長春市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度的實(shí)施效果分析

李 元，陳立行

（1.長春工業(yè)大學(xué)人文學(xué)院，吉林長春，130012；2.日本關(guān)西學(xué)院大學(xué)，日本兵庫，999001）

自長春2015年5月1日實(shí)施失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度以來，長春市享受照護(hù)保險(xiǎn)的人數(shù)將達(dá)到103317人，其中長期失能人員4695人，短期因病失能人員98622人，將減輕參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)1.25億元。①數(shù)據(jù)來源：人民網(wǎng)《吉林省長春市啟動(dòng)實(shí)施失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度》http://health.people.com.cn/n/2015/0510/c14739-26976009.html從制度運(yùn)行總體效果看，確實(shí)解決了長春市失能人員的護(hù)理服務(wù)問題，有效降低了失能人員個(gè)人、家庭的經(jīng)濟(jì)和長期照護(hù)的負(fù)擔(dān)和壓力，完善了吉林省社會(huì)保障體系。但是由于各種客觀原因制度運(yùn)行中也出現(xiàn)一些問題需要解決。

一、長春市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)的正效應(yīng)

長春市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度并不是獨(dú)立運(yùn)行和存在的，其與醫(yī)療保險(xiǎn)并行不悖。以醫(yī)療保險(xiǎn)制度為基礎(chǔ)而建立，充分整合和利用當(dāng)前醫(yī)護(hù)資源，運(yùn)用社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)制，通過社會(huì)化手段為失能老人提供長期護(hù)理服務(wù)，是長春市社會(huì)保障制度的一項(xiàng)創(chuàng)新，也是長春市不斷提升民生建設(shè)的重要表現(xiàn)。實(shí)現(xiàn)了個(gè)人、機(jī)構(gòu)與醫(yī)?；鸬娜焦糙A局面。

（一）減輕失能患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力

長春失能人員醫(yī)療照顧保險(xiǎn)的目的是化解因疾病、年老而導(dǎo)致生活無法自理人群的風(fēng)險(xiǎn)，通過社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)制將少數(shù)人的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)通過共擔(dān)機(jī)制和資金調(diào)劑的方式化解。這減少了失能人員家庭的醫(yī)療護(hù)理支出，給失能家庭撐起最后一道保障線。失能人員護(hù)理保險(xiǎn)通過社會(huì)化專業(yè)護(hù)理滿足失能老人生活照料和醫(yī)療護(hù)理需求，也為失能人員家屬解除了全程陪護(hù)的負(fù)擔(dān)。

失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)通過高于醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例，減少了失能家庭所承受的巨額的醫(yī)護(hù)費(fèi)用，充分減輕了失能人員及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特別是那些長期失能無修復(fù)可能的老年人，通過到定點(diǎn)醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)或者社區(qū)來取代大醫(yī)院的醫(yī)療治療，可以大幅度減輕家庭的經(jīng)濟(jì)壓力。目前，在長春市對于失能人員要想接受養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)的照護(hù)服務(wù)每人每年所需花費(fèi)的費(fèi)用一般在4萬元左右，失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)可以有效減輕失能人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其中參保職工通常每年僅需3600元左右就可以享受到醫(yī)療照護(hù)服務(wù)，參保居民每年只需支付7200元左右就可以享受到醫(yī)療照護(hù)服務(wù)［1］。老年醫(yī)療護(hù)理個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用遠(yuǎn)低于醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用。

家庭照護(hù)雖然富有親情但是缺乏專業(yè)的護(hù)理知識和精力，這使失能老人及其家庭陷入了窘境。長春市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度的實(shí)施方式是與定點(diǎn)醫(yī)療和護(hù)理機(jī)構(gòu)合作，通過定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)提供專業(yè)照護(hù)服務(wù)開展，能夠更多地考慮失能、半失能老人的生理和心理的訴求，充分照顧老人與其家屬的情緒。需醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)資金負(fù)擔(dān)的費(fèi)用主要包括以下幾方面：失能人員享受照護(hù)服務(wù)所需的護(hù)工勞務(wù)費(fèi)、護(hù)理設(shè)施的使用維修保養(yǎng)費(fèi)、必需的護(hù)理生活品以及舒緩治療費(fèi)用等。

