure induced by myocardial infarction[J]. Guangdong Med J, 2015, 36(22): 3473-3475.

[9] 張高星, 張學芳, 陳彪, 等. 心肌機能指數(shù)和血漿腦鈉肽評估心力衰竭的臨床研究[J]. 中國心血管雜志, 2008, 13(3): 195-198. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2008.03.010.

Zhang GX, Zhang XF, Chen B,etal. Tei index and B-type natriu-retic peptide in assessment of systolic and diastolic heart failure[J]. Chin J Cardiovasc Med, 2008, 13(3): 195-198. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2008.03.010.

[10] 楊倩紅, 陸有為, 陸潔, 等. 血漿N端B型鈉尿肽原對老年慢性心力衰竭病情評估及預后判斷價值的研究[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2016, 15(9): 683-687. DOI: 10.11915/j.issn.1671-5403.2016.09.162.

Yang QH, Lu YW, Lu J,etal. Values of plasma N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in severity assessment and prognostic prediction for chronic heart failure in the elderly[J]. Chin J Mult Organ Dis Elderly, 2016, 15(9): 683-687. DOI: 10.11915/j.issn.1671-5403.2016.09.162.

[11] Sanchez Mejia AA, Simpson KE, Hildebolt CF,etal. Tissue Doppler septal Tei index indicates severity of illness in pediatric patients with congestive heart failure[J]. Pediatr Cardiol, 2014, 35(3): 411-418. DOI: 10.1007/s00246-013-0794-1.

[12] 馬逸宜, 蔣燕東, 朱棟曉, 等. 心力衰竭超聲指數(shù)對心臟瓣膜病變患者的整體心功能評價中的應用價值[J]. 中國血液流變學雜志, 2015, 25(3): 292-296. DOI: 10.3969/j.issn.1009-881X.2015.03.012.

Ma YY, Jiang YD, Zhu DX,etal. Heart failure echocardiography index on the cardiac function overall evaluation of patients with heart valve disease[J]. Chin J Hemorheol, 2015, 25(3): 292-296. DOI: 10.3969/j.issn.1009-881X.2015.03.012.

[13] Prasad GN, Ramasamy S, Thomas JM,etal. Enhanced external counter pulsation (EECP) therapy: current evidence for clinical practice and who will benefit?[J]. Indian Heart J, 2010, 62(4): 296-302.

[14] Altieri PI, Marcial JM, Banchs HL,etal. Coronary levels of angiotensin-Ⅱ and endothelin-Ⅰ in diabetic patients with and without coronary artery disease[J]. Bol Asoc Med P R, 2015, 107(1): 5-7.

[15] 陳素芹, 李立鵬, 蔡柳燕. 體外反搏在慢性心衰治療中的療效觀察[J]. 中國實用醫(yī)藥, 2015, 10(26): 82-84. DOI: 10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.26.056.

Chen SQ, Li LP, Cai LY. The effect of external counter pulsation in the treatment of chronic heart failure[J]. China Prac Med, 2015, 10(26): 82-84. DOI: 10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.26.056.