我國麻醉學(xué)科未來的發(fā)展與微創(chuàng)麻醉

李 洪

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，重慶 400037)

在我國進入新時代之際，我們面臨一個科技飛速發(fā)展的時代，新技術(shù)、新理念不斷誕生，有時會顛覆人們的想象。美國加州大學(xué)麻醉學(xué)家RONALD D MILLER教授，早在2004年中華麻醉學(xué)分會全國麻醉年會上就對麻醉學(xué)發(fā)展到2024-2030年的景象進行了展望，當時在國內(nèi)麻醉學(xué)界引起了不小的震動[1]。迄今已14年過去了，雖然目前MILLER教授的預(yù)言一個也沒有實現(xiàn)，但有關(guān)麻醉的理念、技術(shù)和管理模式等方面的變革已初露端倪，在余下的10年多時間里，麻醉學(xué)科的發(fā)展可能會更加迅猛、更加出乎意外。

隨著麻醉監(jiān)測技術(shù)的提升和麻醉藥物的更新，我國的麻醉水平和安全性都得到了極大的提高。然而，我國麻醉學(xué)科正面臨著四大主要的挑戰(zhàn)和機遇，(1)科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展帶動手術(shù)技術(shù)的微創(chuàng)化發(fā)展，將催生麻醉技術(shù)的微創(chuàng)化；(2)加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)和圍術(shù)期醫(yī)學(xué)理念的提出，進一步推動麻醉的微創(chuàng)化轉(zhuǎn)變；(3)政府對醫(yī)療成本的嚴格控費，將促使麻醉更經(jīng)濟、更微創(chuàng)；(4)我國巨大的麻醉需求量與麻醉醫(yī)師嚴重短缺的矛盾，將加速麻醉的微創(chuàng)化、智能化發(fā)展。因此，國內(nèi)的麻醉同行一定要抓住機遇、迎接挑戰(zhàn)，伴隨我國科技的騰飛，從而實現(xiàn)對國外麻醉技術(shù)的超越。

1 手術(shù)的微創(chuàng)化發(fā)展將催生麻醉技術(shù)的微創(chuàng)化轉(zhuǎn)變

2016年《福布斯》撰文展望了未來15年影響世界的主要五大技術(shù)，其中有3項技術(shù)即基因組技術(shù)、納米技術(shù)和機器人技術(shù)與醫(yī)學(xué)密切相關(guān)，預(yù)示著未來15年醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展將徹底改變現(xiàn)有的手術(shù)方式和醫(yī)療行為。比如目前國內(nèi)使用的達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)，盡管從2000年開展第1臺手術(shù)迄今已有17年了，但該機器仍體積龐大，需要較大的機械臂配合使用。而今正在進入臨床的軟體機器人、納米機器人、分子機器人等技術(shù)的快速發(fā)展，將會開啟醫(yī)療的新紀元，使手術(shù)方式發(fā)生徹底改變。2017年1月，《Science Translational Medicine》期刊上報道了一項新的研究成果，由美國哈佛大學(xué)和波士頓兒童醫(yī)院的研究人員合作完成開發(fā)了一款可在不與血液接觸的情況下幫助心臟跳動泵血的軟體機械裝置，或許能將軟體機器人用于心力衰竭患者的治療，這預(yù)示著軟體機器人在疾病的治療上展示了嶄新的前景；2016年加拿大蒙特利爾綜合理工學(xué)院SYLVAIN MARTEL教授在《自然納米技術(shù)》雜志上報道了利用納米機器人有效地將藥物運載到腫瘤深處和缺氧區(qū)，預(yù)示著納米機器人可成功用于腫瘤的治療。因此，許多學(xué)者和專家推測未來幾年內(nèi)納米機器人在醫(yī)學(xué)上的發(fā)展和應(yīng)用將會帶來一場醫(yī)學(xué)革命，進入體內(nèi)的納米機器人將在抗癌、去除血塊、粉碎結(jié)石等諸多方面發(fā)揮巨大的作用，其治療方式是非常微創(chuàng)的，完全摒棄了傳統(tǒng)的疾病治療方法。因此，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展手術(shù)治療的微創(chuàng)化是大勢所趨。

