腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合中醫(yī)藥治療輸卵管炎性不孕的研究進(jìn)展

湯鍶鍶，劉恒煉 綜述，夏 敏 審校

(重慶市中醫(yī)院婦科 400021)

盆腔炎(PID)是輸卵管炎性不孕的主要原因,反復(fù)發(fā)作不易治愈，亦是異位妊娠的高危因素之一，診斷困難且手術(shù)治療有輸卵管損害和疤痕風(fēng)險(xiǎn)，然而PID患者中僅有20%的人有慢性盆腔痛(其中僅有55%的人意識(shí)到自己患有PID)[1]。PID患者經(jīng)檢查熱休克蛋白60(Hsp60)-IgG提示陽(yáng)性[2]。輸卵管在妊娠過(guò)程中具有重要作用，而炎癥導(dǎo)致其粘連、阻塞，運(yùn)輸卵子及受精卵受阻。微生物、細(xì)菌感染是女性生殖系統(tǒng)的重要感染源[3]，腹腔鏡下粘連松解可能使輸卵管復(fù)通，卻不能阻止其復(fù)制，抗菌藥物亦不能有效從根源上預(yù)防粘連復(fù)發(fā)，該類(lèi)患者因長(zhǎng)期治療不愈身心飽受痛苦，雖腹腔鏡是臨床診治該病的黃金方式，但術(shù)后的復(fù)發(fā)率及正常妊娠率確是單一腔鏡手術(shù)無(wú)法有效解決的難題，而我國(guó)中醫(yī)藥在此方面卻獲得了切實(shí)的臨床療效并被廣泛認(rèn)可，本文重點(diǎn)分析腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合中醫(yī)藥治療輸卵管炎性不孕的效果，探討研究進(jìn)展，并進(jìn)行如下綜述。

1 病因與原理

迄今大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為沙眼衣原體為其主要病原體，而淋球菌、生殖支原體、陰道混合內(nèi)生細(xì)菌，與誘發(fā)PID的生殖器創(chuàng)傷相關(guān)性較大，如終止妊娠相關(guān)并發(fā)癥，以上病原體入侵宮腔及盆腔誘發(fā)兼性細(xì)菌從而繼發(fā)炎癥[1]，導(dǎo)致粘連、水腫，反應(yīng)性淋巴腺炎、宮頸炎，阻礙精子進(jìn)入，并發(fā)子宮內(nèi)膜炎影響著床，甚至導(dǎo)致輸卵管積膿或積水[4]。長(zhǎng)期被暴露在炎癥刺激或抗原刺激下也會(huì)擾亂卵巢正常功能，引起排卵障礙，或誘發(fā)免疫反應(yīng)改變，導(dǎo)致異位妊娠及卵巢性不孕的發(fā)生[5]。然而微生物及細(xì)菌感染不能完全解釋輸卵管炎的發(fā)生與發(fā)展，單純治療微生物亦不能有效解除PID，有國(guó)外專(zhuān)家研究證實(shí)，Hsp60是一種線(xiàn)粒體應(yīng)激蛋白誘導(dǎo)的線(xiàn)粒體損傷因子[6]，熱、物理、機(jī)械、化學(xué)刺激、感染創(chuàng)傷均可激活其表達(dá)，它能阻礙巨噬細(xì)胞的功能，產(chǎn)生免疫抑制，而其一旦被激活在適宜溫度中就可持續(xù)監(jiān)測(cè)到它的產(chǎn)生，且其能與很多蛋白質(zhì)分子結(jié)合，因此當(dāng)細(xì)胞受到很大環(huán)境壓力時(shí)，它的第一反映就是合成更多的Hsp60，仿佛是一個(gè)惡性循環(huán)的持續(xù)狀態(tài)，從而可能導(dǎo)致PID經(jīng)久難治。

2 臨床治療方式

2.1腹腔鏡治療 腹腔鏡治療的優(yōu)勢(shì)在于微創(chuàng)術(shù)式，對(duì)阻塞的位置，粘連情況能全面掌握，已成為評(píng)價(jià)輸卵管通暢度的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7]。但腹腔鏡手術(shù)不能即刻恢復(fù)盆腔器官因慢性炎癥刺激、長(zhǎng)期粘連所造成的功能障礙，也不能根除潛在的深部感染灶或管腔內(nèi)病灶，且術(shù)中對(duì)組織的電灼、牽拉、剝離等操作可能造成感染擴(kuò)散或粘連復(fù)發(fā)。也有專(zhuān)家在宮腔鏡下予以輸卵管插管通液術(shù)，證實(shí)其通過(guò)顯著改善血液流變學(xué)指標(biāo)而提高妊娠率[8]。黃玉梅等[9]用宮腹腔鏡聯(lián)合的方式治療，其復(fù)通率、妊娠率均優(yōu)于單一術(shù)式,并發(fā)癥率更低。 陳小輝[10]也同樣證實(shí)宮腹腔鏡聯(lián)合治療輸卵管性不孕效果更加。但眾所周知，腔鏡技術(shù)對(duì)于輸卵管遠(yuǎn)端的粘連有一定效果的疏通作用，而對(duì)輸卵管近端的粘連卻束手無(wú)策，DE SILVA等[11]利用輸卵管插管治療輸卵管近端梗阻取得一定成效，但亦承認(rèn)對(duì)于復(fù)發(fā)目前仍未找到有效地解決或預(yù)防途徑。