失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)打破了傳統(tǒng)的醫(yī)院照護(hù)模式，增加了失能人員對護(hù)理服務(wù)的選擇層次和模式，如定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)或者護(hù)理院等等。這減輕了失能人員家庭的護(hù)理負(fù)擔(dān)和家人需要日夜守候照顧老人的精神壓力，使子女可以安心工作，老伴兒可以安度晚年，實(shí)現(xiàn)了失能人員家庭從“失衡”到“平衡”的轉(zhuǎn)變。

（二）改善失能老人的晚年生活境況

失能老人由于受年齡和身體條件的制約，其大部分生理機(jī)能具有不可修復(fù)性，隨著失能時(shí)間越長失能老人的體質(zhì)和心理狀態(tài)會(huì)越來越糟糕。失能老年人會(huì)開始對生活失去信心，失能老人的家人也可能繼而產(chǎn)生厭倦感和不良情緒。讓人痛心的是失能老人如果得不到家人和社會(huì)的溫暖，相關(guān)層面的關(guān)懷和照料匱乏，就不僅使失能老人無法擁有正常的生活，而且極易使其喪失生活的信心和勇氣，對其心理造成沉重的負(fù)擔(dān)。長春市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)，讓每一位老人的生理機(jī)能不可逆轉(zhuǎn)地喪失而成為失能老人時(shí)，調(diào)動(dòng)一切護(hù)理資源，借用他人之力緩解老人生理和精神上的痛苦，保證其有尊嚴(yán)地安度晚年。當(dāng)前長春市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)的主要參保包括兩部分，即城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民（兩部分都是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參加者）。根據(jù)目前統(tǒng)計(jì)，達(dá)409萬人在照護(hù)保險(xiǎn)的享受范圍內(nèi)，據(jù)測算，制度正式實(shí)施以來近10萬人可以享受醫(yī)療照護(hù)服務(wù)。

在失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度的有益幫助下，每一位失能老人，在專門養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，都能夠得到他所需要的護(hù)理照料，每一位失能老人都不會(huì)因?yàn)樯硎芏鴩?yán)重影響生存生活質(zhì)量。從運(yùn)行結(jié)果看，老人長期護(hù)理制度對于保障老年人的生存生活質(zhì)量，對于保持社會(huì)的和諧穩(wěn)定都發(fā)揮了巨大的促進(jìn)作用。建立醫(yī)療照護(hù)制度還對維護(hù)失能老人生活的尊嚴(yán)起到了至關(guān)重要的作用。

（三）緩解醫(yī)療保險(xiǎn)資金的支付壓力

長春市醫(yī)護(hù)保險(xiǎn)制度的實(shí)施對于提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶資金的使用效率、降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付壓力具有極大的現(xiàn)實(shí)意義。長春市自實(shí)施照護(hù)保險(xiǎn)后，失能人員享受照護(hù)服務(wù)需要的日床位費(fèi)大大減少。在照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施之前失能人員照護(hù)的平均日床位費(fèi)高達(dá)1000元，這一數(shù)額使得很多失能人員難以承付，照護(hù)保險(xiǎn)制度實(shí)施后這一問題得到極大程度的解決，平均日床位費(fèi)降至100元左右，可見照護(hù)保險(xiǎn)對降低參保對象的照護(hù)費(fèi)用支出起到了巨大的作用。照護(hù)保險(xiǎn)制度的實(shí)施使得失能人員的照護(hù)場所由傳統(tǒng)的單一醫(yī)院分散轉(zhuǎn)移到了定點(diǎn)養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)，一方面降低了醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶的資金壓力，另一方面可以有效減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備使用壓力，加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位周轉(zhuǎn)以及服務(wù)效率的提升。［1］