然而，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)在臨床中廣泛應(yīng)用，如腹腔鏡、胸腔鏡、膽道鏡、經(jīng)皮腎鏡、尿道鏡、胃腸鏡等內(nèi)鏡技術(shù)，以及各種介入手術(shù)的開展，使得一些以前需要外科手術(shù)治療的患者轉(zhuǎn)向內(nèi)科治療，比如食道、胃、腸等消化道的早期腫瘤病變可以有消化科醫(yī)生在內(nèi)鏡下進行手術(shù)治療；一些以前需要開刀的手術(shù)如膽道取石、前列腺切除、腎盂取石、膀胱腫瘤切除等手術(shù)可以在內(nèi)鏡下進行治療，無需開刀，出血也非常微量；此外，還有一些老年、危重患者難以承受的高風(fēng)險、大型手術(shù)，現(xiàn)在也可以通過微創(chuàng)的介入手術(shù)進行治療，如原來需要在體外循環(huán)轉(zhuǎn)流下實施的主動脈瓣置換術(shù)現(xiàn)在可以經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)(transcatheter aortic valve implantation，TAVI)來實現(xiàn)，具有手術(shù)時間短、風(fēng)險低、創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點[2-3]。

這一系列微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用，使外科醫(yī)生不斷突破手術(shù)的禁區(qū)，讓高齡、高危的患者能夠承受這些微創(chuàng)手術(shù)的低風(fēng)險，這也是目前手術(shù)患者中高齡、高?；颊弑壤鹉暝黾拥闹饕颉Ｈ欢?，這類患者的麻醉風(fēng)險并未因手術(shù)風(fēng)險的降低而減少，甚至?xí)蛭?chuàng)手術(shù)的特殊操作需要而增加麻醉風(fēng)險。比如，保留自主呼吸的非氣管插管胸腔鏡手術(shù)麻醉既要求保持良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，又需要在防止缺氧和嚴重高碳酸血癥的情況下保留自主呼吸，同時還要為手術(shù)醫(yī)生提供良好的暴露條件[4]；TAVI手術(shù)麻醉則需要在脫離體外循環(huán)對心、腦等重要臟器功能進行支持的條件下維持機體較穩(wěn)定的循環(huán)灌注，而TAVI術(shù)中誘發(fā)快速心室起搏、球囊擴張與瓣膜釋放等操作時造成嚴重的、快速的循環(huán)紊亂。由此可見，手術(shù)的微創(chuàng)化并非意味著麻醉的簡單化，針對一些特殊的微創(chuàng)手術(shù)，麻醉的風(fēng)險更大、技術(shù)要求更高，這就對麻醉技術(shù)提出了更高的要求。因此，必須發(fā)展現(xiàn)有的麻醉技術(shù)和理念，即以微創(chuàng)化麻醉來應(yīng)對微創(chuàng)手術(shù)，麻醉必然走上微創(chuàng)之路。

2 ERAS和圍術(shù)期醫(yī)學(xué)理念的提出，進一步推動麻醉的微創(chuàng)化轉(zhuǎn)變

自1997年丹麥KEHLET教授提出ERAS理念之后，近年來我國的外科學(xué)和麻醉學(xué)領(lǐng)域也在積極地開展和推廣ERAS理念。減少患者應(yīng)激損傷、加速術(shù)后康復(fù)和降低術(shù)后并發(fā)癥和病死率成為手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生共同關(guān)注的問題。繼2014年美國麻醉學(xué)年會提出“圍術(shù)期患者之家”的主題之后，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會把從“麻醉學(xué)向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)”轉(zhuǎn)變作為中國麻醉學(xué)科發(fā)展的方向，并在2016年第二十四次麻醉學(xué)年會上，首次設(shè)立年會主題——“從麻醉學(xué)到圍術(shù)期醫(yī)學(xué)”，進一步明確了中國麻醉學(xué)未來發(fā)展的方向[5]。無論是ERAS理念還是圍術(shù)期醫(yī)學(xué)理念，它們的共同點是使手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生不再僅僅是關(guān)注手術(shù)和麻醉本身，而把重心轉(zhuǎn)移到手術(shù)患者的快速康復(fù)和良好預(yù)后上來，醫(yī)生所采取的一切操作和治療措施不僅僅為了治療疾病，更重要的是還要減少損傷、促進康復(fù)和提高生存率。因此，麻醉醫(yī)生應(yīng)該樹立微創(chuàng)的麻醉理念，推動微創(chuàng)麻醉的發(fā)展也是未來中國麻醉學(xué)科發(fā)展的方向。

3 政府對醫(yī)療費用的嚴格控費，將促使麻醉更經(jīng)濟、更微創(chuàng)

