國(guó)際健康的公平性探析

雷光和，張海霞

隨著世界經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高，世界衛(wèi)生體系產(chǎn)生了非常大的改變，世界各國(guó)人民的健康狀況得到很好的改善，其公平性也在不斷提高。中國(guó)是最大的發(fā)展中國(guó)家，健康狀況固然會(huì)有不盡如人意之處，然而與其他國(guó)家存在比較大的差距，表明應(yīng)當(dāng)特別關(guān)注健康的公正問(wèn)題。2009年的新醫(yī)改方案［1］彰顯了醫(yī)療衛(wèi)生公平的理念，著力解決群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題。時(shí)至今日，我國(guó)新醫(yī)改取得了一定成就，健康公平性有所提高，但改革遠(yuǎn)沒(méi)有成功。新醫(yī)改藍(lán)圖很美，但落實(shí)起來(lái)比較艱難。

1 健康公平性定義

健康（health）是醫(yī)療及公共衛(wèi)生的上位概念。1994年，世界衛(wèi)生組織（WHO）將健康定義為“身體、精神、社會(huì)生活上的完好狀態(tài)，而不僅僅是沒(méi)有病痛”［2］。人們通常使用“公平”一詞，公平包括公正與平等，兩者具有內(nèi)在聯(lián)系，離開了平等的公正，可能會(huì)是邪惡；離開了公正的平等，就是均等，也可能會(huì)導(dǎo)致不公正。WHO描述：公平是指生存機(jī)會(huì)的分配應(yīng)以需要為導(dǎo)向，而不是取決于社會(huì)特權(quán)。公平不同于平等，公平意味著人們的需要、健康機(jī)會(huì)相等。平等是指所有社會(huì)成員獲得同樣數(shù)量和質(zhì)量的社會(huì)服務(wù)。對(duì)于健康公平性（equity in health），WHITEHEAD［3］認(rèn)為：“健康公平性意味著，理論上每個(gè)人都享有公平的機(jī)會(huì)去獲得完全健康的可能性，更實(shí)際地講，如果可以避免，那么應(yīng)該沒(méi)有任何人在獲取這個(gè)可能性的過(guò)程中處于不利地位”。在這個(gè)定義的基礎(chǔ)上，公平性和健康政策的目的不是要去消除所有的健康條件差異以讓所有人享有同等水平和質(zhì)量的健康，而是要減少或消除那些被認(rèn)為是既可避免又不公正的因素所導(dǎo)致的差異。因此，公平性涉及創(chuàng)造健康的均等機(jī)會(huì)，并且盡可能把健康差異降到最小的水平。

1.1 典型國(guó)家選取 本文采用典型研究法，選擇典型國(guó)家進(jìn)行對(duì)比研究，用統(tǒng)計(jì)推斷方法選取典型國(guó)家，選取的標(biāo)準(zhǔn)為：（1）經(jīng)濟(jì)大國(guó)標(biāo)準(zhǔn)；（2）發(fā)達(dá)國(guó)家與發(fā)展中國(guó)家數(shù)量平衡標(biāo)準(zhǔn)；（3）符合記憶規(guī)律標(biāo)準(zhǔn)；（4）平衡體現(xiàn)主要衛(wèi)生體制模式國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)；（5）鄰國(guó)標(biāo)準(zhǔn)。最終選取的6個(gè)國(guó)家為美國(guó)、英國(guó)、日本、巴西、俄羅斯以及印度，加上中國(guó)，組成7個(gè)比較國(guó)家。下面針對(duì)這6個(gè)典型國(guó)家的健康狀況和公平性與中國(guó)進(jìn)行比較，從而分析我國(guó)與其他國(guó)家的差距。

本研究主要圍繞預(yù)期壽命、孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒和兒童死亡率等3個(gè)指標(biāo)展開，通過(guò)探討各指標(biāo)的影響因素分析國(guó)際健康公平性。傷殘調(diào)整期望壽命年（disability adjusted of life year，DALY）和兒童成活率指數(shù)是研究健康狀況的新指標(biāo)。DALY是2000年世界衛(wèi)生報(bào)告提出的4個(gè)新公平性指標(biāo)之一，用來(lái)衡量居民健康狀況［4］。由于DALY的測(cè)量比較復(fù)雜，因此，常用的壽命指標(biāo)仍然是出生時(shí)預(yù)期壽命。

1.2 中國(guó)國(guó)際健康排名 2000年WHO報(bào)告［5］對(duì)191名成員國(guó)1997年的衛(wèi)生系統(tǒng)業(yè)績(jī)及1997—1999年傷殘調(diào)整預(yù)期壽命（disability-adjusted life expectancy，DALE）進(jìn)行排名（見表1）。結(jié)果顯示，1997—1999年中國(guó)DALE為62.3歲，世界排名第81名，在7個(gè)比較國(guó)家內(nèi)部排名第4名。而作為鄰國(guó)的日本，其DALE達(dá)到74.5歲，世界排名第1名。2000年WHO報(bào)告中指出，健康是衛(wèi)生系統(tǒng)的既定目標(biāo)［5］。因此，國(guó)際的健康問(wèn)題是否有所改善，健康公平性的情況如何，成為需要分析和探討的關(guān)鍵所在。