據(jù)醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)相關(guān)運(yùn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年人占用的醫(yī)療資源是年輕人的3倍以上，在老齡化的背景下，醫(yī)療保險(xiǎn)資金支出規(guī)模將逐漸增大，最終導(dǎo)致醫(yī)保資金的入不敷出，這就對醫(yī)療保險(xiǎn)制度帶來了制度運(yùn)行上的沖擊。醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)將無法治愈的老年人分流到護(hù)理機(jī)構(gòu)，失能人員照護(hù)的日床位費(fèi)僅需100元左右即可。此外，長春市醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度采用“日包干”和“項(xiàng)目范圍限價(jià)”的模式進(jìn)行服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算。這也要求定點(diǎn)機(jī)構(gòu)通盤籌劃運(yùn)用醫(yī)療基金，為患者提供適合病情的診療手段，盡可能節(jié)約資金，防止濫用醫(yī)療資源。

長春市在未實(shí)行醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度的時(shí)候，重度失能老人經(jīng)常處于一個(gè)進(jìn)退兩難的境地，有些重度失能老人需要一些輔助的醫(yī)療救治，例如各種導(dǎo)管和心腦血管的監(jiān)護(hù)，這些專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理，在醫(yī)院進(jìn)行占用了有限優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，在家又無法完成。因此，這部分人群在病情穩(wěn)定調(diào)養(yǎng)階段基本都留院護(hù)理，將高質(zhì)量的醫(yī)療資源據(jù)為己有，限制了醫(yī)療資源的正常流轉(zhuǎn)。醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度實(shí)施后，長春市重度失能老人通過醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)的程序運(yùn)作，被轉(zhuǎn)移到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專業(yè)治療和生活照料。同時(shí)，老年醫(yī)療護(hù)理平均每天將花掉60元左右的醫(yī)?；穑即筢t(yī)院1300元的4.6%，長期進(jìn)行下去可以削減醫(yī)保基金的巨額花費(fèi)，也可以最大化地利用有限的醫(yī)療保險(xiǎn)資源，從而為社會(huì)保障事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展添磚加瓦。

二、長春市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施過程存在的問題

長春市實(shí)施的失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度在全國屬首創(chuàng)之舉，確實(shí)解決了失能人員特別是失能老人生活照護(hù)的社會(huì)問題。但是由于制度還是處于探索階段，制度外的條件及配套設(shè)施尚未及時(shí)建立，這使得制度運(yùn)行時(shí)遇到不少的問題。

（一）養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)力量嚴(yán)重匱乏

長春市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)的供給方式是機(jī)構(gòu)護(hù)理，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過支付醫(yī)保基金，由定點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)向失能老人提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)。失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的設(shè)立需要得到相關(guān)部門的審批才可成立，相關(guān)部門包括衛(wèi)生部門、民政部門以及其他相關(guān)部門。對于滿足醫(yī)療照護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)審批規(guī)則的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)可以經(jīng)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申請認(rèn)定。對于定點(diǎn)養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)在為參保者提供照護(hù)服務(wù)中可以向當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)的社保機(jī)構(gòu)申請領(lǐng)取相應(yīng)的照護(hù)資金補(bǔ)貼。長春市相關(guān)部門和組織在2015年開始探索和試點(diǎn)實(shí)施失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度。根據(jù)相關(guān)部門測算，僅2015年長春市就有10萬余人享受到醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)帶來的實(shí)惠，有效減輕了失能人員的醫(yī)療照護(hù)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為失能人員節(jié)省近1.25億元的醫(yī)護(hù)支出費(fèi)用。［2］截止目前，長春市醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)已達(dá)46家，其中包括25家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及21家養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)，這一數(shù)目與10萬急需照護(hù)的失能者數(shù)目相比簡直是杯水車薪。長春市的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)目總計(jì)在530家左右，能提供的床位總數(shù)在3.6萬張左右，各方面條件都符合要求有能力提供照護(hù)服務(wù)的僅100家左右，其余的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的條件仍不容樂觀，這也是養(yǎng)老服務(wù)體系的水平一直比較低的原因。

