醫(yī)保支付方式改革的影響及醫(yī)院應(yīng)對策略

【摘要】國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2017]55號），對今后全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革作出部署，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。本文從三個維度對不同支付方式進(jìn)行比較，分析在不同支付方式下給供、需、保三方所造成的影響。并從醫(yī)院角度提出應(yīng)對復(fù)合式醫(yī)保支付方式的策略[1]，推進(jìn)成本核算，降低運(yùn)行成本，落實(shí)臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，控制逐利沖動，完善考核機(jī)制，提高運(yùn)行效率，優(yōu)化服務(wù)流程，滿足就醫(yī)獲得感，建立談判機(jī)制，兼顧三方利益。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保支付方式 改革 應(yīng)對策略

長期以來，醫(yī)保支付以按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)作為主要方式，醫(yī)保部門只監(jiān)管醫(yī)療費(fèi)用，缺乏對醫(yī)院醫(yī)療行為的控制，沒有對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管考核；醫(yī)院也未形成提高服務(wù)效率和降低成本的意識和動力，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長過快，增加了醫(yī)保基金的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也加劇了“看病難、看病貴”的社會問題。

近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2017]55號），對下一步全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革作出部署?！兑庖姟芬?，自2017年起，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全國范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。

意見提出，支付方式改革的主要內(nèi)容是由后付制向預(yù)付制改革，由單一的付費(fèi)方式向多元復(fù)合式付費(fèi)方式的改革，即由傳統(tǒng)單一的按項(xiàng)目付費(fèi)方式向以病種付費(fèi)為主，總額包干、人頭付費(fèi)、床日付費(fèi)、疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs-PPS）為輔的復(fù)合式付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變。

一、不同醫(yī)保支付方式的影響比較

深化醫(yī)保支付方式改革的目的是為了控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、更好地保障參保人員權(quán)益，下面從經(jīng)濟(jì)性、效率性、公平性三個維度分析不同的支付方式對供、需、保三方的影響。[2]

（一）經(jīng)濟(jì)性分析

經(jīng)濟(jì)性是指以最低的成本提供既定的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量。對醫(yī)院而言成本即為在醫(yī)療服務(wù)過程中實(shí)際發(fā)生的人力、物力和財(cái)力等；對醫(yī)保機(jī)構(gòu)而言成本即為支付的醫(yī)?；鸷凸芾沓杀?；對參保人員而言成本即為接受醫(yī)療服務(wù)而支付的費(fèi)用，三者的成本直接或間接體現(xiàn)在醫(yī)療總費(fèi)用指標(biāo)上。在滿足既定醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)下，醫(yī)療總費(fèi)用增長率越低，費(fèi)用控制的效果越好，說明在醫(yī)療服務(wù)過程中投入的成本越少，該醫(yī)保支付方式的經(jīng)濟(jì)性也就越高；反之醫(yī)療總費(fèi)用增長率越高，費(fèi)用控制的效果越差，說明在醫(yī)療服務(wù)過程中投入的成本越多，該醫(yī)保支付方式的經(jīng)濟(jì)性也就越低。

第一，按項(xiàng)目付費(fèi)方式下，會刺激醫(yī)院擴(kuò)大服務(wù)供給，引進(jìn)高端診療和檢查儀器，高價(jià)格的藥物和耗材品種增加，導(dǎo)致醫(yī)療總費(fèi)用和醫(yī)院人力、財(cái)力和物力成本持續(xù)上漲且難以控制；醫(yī)?；鹬С鲞^快增長，醫(yī)保機(jī)構(gòu)審查醫(yī)療行為工作量大，管理成本較高；為保持醫(yī)?；鸬氖罩胶猓t(yī)保機(jī)構(gòu)設(shè)置一些控制措施，如設(shè)置一定自負(fù)比例、設(shè)定報(bào)銷最高限額、把一些藥物排除在醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)等，而所有控制措施都是針對參保人員而非醫(yī)院，使參保人員自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用增加。

第二，按總額包干付費(fèi)方式下，醫(yī)療總費(fèi)用剛性限制，醫(yī)院會主動減少醫(yī)療服務(wù)的供給，可以有效遏制醫(yī)療費(fèi)用過度增長，控費(fèi)效果最為明顯；醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理成本最低，工作量大為減少，每年度只需收集確定醫(yī)保基金支出總額的相關(guān)數(shù)據(jù)，設(shè)置“合理支出”的界限；參保人員自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用也得到較好的控制，但在醫(yī)院總額額度已用完的情況下，參保人員性質(zhì)可能成為自費(fèi)病人，負(fù)擔(dān)的費(fèi)用大為增加。