此前公布的數(shù)據(jù)顯示，從1991-2013年，我國人均醫(yī)療費用的年均增長率為17.49%，明顯高于2013年我國人均GDP 8.97%的粗增長率；2015年我國的醫(yī)療費用已突破4萬億元。由于醫(yī)療費用過快增長、遠超同期GDP增長率，將會遲滯經(jīng)濟的發(fā)展，帶來嚴重的社會問題。因此，控制醫(yī)療成本和費用過快和不合理增長成為了國家衛(wèi)計委的重點工作和醫(yī)療體制改革的重點。2015年國家多部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》，嚴格控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用過快和不合理增長。2016年6月，國家衛(wèi)計委印發(fā)《關(guān)于盡快確定醫(yī)療費用增長幅度的通知》，該通知要求到2017年底全國醫(yī)療費用增長幅度降到10%以下。各級地方衛(wèi)計委直接把責(zé)任落實到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，層層把關(guān)、措施異常嚴厲。而醫(yī)用藥品和耗材則是醫(yī)療控費的重點。

麻醉費用的控制也將成為必然。相比監(jiān)護性麻醉(Monitored anesthesia care,MAC)、神經(jīng)阻滯麻醉和針刺復(fù)合麻醉，常規(guī)全身麻醉的藥品、耗材使用量較大、醫(yī)療費用較高，與醫(yī)療控費政策相矛盾。因此，結(jié)合手術(shù)微創(chuàng)化的發(fā)展趨勢，可以預(yù)見氣管插管的全身麻醉比例將會下降，相反MAC、神經(jīng)阻滯麻醉和針刺復(fù)合麻醉等麻醉比例則會增加，而這類麻醉具有非氣管插管、阿片類鎮(zhèn)痛藥用量小、麻醉相關(guān)并發(fā)癥少以及患者術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點，這也契合了ERAS和圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的理念。因此，醫(yī)療政策將會促進經(jīng)濟、微創(chuàng)的麻醉方式的推廣和應(yīng)用。

4 巨大的麻醉需求量與麻醉醫(yī)師嚴重短缺的巨大矛盾，將加速麻醉的微創(chuàng)化、智能化發(fā)展

目前我國麻醉醫(yī)生面臨嚴重不足的困境，預(yù)計缺口在30萬人以上。據(jù)統(tǒng)計，2015年中國每萬人擁有麻醉醫(yī)生的數(shù)量是0.5人,而在美國則是2.5人,英國為2.8人。這與發(fā)達國家相比相差5倍以上。其原因主要有3個方面：(1)由于醫(yī)療水平的提高和舒適化醫(yī)療的開展，我國麻醉需求量逐年遞增10%以上。據(jù)統(tǒng)計2014年全國住院手術(shù)人次同比增長10.05%，2003-2014年復(fù)合增長率為10.58%；(2)麻醉醫(yī)生的工作負荷重、報酬低、成就感不足等問題突出[6]。據(jù)統(tǒng)計，我國70%以上的麻醉醫(yī)生平均每天工作時間超過10 h；根據(jù)2008-2015年第一季度猝死醫(yī)生調(diào)查顯示,29例猝死的醫(yī)生中,麻醉醫(yī)生占到14例,從事麻醉也成了醫(yī)療行業(yè)的高危職業(yè)。然而，高危職業(yè)并沒有換來高回報，2017年美國麻醉醫(yī)生的平均年薪收入為36.4萬美元，雖然沒有這方面的官方數(shù)據(jù)，但估計全國麻醉醫(yī)生的平均收入水平不及美國的二十分之一。此外，麻醉醫(yī)生往往是幕后英雄，默默奉獻，他們的貢獻鮮為人知，沒有得到應(yīng)有的尊重和肯定，導(dǎo)致麻醉醫(yī)生成就感缺失，部分麻醉醫(yī)生中途放棄該職業(yè)另謀發(fā)展。(3)我國麻醉醫(yī)生的培訓(xùn)正在與美國等發(fā)達國家接軌，一名合格的麻醉醫(yī)生需要至少8年的教育和嚴格培訓(xùn)，成為一名專科麻醉醫(yī)生需要更長的時間。可見，與其他行業(yè)和醫(yī)學(xué)專業(yè)相比，若不從根本上解決麻醉醫(yī)生高負荷、高風(fēng)險、低回報的局面，報考和從事麻醉專業(yè)的人員數(shù)量會越老越少，而正在從事麻醉工作的醫(yī)生也會不斷流失，麻醉醫(yī)生數(shù)量的缺口將會不斷增大。該嚴峻事態(tài)已經(jīng)得到國家層面的重視，2017年衛(wèi)計委下發(fā)了相關(guān)的文件通知，通過成立麻醉護理單元、配置麻醉護士來剝離麻醉醫(yī)生承擔(dān)的護理類工作，以減輕麻醉醫(yī)生的工作負荷；另外還將通過調(diào)整各級醫(yī)院麻醉醫(yī)師與手術(shù)科室醫(yī)師比例，以期增加麻醉醫(yī)生人數(shù)來緩解麻醉科目前面臨的困境。然而，在沒有從根本上解決麻醉醫(yī)生的報酬和地位情況下，想要短時間彌補30萬麻醉醫(yī)生的缺口并非易事。