完善的老年護(hù)理體系是長期照護(hù)保險(xiǎn)順利起步的重要保障條件。雖然長春市在實(shí)施醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)之前也在積極培育老年護(hù)理機(jī)構(gòu)和社區(qū)日間照料中心，但是由于政策設(shè)計(jì)缺陷和資金撥付緩慢，老年護(hù)理機(jī)構(gòu)的發(fā)展始終非常緩慢，老年護(hù)理機(jī)構(gòu)的數(shù)量不足、水平不高阻礙著長期照護(hù)保險(xiǎn)的進(jìn)步。隨著醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)的推廣和失能老人數(shù)量持續(xù)增長，申請醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)的失能老人會(huì)日益增長。老年護(hù)理機(jī)構(gòu)的數(shù)量少、水平低，各方面的條件都需要得到全方位的改善。

長春市承擔(dān)老年醫(yī)療護(hù)理工作的醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)單位共46家，其中規(guī)章制度完備、設(shè)備齊全的護(hù)理機(jī)構(gòu)僅20余家。老年護(hù)理院通常由以前的養(yǎng)老院改造而成，房屋通風(fēng)采光條件差、設(shè)施簡陋、消防安全存在重大的隱患。在46家老年醫(yī)療照護(hù)中心擁有先進(jìn)的醫(yī)療檢查設(shè)備的寥寥無幾，多數(shù)只能測血壓、量體重、輸氧，設(shè)備的簡陋使醫(yī)療照護(hù)服務(wù)的醫(yī)療救治水平大打折扣。

陸大爺通過申請醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)入住了醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)，老人屬于重度失能，身上插著導(dǎo)尿的管子，由于醫(yī)療護(hù)理中心衛(wèi)生條件不理想，導(dǎo)致尿路感染。但醫(yī)療照護(hù)人員醫(yī)療常識不足，加之沒有化驗(yàn)設(shè)備，一直認(rèn)為陸大爺是感冒引起的發(fā)燒，就給陸大爺按常規(guī)的感冒治療，吃感冒藥，輸一些消炎液體。但是陸大爺?shù)牟∏椴灰姾棉D(zhuǎn)，最后不得不被送回醫(yī)院進(jìn)行治療。相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)對此也是愛莫能助，其負(fù)責(zé)人表示機(jī)構(gòu)主要提供的還是照護(hù)服務(wù)，醫(yī)療護(hù)理是弱項(xiàng)。可見，定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平還有待提升。

相關(guān)部門對失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行了嚴(yán)格監(jiān)管?！皩τ谶`反相關(guān)服務(wù)協(xié)議和規(guī)定的醫(yī)療照護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，根據(jù)規(guī)章，相關(guān)部門要對其進(jìn)行必要的處罰，情節(jié)嚴(yán)重的可以取消其醫(yī)療照護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格。”這些規(guī)定多處罰性的條例，缺少優(yōu)惠政策和補(bǔ)貼。醫(yī)保部門通過嚴(yán)格的審核條件確定了醫(yī)療照護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，通過高門檻準(zhǔn)入，不提供機(jī)構(gòu)運(yùn)營的優(yōu)惠條件，這樣只能選出高水平的機(jī)構(gòu)，卻培育不出可持續(xù)發(fā)展的機(jī)構(gòu)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的培育不能僅僅依靠醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)一個(gè)主體，要通過政策引導(dǎo)培育多元投資主體對護(hù)理機(jī)構(gòu)的房屋、醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行投資建設(shè)。老年醫(yī)療護(hù)理工作是養(yǎng)老與醫(yī)療的完美融合，老年工作相關(guān)部門和醫(yī)療部門有責(zé)任共同提供政策保障，合理配置醫(yī)療及養(yǎng)老資源，充分發(fā)揮醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)功能。