第三，按病種付費(fèi)方式下，有利于醫(yī)院加強(qiáng)成本控制，節(jié)約人力、財(cái)力、物力的支出，醫(yī)院在病種支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療總費(fèi)用得到較好控制；醫(yī)保部門管理成本增加，確定各病種支付標(biāo)準(zhǔn)的工作量很大；由于同一病種下患者年齡、病情發(fā)展、并發(fā)癥等存在差異，診治方式也不盡相同，醫(yī)院受支付標(biāo)準(zhǔn)限制，可能讓診治難度大、醫(yī)療費(fèi)用高的參保人員分解住院，導(dǎo)致參保人員自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用增加。

第四，按工作量（人頭和床日）付費(fèi)方式下，有利于醫(yī)院提高工作效率，但也可能導(dǎo)致誘導(dǎo)患者增加復(fù)診次數(shù)或延長住院天數(shù)的現(xiàn)象發(fā)生，醫(yī)療總費(fèi)用控制效果一般；醫(yī)保機(jī)構(gòu)工作量不大，管理成本較低；參保人員在出現(xiàn)非必要診療次數(shù)（天數(shù)）的情況下自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用會出現(xiàn)增加。

第五，按DRGs-PPS付費(fèi)方式下，相比按病種付費(fèi)，醫(yī)院的利益能得到更好的保障，主動積極地生成提高服務(wù)效率和控制成本的意識和動力，醫(yī)療總費(fèi)用控制效果較好；醫(yī)保機(jī)構(gòu)由于疾病診斷分組樣本眾多，確定支付標(biāo)準(zhǔn)的工作量和管理成本最大；參保人員避免了醫(yī)院的過度醫(yī)療行為，其經(jīng)濟(jì)性是最佳的。

幾種醫(yī)保支付方式的經(jīng)濟(jì)性分析見表一。

（二）效率性分析

效率性是指研究醫(yī)療服務(wù)“投入”、“產(chǎn)出”、“結(jié)果”之間的關(guān)系，來判斷醫(yī)療行為的有效性。醫(yī)保支付方式的效率性主要體現(xiàn)在醫(yī)院提供服務(wù)可及性、對醫(yī)療資源利用效率、醫(yī)療質(zhì)量保障、醫(yī)療行為規(guī)范、醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展能力等方面，服務(wù)范圍越廣、人均服務(wù)量越多、醫(yī)療資源利用率越高、醫(yī)療行為越規(guī)范、可持續(xù)發(fā)展能力越強(qiáng)說明在既定投入下產(chǎn)出越多、結(jié)果越好，該支付方式的效率性就越好；反之則表現(xiàn)為服務(wù)不足、醫(yī)療資源未得到充分利用、醫(yī)療質(zhì)量得不到保障、醫(yī)療行為不規(guī)范、缺少可持續(xù)發(fā)展能力，該支付方式的效率性就越差。

第一，按項(xiàng)目付費(fèi)方式下，醫(yī)院收治的患者越多，提供的醫(yī)療服務(wù)越多，收益就越好，結(jié)果便是刺激醫(yī)生只關(guān)注服務(wù)數(shù)量而忽視服務(wù)質(zhì)量，容易導(dǎo)致服務(wù)過度，醫(yī)院也盲目引進(jìn)儀器以增加提供醫(yī)療服務(wù)的種類，缺乏成本控制的意識和動力。從醫(yī)院個體看，醫(yī)療資源利用效率較高，但從整個社會看，醫(yī)療資源重復(fù)配置浪費(fèi)嚴(yán)重，效率性不高。

第二，按總額包干付費(fèi)方式下，醫(yī)院收入總額預(yù)先鎖定，可能出現(xiàn)兩種情況，一是在患者數(shù)量增加的情況下盲目減少成本，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量容易被打折扣；二是在額度使用完的情況下拒收參保人員，損害參保人員的就醫(yī)權(quán)力和經(jīng)濟(jì)利益。另外在包干總額的確定中弱化市場各種影響因素，缺乏科學(xué)性；醫(yī)務(wù)人員的收入受到總額控制影響，工作積極性不高；總額包干還約束了醫(yī)院追求醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目的行為，造成醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平停滯不前，嚴(yán)重影響醫(yī)院運(yùn)行效率。