然而，科技的發(fā)展正在解決人員不足的問題，機器人醫(yī)生正在從研發(fā)走向臨床應(yīng)用。2017年4月在北京友誼醫(yī)院舉行與機器人PK甲狀腺腫瘤B超片讀片的大賽，共有84名醫(yī)生參賽，機器人戰(zhàn)勝了93%的醫(yī)生。據(jù)報道，IBM公司開發(fā)的具有“深度學(xué)習(xí)”能力的人工智能Watson機器人，它能依托龐大的后臺數(shù)據(jù)庫，根據(jù)就診患者情況提出個體化的診斷和治療結(jié)論。目前它已作為全球最權(quán)威的“腫瘤專家”在臨床上進行應(yīng)用，其診斷速度快、準確率高，還能幫助醫(yī)生防止漏診。Watson學(xué)習(xí)能力非常強悍，能在17 s內(nèi)閱讀3 469本醫(yī)學(xué)專著、248 000篇論文、69種治療方案、61 540次實驗數(shù)據(jù)和106 000份臨床報告。然而即使培養(yǎng)一位勤奮好學(xué)的好醫(yī)生則需要25～30年。因此，機器人麻醉醫(yī)生未來有可能部分或全部取代麻醉醫(yī)生的工作，尤其是低水平麻醉醫(yī)生的工作，從而彌補我國麻醉醫(yī)生數(shù)量上的不足。MILLER教授2004年預(yù)測“將來的手術(shù)室可能沒有麻醉醫(yī)生”可能在未來的十幾年后會因此而實現(xiàn)[1]。由此可見，當還在致力于培養(yǎng)30萬麻醉醫(yī)生的時候，麻醉機器人可能已經(jīng)取代了這部分麻醉醫(yī)生的工作。因此，麻醉機器人的開發(fā)和應(yīng)用將是我國研發(fā)工程師、醫(yī)療機構(gòu)和麻醉醫(yī)生應(yīng)該共同關(guān)注的問題。

2017年10月25日，克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心(Cleveland Clinic)舉辦的“2017醫(yī)學(xué)創(chuàng)新峰會”上評選出2018年十大醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，其中包括混合閉環(huán)胰島素輸送系統(tǒng)、遠程醫(yī)療技術(shù)、加強術(shù)后康復(fù)、住院患者集中監(jiān)測技術(shù)，這幾項技術(shù)都與麻醉相關(guān)。閉環(huán)控制技術(shù)已應(yīng)用到麻醉領(lǐng)域的藥物輸送，如：閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)、BIS閉環(huán)靶控丙泊酚輸注系統(tǒng)等，今后的鎮(zhèn)痛閉環(huán)控制、容量閉環(huán)控制等諸多閉環(huán)控制系統(tǒng)的研發(fā)，將使術(shù)中麻醉管理更加自動化、智能化；手術(shù)患者的集中監(jiān)測技術(shù)將會提高麻醉醫(yī)生對手術(shù)患者的監(jiān)護效率；基于ERAS理念的微創(chuàng)麻醉技術(shù)將是實現(xiàn)麻醉智能控制、集中監(jiān)測和遠程控制的基礎(chǔ)。隨著微創(chuàng)手術(shù)和微創(chuàng)麻醉的開展，將使這類患者的麻醉管理趨于更簡單，解決患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛成為主要問題，這對于具有人工智能、閉環(huán)控制技術(shù)的麻醉機器人是很容易實現(xiàn)的。這也將應(yīng)驗MILLER教授的另外一個預(yù)測“所有的麻醉可能都通過計算機監(jiān)測反饋系統(tǒng)進行遙控”[1]。因此，麻醉機器人可能會早期應(yīng)用于微創(chuàng)手術(shù)的微創(chuàng)麻醉患者。