2.2中醫(yī)藥及腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合中醫(yī)藥治療方案 隨著我國(guó)中醫(yī)藥在臨床治療的逐漸廣泛深入，采用中醫(yī)方案治療輸卵管炎性不孕癥近年來(lái)成為臨床的研究熱點(diǎn)。其屬于中醫(yī)的“盆腔炎”“癥瘕”“月經(jīng)不調(diào)”等范疇，其發(fā)病機(jī)制主要為氣滯血瘀及濕熱瘀阻。治則以活血化瘀，清熱除濕為主。各中醫(yī)的專(zhuān)家們對(duì)此病也總結(jié)了臨床經(jīng)驗(yàn)及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)數(shù)據(jù)，現(xiàn)歸納如下。

韓璐等[12]運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的辦法治療輸卵管炎性不孕，對(duì)照組予以通液治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用中藥湯劑及中藥灌腸治療，總結(jié)實(shí)驗(yàn)組一年妊娠率高于對(duì)照組。曾新[13]用中西醫(yī)結(jié)合治療輸卵管炎，西藥抗菌藥物聯(lián)合通管消炎方，并配合中藥外敷方。研究結(jié)果顯示，中西藥結(jié)合有效緩解患者的下腹痛等臨床癥狀，達(dá)到標(biāo)本兼治的效果，具有良好的臨床療效。陳丹純等[14]通過(guò)研究和坤方及和煦灌腸方對(duì)大鼠慢性輸卵管炎性不孕模型中大鼠血清相關(guān)因子含量的影響,探討其作用機(jī)制。得出結(jié)論：和坤方與和煦灌腸方聯(lián)用,可進(jìn)一步減輕患者的臨床癥狀及體征,提高臨床有效率妊娠率，對(duì)大鼠輸卵管炎性模型中輸卵管的充血水腫及管腔增厚等炎癥情況均有不同程度改善，能降低輸卵管炎性大鼠模型血清中腫瘤壞死因子(TNF-α)、HSP-60水平。衛(wèi)愛(ài)武等[15]以四聯(lián)外治法(穴位注射、中頻脈沖電理療、中藥離子導(dǎo)入及隔姜灸)結(jié)合理氣活血湯治療氣滯血瘀型輸卵管炎性不孕癥，能夠明顯提高輸卵管復(fù)通率及治療后宮內(nèi)妊娠率。

可喜的是，科技共享的今天越來(lái)越多的國(guó)外學(xué)者及專(zhuān)家認(rèn)可中醫(yī)藥對(duì)各種難治性疾病的貢獻(xiàn)及作用，其中LEE等[16]認(rèn)為中草藥已經(jīng)被廣泛用于治療女性不孕，并以研究數(shù)據(jù)證實(shí)某些中草藥對(duì)卵巢功能、抗苗勒氏管激素水平有提高作用。

而現(xiàn)今更多的專(zhuān)家及學(xué)者認(rèn)同腔鏡術(shù)后聯(lián)合中醫(yī)藥的治療方式確實(shí)對(duì)療效有更為明顯的助益，并用真實(shí)有效的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及數(shù)據(jù)得以證實(shí)。杜獻(xiàn)玲[17]用腹腔鏡聯(lián)合中藥治療，對(duì)照組單用腹腔鏡手術(shù)治療,觀察組腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合中藥保留灌腸。結(jié)果觀察組患者輸卵管雙側(cè)通暢例數(shù)要明顯多于對(duì)照組。李莉等[18]通過(guò)實(shí)驗(yàn)組給予盆炎康合劑+助孕丸口服，對(duì)照給予輸卵管通液+助孕丸口服。結(jié)果證實(shí)盆炎康合劑可以降低輸卵管炎性不孕患者體內(nèi)血清HSP-60抗體、TNF-α濃度,平衡和改善機(jī)體的免疫功能。中藥聯(lián)合宮腹腔鏡手術(shù)治療該類(lèi)患者可提高患者正常宮內(nèi)妊娠率。