（二）專業(yè)照護(hù)隊(duì)伍水平參差不齊

失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度的服務(wù)內(nèi)容主要集中于醫(yī)療護(hù)理和生活照料兩個(gè)方面，目前，長春市擁有的照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)以及專業(yè)照護(hù)人員，尚不能達(dá)到應(yīng)有標(biāo)準(zhǔn)，因而很多制度上已規(guī)定的服務(wù)項(xiàng)目并未相應(yīng)落實(shí)，這就要求完善配套的基礎(chǔ)設(shè)施以確保服務(wù)的實(shí)現(xiàn)。長春市人口老齡化發(fā)展速度越來越快，老年人口數(shù)量激增，加上長春市的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)供應(yīng)數(shù)量不足，缺乏專業(yè)護(hù)理人員，這就使得長春市人口老齡化暴露出越來越多的問題。通常護(hù)工和失能人員的照護(hù)比例在1：3左右，按照這一比例要求結(jié)合長春市失能老人的數(shù)量，目前長春市需要3萬多名專業(yè)的護(hù)理人員，而長春市當(dāng)前僅有4000名左右的護(hù)理人員，醫(yī)療照護(hù)服務(wù)人員的緊缺以及從業(yè)人員的素質(zhì)低問題成為阻礙醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度發(fā)展的重要原因。［3］

從調(diào)研結(jié)果可以看出，定點(diǎn)醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)的醫(yī)生和護(hù)士隊(duì)伍配備嚴(yán)重不足。在走訪中，南關(guān)區(qū)一家定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)，共收治失能老人50人。但這個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全職醫(yī)師4人，且無高級職稱醫(yī)生，其中2人為實(shí)習(xí)醫(yī)師。每名醫(yī)生要負(fù)責(zé)13個(gè)病患。這個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共6名護(hù)士，其中1名是長春醫(yī)專實(shí)習(xí)生，還沒獲得護(hù)士資格證。醫(yī)護(hù)人員缺失不是導(dǎo)致醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)照顧服務(wù)供給不足的最重要因素，而是護(hù)工數(shù)量的短缺直接影響了醫(yī)療照護(hù)服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和醫(yī)保中心的負(fù)責(zé)人都表示護(hù)理人員的數(shù)量嚴(yán)重不足已成為醫(yī)療護(hù)理制度建設(shè)的重要困難之一。

醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)缺少生活護(hù)理人員，主要是由于其工作性質(zhì)造成的。其工作強(qiáng)度高，社會(huì)地位低，待遇水平低。在調(diào)研過程中，一位護(hù)工向調(diào)研員反映“這份工作也是沒辦法做的，經(jīng)濟(jì)條件要是有一點(diǎn)好轉(zhuǎn)自己就會(huì)辭職，每天要給老人擦屎把尿，還得負(fù)責(zé)打掃病房。老年人長期臥床脾氣都不大好，哪里做得不好還會(huì)責(zé)罵，甚至?xí)ご?。一個(gè)月1800元，我現(xiàn)在聯(lián)系超市理貨員，要是超市讓我去我就不干這份工了”。目前，長春市的護(hù)工隊(duì)伍主要是“4050”人員，其身體也處于逐漸衰老的階段，一些護(hù)理工作會(huì)讓其力不從心，而且護(hù)工待遇低，壓力大。隊(duì)伍素質(zhì)層次參差不齊，加之待遇較低造成護(hù)工的流動(dòng)性大，使護(hù)工培訓(xùn)工作成本無限擴(kuò)大。一位醫(yī)保中心的領(lǐng)導(dǎo)告訴調(diào)研人員：“長期照護(hù)保險(xiǎn)建設(shè)缺少護(hù)工是一個(gè)全國普遍存在的問題，這是由于我國就業(yè)觀念和勞動(dòng)力市場不規(guī)范造成的，整個(gè)護(hù)工隊(duì)伍水平無法滿足老年長期護(hù)理需求”。護(hù)理人員的短缺、護(hù)理水平的低劣、科學(xué)監(jiān)管的缺乏也成為了長期照護(hù)制度的阻礙。