第三，按病種付費(fèi)方式下，有利于醫(yī)院制定具有針對性的臨床路徑，使得醫(yī)療行為相對確定，醫(yī)院可以在保障醫(yī)療水平和醫(yī)療安全基礎(chǔ)上，加強(qiáng)病種成本的精細(xì)化核算，去除不必要的人力、財(cái)力和物力，可以有效地控制成本，提高醫(yī)療資源的使用效率，避免醫(yī)護(hù)人員的誘導(dǎo)需求行為。按病種付費(fèi)方式影響效率的缺陷有三，一是醫(yī)院為減少住院成本而縮短住院日，以增加門診服務(wù)代替，導(dǎo)致門診費(fèi)用上漲，該病種診治的總費(fèi)用可能為得到明顯下降；二是只考慮病種不考慮病情，導(dǎo)致醫(yī)院因避免入不敷出而不愿意收治危重病人；三是醫(yī)院為了控制成本，可能在臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)制定過程中取消一些成本較大但治療效果較好的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。

第四，按工作量付費(fèi)方式下，醫(yī)生關(guān)注的是“人頭”數(shù)量，“人頭”越多，收益也越多，因此人均服務(wù)效率會提高明顯，帶來的缺陷一是醫(yī)生失去提高技術(shù)水平動力，醫(yī)院對服務(wù)質(zhì)量要求不高，競爭意識薄弱；二是醫(yī)生在趨利因素影響下會選擇病情輕、診治簡單或需要長期住院的慢性病患者，而不愿意選擇病情復(fù)雜，診治難度大的患者；三是為了追求“人頭”增加而出現(xiàn)分解門診或住院次數(shù)現(xiàn)象。

第五，按DRGs-PPS付費(fèi)方式下，促進(jìn)了醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、成本核算和信息化建設(shè)等方面的發(fā)展，方便了不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間以及其內(nèi)部之間的評價(jià)，為醫(yī)院進(jìn)行行業(yè)內(nèi)定位和加強(qiáng)內(nèi)部管理提供了有效途徑和手段[3]。醫(yī)院為了自身利益最大化，會自覺抑制過度醫(yī)療現(xiàn)象，要求醫(yī)護(hù)人員注重技術(shù)水平和服務(wù)效率的提高，注重臨床路徑建設(shè)，降低醫(yī)療成本，節(jié)約衛(wèi)生資源，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。DRGs-PPS付費(fèi)方式的不足在于醫(yī)院可能從降低成本費(fèi)用角度考慮，會減少一些費(fèi)用較高投入較大的新技術(shù)使用，會限制新技術(shù)發(fā)展，不利于醫(yī)療水平的提升，不利于醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

幾種醫(yī)保支付方式的效率性分析見表二。

（三）公平性分析

根據(jù)國務(wù)院印發(fā)的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》，“十三五”期間深化醫(yī)改的主要目標(biāo)是基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，基本適應(yīng)人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求，百姓“看病難、看病貴”問題得到明顯緩解。醫(yī)保支付方式改革要緊密契合醫(yī)改總目標(biāo)，其公平性關(guān)注的是“結(jié)果”和“公平”，可分為機(jī)會公平、規(guī)則公平和結(jié)果公平三個方面。機(jī)會公平主要體現(xiàn)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是否全覆蓋，參保人員能否公平地享有醫(yī)療服務(wù)，是否存在推諉重癥難疑雜癥病人現(xiàn)象；規(guī)則公平主要體現(xiàn)在醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間是否建立談判機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，支付方式的選擇、不同級別醫(yī)院的報(bào)銷比例、起付線標(biāo)準(zhǔn)的確定是否合理；結(jié)果公平主要體現(xiàn)在參保人員滿意度、醫(yī)護(hù)人員滿意度和社會滿意度等方面。公平性越高，參保人員和社會享受到的醫(yī)改福利就越大；反之，參保人員和社會享受到的醫(yī)改福利就越小。

幾種醫(yī)保支付方式的效率性分析見表三。

二、復(fù)合式醫(yī)保支付方式下醫(yī)院應(yīng)對策略

（一）推進(jìn)成本核算，降低運(yùn)行成本

隨著醫(yī)保支付方式的改革，醫(yī)院的成本核算需要由粗放化向精細(xì)化轉(zhuǎn)型，由原先只核算醫(yī)院總成本、科室總成本的基礎(chǔ)上向核算病種成本、DRGs成本發(fā)展，由只控制臨床科室成本向控制全覆蓋成本發(fā)展，由個體化碎片化管理向ERP信息化管理發(fā)展。不論何種醫(yī)保支付方式，醫(yī)療行為的收入標(biāo)準(zhǔn)都是相對確定的，醫(yī)院通過增加不必要服務(wù)提高就醫(yī)費(fèi)用從而增加醫(yī)療收入的行為將被抑制，醫(yī)院唯有降低運(yùn)行成本，才能取得效益，獲得可持續(xù)發(fā)展動力。

