顱腦損傷患者急性期凝血功能及D-二聚體改變的臨床研究

袁 丁 陳治強

重慶市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400062

顱腦創(chuàng)傷后凝血和纖溶系統(tǒng)的改變可以引發(fā)顱內(nèi)外嚴重的并發(fā)癥。凝血功能紊亂可能嚴重影響患者的預(yù)后[1-2]。一方面，在顱腦損傷后凝血系統(tǒng)被激活的同時纖溶系統(tǒng)也可被激活，高凝狀態(tài)所形成的凝血塊可以通過纖溶過程得以溶解、清除；另一方面，纖溶亢進也可引起腦出血、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、開顱術(shù)后顱內(nèi)血腫[3-4]。我們對2012-01—2014-02重慶市第五人民醫(yī)院收治的75例傷后24 h內(nèi)入院的單純性顱腦損傷患者進行研究，檢測D-二聚體(D-dimer)、出凝血常規(guī)指標(biāo)，旨在掌握顱腦外傷后急性期凝血及纖溶指標(biāo)改變。

1 資料與方法

1.1一般資料本組患者男61例，女14例，年齡14～69(38.3±17.3)歲。入院時均存在不同程度的意識障礙，GCS評分3～5分11例，6～8分25例，9～12分39例。入院時單側(cè)瞳孔散大18例，雙側(cè)瞳孔散大7例，雙側(cè)瞳孔無變化50例；存在肢體偏癱23例；巴賓斯基征陽性26例。入選標(biāo)準(zhǔn)：單純性重型顱腦損傷，GCS≤8分，頭顱CT有明確的腦挫裂傷，傷后4 h內(nèi)入院并能獲取血標(biāo)本，取血標(biāo)本時未輸甘露醇脫水，年齡≥14歲。既往無血液系統(tǒng)疾病，無其他部位嚴重復(fù)合傷。

1.2方法與觀察指標(biāo)于患者入院時抽取肘靜脈血。凝血指標(biāo)常規(guī)測定包括血漿凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(Fbg)。PT的參考范圍10.0～15.0 s，APTT的參考范圍25.0～35.0 s，TT的參考范圍14.0～21.0 s；D-dimer(挪威Nycomed Pharma AS公司試劑盒)>0.5 mg/L為異常。分析GOS評分不同組與凝血指標(biāo)的關(guān)系、繼發(fā)性顱內(nèi)血腫與凝血指標(biāo)的關(guān)系、繼發(fā)外傷性腦梗死與凝血指標(biāo)的關(guān)系，以及D-二聚體與傷情(GCS評分)、預(yù)后(GOS評分)的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 GOS評分與凝血功能紊亂的關(guān)系傷后6個月進行預(yù)后評價：GOS 1分(死亡)10例，GOS 2分(植物生存)12例，GOS 3分(嚴重殘疾)19例，GOS 4分(中度殘疾)20例，GOS 5分(恢復(fù)良好)14例。GOS 1～3分為預(yù)后不良，GOS 4～5分為預(yù)后良好。根據(jù)GOS評分的不同分組，PT、APTT值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，GOS 1分組TT值比GOS 2～5分組延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，GOS 2～5分各組間比較無顯著差異(P>0.05)；GOS 1分組Fbg值比GOS 2～5分組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 GOS評分與凝血異常的關(guān)系

2.2是否繼發(fā)性顱內(nèi)血腫與凝血功能紊亂的關(guān)系繼發(fā)性顱內(nèi)出血組PT、APTT較無繼發(fā)性顱內(nèi)出血組延長(P<0.05)，F(xiàn)bg較無繼發(fā)性顱內(nèi)血腫組增高(P<0.05)，2組TT值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 繼發(fā)顱內(nèi)血腫與凝血異常的關(guān)系

2.3是否有外傷性腦梗死與凝血功能紊亂的關(guān)系外傷性腦梗死組PT、APTT較無外傷性腦梗死組短(P<0.05)，F(xiàn)bg值較無外傷性腦梗死組低(P<0.05)。見表3。