（三）護(hù)理分級缺乏明細(xì)標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理分級缺乏明細(xì)標(biāo)準(zhǔn)是由于長春市醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度在政策設(shè)計(jì)時(shí)的粗糙在實(shí)踐過程中的體現(xiàn)。長春市醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)通過《日常生活活動(dòng)能力評定量表》來評定老人的失能狀況。根據(jù)《日常生活活動(dòng)能力評定量表》中的相關(guān)評定標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià)得分在40分以內(nèi)（包含40分）的被評價(jià)對象即符合評定標(biāo)準(zhǔn)，而0分-40分中巨大的跨度卻為同一等級，也就是說評分為0和40分的所獲得的待遇是一樣的。沒有具體劃分40分以下人員的護(hù)理等級，未將老年護(hù)理需求進(jìn)行細(xì)分，在其具體實(shí)踐中也已經(jīng)有所表現(xiàn)。

據(jù)長春市醫(yī)保局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)介紹：“在醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度設(shè)立之初確實(shí)考慮到了護(hù)理等級的劃分問題，但是具體實(shí)施過程中工作實(shí)施沒有這么系統(tǒng)，沒做具體劃分，現(xiàn)在就在實(shí)際操作中對每個(gè)人的失能情況和病情有所傾斜?！贬t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該按照老年人的不同健康狀況配合其護(hù)理需求，以評價(jià)估計(jì)考核為根本，護(hù)理分級要依托專業(yè)系統(tǒng)的評估指標(biāo)體系進(jìn)行劃分，嚴(yán)格規(guī)范護(hù)理評級和護(hù)理費(fèi)用報(bào)銷流程，來維護(hù)醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度的公平性與科學(xué)性。

護(hù)理類型和護(hù)理等級的確定是一項(xiàng)復(fù)雜的工作，需要許多醫(yī)療專業(yè)原理和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)計(jì)算的配合才能完成。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)介紹相關(guān)情況：“其實(shí)醫(yī)療照護(hù)服務(wù)是一項(xiàng)復(fù)雜的服務(wù)供給，不可能做十分細(xì)致的劃分，比如助衣、住行、助食。這些可以無爭議地判斷為生活照料，但是比如臥床老人的翻身、擦拭、按摩，這些既和照料有關(guān)又和醫(yī)療護(hù)理有關(guān)，沒有絕對的界限。因?yàn)橹Ц斗?wù)不可分，所以劃定范圍中也不能絕對地將失能老人嚴(yán)格區(qū)分?！逼鋵?shí)，對于這個(gè)問題，實(shí)施老年長期照護(hù)保險(xiǎn)的日本經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)提供了參考的依據(jù)。日本老年長期護(hù)理保險(xiǎn)會(huì)針對不同的護(hù)理類型開展多樣的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容。介護(hù)等級按照生活護(hù)理需求不同主要分為7個(gè)等級，其中包括“要支援”以及“要介護(hù)”，兩部分分別分為2個(gè)等級和5個(gè)等級。對于不同等級的照護(hù)內(nèi)容和照護(hù)服務(wù)時(shí)間有不同的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，對于“要介護(hù)”等級的人員可對其實(shí)行居家或者機(jī)構(gòu)照護(hù)，而對于“要支援”等級的人員只需提供居家照護(hù)服務(wù)即可。［4］其中對于“要支援”等級I級以上的被認(rèn)定為有護(hù)理需求的老人，在實(shí)際運(yùn)行流程中，首先是對失能老人的介護(hù)申請進(jìn)行評定和審核，該項(xiàng)工作主要由護(hù)理認(rèn)定審查會(huì)（包括保健、醫(yī)療以及福祉專家）組織進(jìn)行，接著由護(hù)理管理員按照需護(hù)理老人的具體需求設(shè)置合適的護(hù)理方案。護(hù)理服務(wù)的費(fèi)用與護(hù)理層級相掛鉤，最低標(biāo)準(zhǔn)為每月6萬日元，最高為35萬日元。