5 麻醉理念將由“不麻”向“無麻”的回歸

無論是“共享單車”經(jīng)濟模式還是“一帶一路”戰(zhàn)略的提出，都預(yù)示著事物發(fā)展的回歸規(guī)律。我國在二十世紀七十、八十年代，自行車作為主要的交通工具成了人們生活中的重要部分，后來逐漸被汽車、火車、飛機等取代，逐漸淡出人們的視野。然而事隔二十多年之后的今天，大量的自行車又重新回到我們生活中來，但此時的自行車無論是投放和運營的技術(shù)還是使用者的理念都與以前截然不同，它既融合了物聯(lián)網(wǎng)、移動支付等先進技術(shù)，又契合了共享經(jīng)濟與綠色出行的新理念，是一種更高水平的回歸。同理，“一帶一路”戰(zhàn)略看似“絲綢之路”的回歸，但其起點更高、手段更先進、目標更遠大。

麻醉理念同樣也在發(fā)生回歸，作者把麻醉的發(fā)展大體分為以下5個階段，即“不麻→局麻→全麻→”完善“局麻→無麻”。我國的近代麻醉已經(jīng)歷了“不麻→局麻→全麻”這3個階段，目前正向“完善”局麻階段進行轉(zhuǎn)變，最后重新回歸到“無麻”。二十世紀九十年代以前，由于麻醉機和相關(guān)全麻技術(shù)的缺乏，大量的手術(shù)依靠椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯和局部浸潤等麻醉方式來完成，全麻比例很??；二十世紀九十年代以后至2010年，由于麻醉機和全麻技術(shù)的普及，全身麻醉比例上升達到高峰[7]；2010年以后，由于神經(jīng)刺激儀、超聲引導(dǎo)技術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)的開展，以及人口老年化加劇和ERAS新理念的興起，以神經(jīng)阻滯為代表的局麻技術(shù)應(yīng)用越來越廣泛；不同于二十世紀八十年代以前的局麻，而今的局麻是基于可視化引導(dǎo)技術(shù)和ERAS新理念、采取與七氟烷吸入、右美托咪定鎮(zhèn)靜等聯(lián)合使用的更高水平的局麻，因此麻醉效果更完善、更舒適，故稱之為“完善”局麻。相對于氣管插管的全身麻醉，它又屬于微創(chuàng)的麻醉技術(shù)[8]。目前正處于全麻向“完善”局麻過渡的階段。例如TAVI手術(shù)的麻醉，在開展的初期均采用氣管插管的全身麻醉，隨著手術(shù)操作的更加熟練就過渡到MAC麻醉或輔助鎮(zhèn)靜的局部麻醉，后者取得了與全身麻醉相同的遠期效果，且能明顯縮短住院時間、加速患者康復(fù)。若干年之后，隨著納米技術(shù)、基因治療技術(shù)、人工智能等科技的快速發(fā)展，手術(shù)變得更加微創(chuàng)、甚至無創(chuàng)。在麻醉學(xué)領(lǐng)域伴隨腦功能研究的深入，人體自然睡眠機制、麻醉劑作用機制、針刺鎮(zhèn)痛機制等謎團的完全破解，麻醉將不再需要藥物和有創(chuàng)操作來完成，如采用催眠、穴位刺激等無創(chuàng)方式來實現(xiàn)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，從而實現(xiàn)無創(chuàng)麻醉，即“無麻”。到時將應(yīng)驗MILLER教授的又一個預(yù)測“在2025年麻醉醫(yī)生引以為豪的區(qū)域阻滯技術(shù)可能被淘汰”。

目前正處在向“完善”局麻過渡的階段，恰逢開啟微創(chuàng)麻醉的新時代。國內(nèi)的麻醉醫(yī)師對神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉具有豐富的經(jīng)驗，對針刺麻醉更具有得天獨厚的優(yōu)勢[9]。因此，隨著我國在生物科技和人工智能等方面的崛起，重視和積極推動微創(chuàng)和無創(chuàng)麻醉技術(shù)的發(fā)展，可以預(yù)計在不遠的將來，我國麻醉學(xué)科的發(fā)展將必然實現(xiàn)對國外發(fā)達國家的超越。

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