表3 外傷性腦梗死與凝血功能紊亂的關(guān)系

2.4 D-二聚體與傷情、預(yù)后的關(guān)系D-dimer采用半定量檢測，>0.5 mg/mL為陽性，<0.5 mg/mL為陰性。GCS評分越低，D-dimer陽性率越高(P<0.05)；GOS評分預(yù)后不良(1～3分)組D-dimer陽性率比預(yù)后良好(4～5分)組高(P<0.05)；繼發(fā)性出血者D-dimer陽性率比無繼發(fā)性出血者高(P<0.05)；外傷性腦梗死者D-dimer陽性率比無外傷性腦梗死者高(P<0.01)。見表4。

表4 D-二聚體與傷情、預(yù)后及是否繼發(fā)血腫、外傷性腦梗死的關(guān)系 (n)

3 討論

重型顱腦損傷患者受傷后6 h內(nèi)即可能發(fā)生血液高凝狀態(tài)，顱腦損傷后組織因子釋放激活凝血系統(tǒng)。創(chuàng)傷后在缺氧、酸中毒、細菌感染、休克時，血管內(nèi)皮細胞受到損傷，促進血小板聚集和激活內(nèi)源性凝血途徑，是高凝狀態(tài)發(fā)生的原因。人體纖維蛋白溶解系統(tǒng)對保持血管壁的正常通透性，維持體內(nèi)血液的正常流動狀態(tài)和創(chuàng)傷組織的修復(fù)起重要作用[5-6]。顱腦損傷后不只是凝血系統(tǒng)被激活，還有纖溶系統(tǒng)，所以，隨即出現(xiàn)繼發(fā)性纖溶亢進。在凝血異常狀態(tài)中，高凝狀態(tài)的發(fā)生比繼發(fā)纖溶亢進快，但高凝狀態(tài)持續(xù)時間短，而繼發(fā)纖溶亢進持續(xù)較長，這對于了解患者病情、評價臨床預(yù)后、監(jiān)測顱腦損傷患者的凝血功能變化具有積極意義。

我們從單純性重型顱腦損傷患者肘靜脈獲取血標(biāo)本進行凝血纖溶指標(biāo)的檢測。出凝血常規(guī)檢測指標(biāo)是一組凝血因子篩選試驗，包括PT、APTT、TT和Fbg，定量測定是目前臨床常用的出凝血功能檢測項目。PT、APTT、TT和Fbg是凝血因子篩查試驗。一般來說，凝血因子消耗至少20%～30% PT、APTT、TT等才會出現(xiàn)明顯異常。故凝血因子指標(biāo)的個體差異變化極大，同樣也存在不穩(wěn)定的情況，臨床也常會遇到急性顱腦損傷患者，入院早期出凝血常規(guī)指標(biāo)均正常，但也發(fā)生凝血功能紊亂事件。

D-dimer是近來較常用的反映凝血及纖溶變化的檢驗指標(biāo)，對在治療原發(fā)疾病中血栓形成有重要價值[7-8]。本研究中，我們觀察D-dimer在顱腦外傷后4 h異常增高，說明異常的凝血過程仍在持續(xù)，與文獻[9-11]報道一致。傷后D-dimer的異常反映出纖維蛋白溶解系統(tǒng)異常變化，顱腦損傷的嚴重程度與D-dimer的異常有明顯相關(guān)性。本研究表明，D-dimer在GCS評分不同的顱腦損傷患者、GOS評分不同的預(yù)后患者以及顱腦外傷后存在顱內(nèi)繼發(fā)性出血、外傷性腦梗死的并發(fā)癥患者之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，所以，D-dimer是一項可對病情及預(yù)后作出判斷的較敏感指標(biāo)[12-21]。

本研究表明，顱腦損傷后存在凝血功能紊亂，并可能導(dǎo)致患者顱內(nèi)發(fā)生繼發(fā)性出血和外傷性腦梗死。這種顱腦損傷后的凝血功能紊亂從高凝狀態(tài)階段很快轉(zhuǎn)化為纖溶亢進階段，臨床上需要有效并快速的臨床檢驗指標(biāo)，以便及時了解病情的發(fā)展及變化。單純性重型顱腦損傷患者傷后PT、APTT、TT、Fbg和D-dimer能較好反映顱腦損傷后凝血及纖溶狀態(tài)，其中D-dimer是敏感性較好的指標(biāo)。顱腦損傷越重，凝血功能障礙越明顯。凝血功能紊亂越重，預(yù)后越差，凝血功能變化可作為預(yù)后的評估指標(biāo)。顱內(nèi)凝血系統(tǒng)與體循環(huán)中凝血系統(tǒng)的變化一致，因此，了解顱內(nèi)凝血功能變化情況可通過外周靜脈血標(biāo)本的檢測來實現(xiàn)，并為臨床治療提供指導(dǎo)。

[1] VAVILALA M S，DUNBAR P J，RIVARA F P M，et al.Coagulophy predicts poor outcome following head injury in children less than 16 years of age[J].J Neurosurg Anesthesiol，2001，13(1)：13-18.