（二）落實(shí)臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為

臨床路徑管理盡管在我國應(yīng)用只有十多年時(shí)間，但已被證明是一種高品質(zhì)、高效率、低成本的管理手段。臨床路徑建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，它明確規(guī)范了臨床醫(yī)護(hù)人員的診療行為，可有效避免診療過程中因隨意性和經(jīng)驗(yàn)缺乏所導(dǎo)致的結(jié)果差異，也可有效減少某些非必需的醫(yī)療環(huán)節(jié)，可避免盲目的過度檢查，降低醫(yī)療成本，減少資源浪費(fèi)；臨床路徑因有明確的診療流程，有效加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的協(xié)作效率，減少了因檢查診療環(huán)節(jié)不暢導(dǎo)致的時(shí)間浪費(fèi)，從而減少了平均住院時(shí)間。醫(yī)院要不斷擴(kuò)大疾病臨床路徑管理的范圍，以較低廉的費(fèi)用提供較為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

（三）調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，控制逐利沖動

西成藥品零差率改革和材料加成政策使得醫(yī)療服務(wù)收入結(jié)構(gòu)中西成藥收入和材料收入效益是最低的，醫(yī)院需要嚴(yán)格控制藥占比和耗占比指標(biāo)，對藥品和耗材的準(zhǔn)入設(shè)置高要求準(zhǔn)入門檻，遏制醫(yī)生個人的逐利沖動，嚴(yán)格執(zhí)行招標(biāo)采購制度，通過“兩票制”、“二次議價(jià)”等手段將藥品和耗材控制在醫(yī)療行為的最低需求水平，調(diào)整醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，優(yōu)化收入的效益。

（四）完善考核機(jī)制，提高運(yùn)行效率

醫(yī)院應(yīng)不斷完善考核機(jī)制和績效分配機(jī)制，有效的激勵可以讓醫(yī)務(wù)人員自發(fā)地加強(qiáng)內(nèi)部成本控制和規(guī)范醫(yī)療行為。通過引入平衡積分卡、KIP等考核手段，從單一的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)考核向綜合目標(biāo)考核轉(zhuǎn)變，引導(dǎo)科室以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、成本控制、工作效率、病人滿意度等指標(biāo)為核心，加強(qiáng)平均住院日、病床使用率、均次費(fèi)用、藥占比、耗占比、成本率、人均服務(wù)能力等指標(biāo)的考核力度。研究制定在復(fù)合式支付方式下的醫(yī)保管理考核指標(biāo)，通過經(jīng)濟(jì)、行政的手段合理控制科室的醫(yī)保費(fèi)用。

（五）優(yōu)化服務(wù)流程，滿足就醫(yī)獲得感

醫(yī)院應(yīng)構(gòu)建優(yōu)質(zhì)服務(wù)體系，通過提升窗口品質(zhì)、提供增值服務(wù)、改進(jìn)服務(wù)態(tài)度、改善就醫(yī)環(huán)境、健全調(diào)解機(jī)制、建設(shè)智慧醫(yī)院等方式全面提升醫(yī)院“軟實(shí)力”，讓患者安全、便捷地得到優(yōu)質(zhì)、高效服務(wù)，努力使其權(quán)益最大化，滿足其就醫(yī)獲得感，提高患者就醫(yī)滿意度，從而擴(kuò)大社會影響力，占據(jù)競爭優(yōu)勢地位。

（六）建立談判機(jī)制，兼顧三方利益

現(xiàn)階段醫(yī)保政策的制定、醫(yī)保支付方式改革的主動權(quán)在政府、在醫(yī)保機(jī)構(gòu)，醫(yī)院沒有話語權(quán)，只能被動接受被動適應(yīng)，不能代表“供”、“需”方利益與“?！狈竭M(jìn)行談判，不利于在降低醫(yī)保基金支出同時(shí)，保障患者醫(yī)療安全和醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，因此醫(yī)院改變消極應(yīng)對現(xiàn)狀，加強(qiáng)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)合作，建立談判機(jī)制在醫(yī)保支付方式改革中十分必要。醫(yī)院應(yīng)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)協(xié)商支付方式的選擇和結(jié)算價(jià)格的確定；應(yīng)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)協(xié)商預(yù)付款額度，確保醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)，降低資金成本；應(yīng)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)協(xié)商信息公開途徑和方式，在公開醫(yī)院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、就醫(yī)費(fèi)用等信息的同時(shí)，也應(yīng)公開醫(yī)保資金的分配和使用信息，共同接受患者和社會的監(jiān)督。

參考文獻(xiàn)

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作者簡介：陳春暉（1976-），男，高級會計(jì)師，現(xiàn)任職于嘉興市中醫(yī)醫(yī)院財(cái)務(wù)科科長。