文獻(xiàn)[19]通過(guò)比較治療組(針?biāo)幝?lián)合治療)和對(duì)照組(單純腹腔鏡手術(shù)者)試驗(yàn)數(shù)據(jù)，顯示治療組妊娠率、有效率高于對(duì)照組,而粘連率、復(fù)發(fā)率前者低于后者,腹腔鏡術(shù)治療后,若加用中醫(yī)藥治療可提高整體療效,說(shuō)明術(shù)后中醫(yī)藥?kù)柟讨委熡兄匾饬x。文獻(xiàn)[20]通過(guò)觀察單純腹腔鏡手術(shù)與術(shù)后聯(lián)合化瘀通絡(luò)中藥治療得出：中藥聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)是治療輸卵管炎性不孕的有效方法,能降低該類(lèi)患者血清白細(xì)胞介素(IL-6)、細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)表達(dá),抑制炎癥因子過(guò)度升高及所致的機(jī)體過(guò)度免疫應(yīng)答；顯著改善患者臨床癥狀及體征；改善盆腔病理狀態(tài),恢復(fù)輸卵管生理功能,增加妊娠率。KANG等[21]證實(shí)中西醫(yī)聯(lián)合治療是更為優(yōu)越及實(shí)際的治療輸卵管阻塞的辦法。此項(xiàng)研究得到國(guó)外專(zhuān)家及機(jī)構(gòu)的認(rèn)可。王曉燕[22]認(rèn)為化瘀通絡(luò)中藥聯(lián)合腹腔鏡可以有效降低患者腹腔液中炎癥因子IL-2的水平,降低宮腔局部血流阻力,增加灌注,改善患者子宮內(nèi)膜容受性,緩解患者的臨床癥狀,恢復(fù)輸卵管正常解剖、生理功能,增加宮內(nèi)妊娠率。劉恒煉等[23]予以單用腹腔鏡手術(shù)(對(duì)照組)及腹腔鏡術(shù)后中藥多途徑(口服中藥+中藥保留灌腸+中藥離子導(dǎo)入)(觀察組)治療輸卵管炎性不孕，觀察兩組臨床療效及對(duì)血清炎癥因子表達(dá)的影響，觀察組患者血清TNF-α、IL-6水平均顯著低于對(duì)照組，而治療有效率顯著高于對(duì)照組。術(shù)后隨訪(fǎng)1年，觀察組宮內(nèi)妊娠率顯著高于對(duì)照組。

綜上所述，輸卵管炎性不孕已然是現(xiàn)今女性不孕主要原因之一，雖然腹腔鏡手術(shù)能明確診斷，一定程度地松解粘連、改善不通，但不能有效重建功能，消除病原體，逆轉(zhuǎn)炎癥相關(guān)因子的產(chǎn)生，而通過(guò)經(jīng)典的中醫(yī)對(duì)此病證的傳承思路辨證施治，展開(kāi)理法方藥、內(nèi)外兼治運(yùn)用于腹腔鏡術(shù)后，以科學(xué)有力的臨床數(shù)據(jù)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)證實(shí)中醫(yī)藥能改善管腔功能，促進(jìn)受損纖毛的蠕動(dòng)，一定程度地減少甚至逆轉(zhuǎn)PID相關(guān)因子的復(fù)制，其研究進(jìn)展的成就已得到越來(lái)越多的外國(guó)專(zhuān)家及機(jī)構(gòu)的認(rèn)可及推廣，希望以此能有效解決這一世界性難題，為廣大的不孕癥女性及所在家庭帶來(lái)福音。

有報(bào)道指出，目前育齡夫妻存在不育問(wèn)題在10%～20%[24]。女性不孕癥患者中有超過(guò)30%是輸卵管因素導(dǎo)致。

隨著微創(chuàng)技術(shù)、內(nèi)鏡設(shè)備的不斷完善，腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管炎性不孕治療效果、安全性也獲得認(rèn)可，但術(shù)后患者妊娠率僅為33%左右，且有高達(dá)7%左右的異位妊娠率[25]。中醫(yī)在診治不孕癥方面見(jiàn)解獨(dú)到，且取得了滿(mǎn)意效果。我國(guó)中醫(yī)在千余年傳承中積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，而輸卵管炎性不孕可將其歸為“痛經(jīng)”“癥瘕”“不孕”范疇，病理核心之處在于“血瘀”導(dǎo)致不通，主要病機(jī)為濕熱邪毒入侵，濕瘀互結(jié)導(dǎo)致胞絡(luò)、胞宮阻滯，不通則痛，孕卵阻滯不能攝精成孕?！妒颐劁洝匪疲骸叭味街g尚有瘀瘕之癥，則精不能施，因外有傷障也?！痹谥嗅t(yī)藥治療方面，多選取活血化瘀、清熱除濕類(lèi)方組施治，改善宮盆腔血液循環(huán)、修復(fù)炎癥因子所致盆腔內(nèi)環(huán)境的改變，即為活血祛瘀、清解濕熱之道。

腹腔鏡術(shù)后中醫(yī)治療，采用中藥口服并輔以保留灌腸等，使藥性直接作用于病灶，達(dá)到消癥散結(jié)功效，能鞏固腹腔鏡療效，更易于受孕。且大批專(zhuān)家通過(guò)臨床及實(shí)驗(yàn)室研究證實(shí)中醫(yī)藥的參與能改變導(dǎo)致炎癥的相關(guān)因子(如HSP-60等)的降低及改變，從而正向調(diào)節(jié)盆腔炎癥的發(fā)生、發(fā)展，幫助術(shù)后輸卵管功能的重建及修復(fù)，提升患者正常妊娠概率。

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