[2] ROSENFELD J V，MAAS A I，BRAGGE P，et al.Early mana-gement of severe traumatic brain injury[J].Lancet，2012，380(9 847)：1 088-1 098.

[3] STEIN S C，CHEN X H，SINSON G P，et al.Intravascular coagulation：a major secondary insult in nonfatal traumatic brain injury[J].J Neurosurg，2002，97(6)：1 373-1 377.

[4] WU X Y，SHI X Y，GAN J X，et al.Dynamically monitoring tissue factor and tissue factor pathway inhibitor following secondary brain injury[J].Chin J Traumatol，2003，6(2)：114-117.

[5] MURSHID W R，GADER A G.The coagulopathy in acute head injury：comparison of cerebral versus peripheral measurements of haemostatic activation markers[J].Br J Neurosurg，2002，16(4)：362-369.

[6] BERGER R P，F(xiàn)ROMKIN J，RUBIN P，et al.Serum D-Dimer concentrations are increased after pediatric traumatic brain injury[J].J Pediatrics，2014，8(7)：163-165.

[7] 王社軍，葉偉，趙巖，等.D-二聚體—顱腦損傷病人判斷傷情及預(yù)后的新指標(biāo)[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2002，22(1)：37-38.

[8] 王建，陳海濤，顧滌恒，等.D-二聚體與進展性顱內(nèi)出血的相關(guān)性研究[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2013，10(5)：284-286.

[9] 王篤前，于守永，徐勇，等.D-二聚體及超敏C反應(yīng)蛋白對創(chuàng)傷后顱內(nèi)進展性出血性損傷的診斷價值[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2013，10(2)：110.

[10] 黃鵬，左良成.重型顱腦損傷和D-二聚體關(guān)系的臨床研究[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2013，10(16)：2 158-2 160.

[11] 葉永造，王占祥.顱腦損傷后凝血障礙研究進展[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2012，11(1)：85-87.

[12] 趙元元，連玉峰，楊開創(chuàng)，等.227例顱腦創(chuàng)傷患者凝血功能的動態(tài)變化及其臨床意義[J].浙江創(chuàng)傷外科，2014，19(6)：883-885.

[13] 黃俊強，熊元元，李威，等.凝血功能異常與顱腦外傷患者傷情嚴重程度及預(yù)后的關(guān)系[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2017，14(2)：145-148.

[14] 張青德.中重型顱腦損傷后凝血功能變化及DIC評分對預(yù)后判斷臨床研究[D].太原：山西醫(yī)科大學(xué)，2017.

[15] 張梨，袁賢瑞.輕中度顱腦損傷后凝血功能變化與手術(shù)預(yù)測的關(guān)系[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2016，13(5)：374-376.

[16] 葉黨華.中重度顱腦損傷并發(fā)外傷性腦梗死與凝血功能的關(guān)系及對患者預(yù)后的影響[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2016，19(2)：85-86.

[17] 劉寶南.顱腦損傷的凝血纖溶功能異常與進展性顱內(nèi)出血的相關(guān)性研究[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2015，12(14)：2 100-2 102.

[18] 黃俊強，熊元元，李威，等.外傷性腦梗死與凝血功能障礙的關(guān)系及其對中、重度顱腦損傷患者預(yù)后的影響[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2014，19(7)：397-399.

[19] 于鵬濤，劉暌，宋杰，等.多發(fā)傷合并中重型顱腦損傷凝血功能障礙的相關(guān)因素分析[J].創(chuàng)傷外科雜志，2017，19(4)：270-272.

[20] 馬海峰，張強.顱腦損傷患者凝血功能檢測的臨床分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2014，11(24)：48-50.

[21] 王博.不同程度顱腦損傷患者凝血功能及預(yù)后特點分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2016，19(11)：115-116.