三、完善醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度的建議

失能老人護(hù)理問題已經(jīng)嚴(yán)重影響社會(huì)的發(fā)展和進(jìn)步，要想更好地解決失能老人護(hù)理這一問題，政府部門必須出臺措施建立完善老年長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。長春市相關(guān)部門從醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶體系內(nèi)劃撥部分閑置資金形成護(hù)理保險(xiǎn)基金，在沒有增加企業(yè)和個(gè)人的負(fù)擔(dān)下實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度的順利啟動(dòng)。這項(xiàng)制度走在我國老年長期護(hù)理制度創(chuàng)立之前，為建立符合中國國情的老年長護(hù)制度提供了有益借鑒。我國老齡事業(yè)發(fā)展相關(guān)部門應(yīng)該以長春市的失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度的價(jià)值為關(guān)鍵點(diǎn)，以點(diǎn)帶面，逐級建立，為建立全國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度提供相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)借鑒和價(jià)值參考。

老年長期護(hù)理保險(xiǎn)制度應(yīng)重視預(yù)防原則，而長春市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度的側(cè)重點(diǎn)偏向于補(bǔ)救層次，其保障目標(biāo)主要是彌補(bǔ)失能老人在失去生活自理能力后的生活照料能力。這樣就會(huì)導(dǎo)致服務(wù)利用者每年都在增加，護(hù)理費(fèi)用也持續(xù)增長。為此，老年長期護(hù)理保險(xiǎn)制度要遵循和重視“預(yù)防為主”的原則。預(yù)防工作的順利進(jìn)行能夠有效避免醫(yī)療以及照護(hù)資源的浪費(fèi)，緩解高費(fèi)用帶來的經(jīng)濟(jì)壓力，也可以對老年人口的健康狀況做到提前預(yù)測，及時(shí)對其進(jìn)行有針對性的救治，以免病情惡化。由此可知，預(yù)防原則的實(shí)行已經(jīng)刻不容緩，需要我們采取相應(yīng)的行動(dòng)，促進(jìn)預(yù)防工作的良好運(yùn)作。

老年長期護(hù)理保險(xiǎn)制度應(yīng)注重居家護(hù)理原則。隨著我國老齡化程度的加深，老年護(hù)理需求會(huì)快速增長，在我國護(hù)理機(jī)構(gòu)供給嚴(yán)重不足的情況下，居家護(hù)理是減輕國家財(cái)政投入家庭護(hù)理壓力的最佳選擇。目前，國際化解福利危機(jī)普遍采取的手段就是社會(huì)福利社會(huì)化、籌資主體多元化。我國要為社會(huì)資本、社會(huì)力量進(jìn)入護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域鋪平道路，這也是緩解家庭護(hù)理的巨大壓力的一種有效方法。另外，受傳統(tǒng)“家文化”的長期影響，失能老人也渴望足不出戶就能獲取照料和護(hù)理。我國一直推崇居家養(yǎng)老服務(wù)體系與社區(qū)資源相結(jié)合以實(shí)現(xiàn)“在地老化”。所以，我國應(yīng)將居家護(hù)理作為主要護(hù)理方式，機(jī)構(gòu)護(hù)理和醫(yī)院專護(hù)作為輔助方式。

老年長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立和實(shí)施應(yīng)遵循逐步推進(jìn)的原則展開，應(yīng)按照由點(diǎn)及面的方法擴(kuò)展開來，即首先建立試點(diǎn)地區(qū)，逐步拓寬試點(diǎn)地區(qū)，最終拓展到全國。廣泛調(diào)動(dòng)各地方政府的各種資源，尋求一條適合我國國情的老年長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的道路。老年長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立不是各省市地區(qū)相互攀比政績的工程，全國各省要根據(jù)本地區(qū)的人口結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況，適當(dāng)適時(shí)地開展老年長期護(hù)理工作，并且老年長期護(hù)理工作應(yīng)是形式多樣、內(nèi)容豐富、主體多元的。

［1］史書.長春：建立失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度［J］.勞動(dòng)保障世界，2015（10）：12-13.

［2］許暢.吉林省長春市啟動(dòng)實(shí)施失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度［N］.人民日報(bào)，2015-05-10.

［3］呼特，史書.長春市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度正式建立［N］.長春晚報(bào)，2015-04-29.

［4］高春蘭，班娟.日本和韓國老年長期護(hù)理保險(xiǎn)制度比較研究［J］.人口與經(jīng)濟(jì)，2013（03）：104-110.