表1 7個(gè)比較國(guó)家DALE排名（1997—1999年）Table 1 DALE rankings of seven comparative countries from 1997 to 1999

2 國(guó)際預(yù)期壽命狀況與公平性分析

2.1 國(guó)際預(yù)期壽命狀況 預(yù)期壽命（life expectancy at birth）指某年某地區(qū)新出生的嬰兒預(yù)期存活年數(shù)，又稱出生時(shí)預(yù)期壽命、人均預(yù)期壽命。預(yù)期壽命可以反映一個(gè)社會(huì)的總體生存狀況，是評(píng)價(jià)健康的核心指標(biāo)。

1990年中國(guó)的預(yù)期壽命為69歲，在7個(gè)比較國(guó)家中排名第4，與俄羅斯并列；美國(guó)、英國(guó)、日本、巴西、印度分別比中國(guó)多出6、7、10、-3、-10歲。2013年，中國(guó)的預(yù)期壽命為77歲，在7個(gè)比較國(guó)家中排名第5；美國(guó)、英國(guó)、日本、巴西、俄羅斯、印度分別比中國(guó)多出4、4、10、2、-2、-9歲（見表2）。2013年全球的預(yù)期壽命為71歲［6］，中國(guó)高出全球水平6歲。

表2 7個(gè)比較國(guó)家預(yù)期壽命情況（歲）Table 2 Life expectancy in seven comparative countries

經(jīng)歷24年的發(fā)展（1990—2013年），中國(guó)的預(yù)期壽命增長(zhǎng)8歲，總體趨勢(shì)是平緩、低速增長(zhǎng)，基本維持在73～77歲。2009年中國(guó)實(shí)行新醫(yī)改后，預(yù)期壽命有所提升，2009—2012年上升了3歲，但是在2012—2013年趨于停滯，未見增長(zhǎng)。中國(guó)預(yù)期壽命明顯低于美國(guó)、英國(guó)和日本，但是高于巴西（總體）、俄羅斯和印度。

2.2 國(guó)際預(yù)期壽命公平性分析 中國(guó)與日本同屬亞洲國(guó)家，在人種、歷史文化上與我國(guó)有許多相似性，但預(yù)期壽命卻相差10歲。日本的預(yù)期壽命長(zhǎng)期穩(wěn)居世界首位，表明預(yù)期壽命與人種無(wú)關(guān)，因此間接表明本研究采取中國(guó)與其他國(guó)家進(jìn)行預(yù)期壽命的比較，從而反映健康公平性是可行的。中國(guó)與日本在預(yù)期壽命方面的差距，顯示了中國(guó)增加整體預(yù)期壽命仍有較大的空間和可能性，在整體健康方面還有待加強(qiáng)。此外，2013年開始，巴西的預(yù)期壽命超過(guò)了中國(guó)；而同屬發(fā)達(dá)國(guó)家的美國(guó)和英國(guó)發(fā)展水平持平，但無(wú)論巴西、中國(guó)，還是美國(guó)和英國(guó)，均與日本有著極其顯著的差距，表明預(yù)期壽命的發(fā)展水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平并非完全一致，提示在經(jīng)濟(jì)發(fā)展過(guò)程中并不是自然而然地帶來(lái)預(yù)期壽命的提高。

2.2.1 絕對(duì)公平 健康的絕對(duì)公平是指預(yù)期壽命、孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒和兒童死亡率、兒童生長(zhǎng)與營(yíng)養(yǎng)狀況在時(shí)間上的縱向發(fā)展趨勢(shì)，隨著時(shí)間發(fā)展，不同國(guó)家在上述方面的狀況得到了改善。預(yù)期壽命的絕對(duì)公平是指2013年較1990年預(yù)期壽命相應(yīng)提高。中國(guó)預(yù)期壽命從1990年的69歲增長(zhǎng)到2013年的77歲，增長(zhǎng)了8歲。這種變化趨勢(shì)說(shuō)明中國(guó)預(yù)期壽命的不平等在持續(xù)減少，公平性朝著良好的方向發(fā)展。預(yù)期壽命的提高是衡量居民整體健康的重要指標(biāo)，國(guó)民整體壽命的提高，能極大地改善健康的不平等。

2.2.2 相對(duì)公平 健康的相對(duì)公平是指在同一時(shí)間不同國(guó)家之間預(yù)期壽命、孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒和兒童死亡率、兒童生長(zhǎng)與營(yíng)養(yǎng)狀況的差距改善程度。預(yù)期壽命的相對(duì)公平是指，在1990—2013年的某一時(shí)間點(diǎn)，中國(guó)相對(duì)其他6個(gè)比較國(guó)家的整體壽命差距縮小，不平等的現(xiàn)象有所改善。1990年美國(guó)、英國(guó)、日本、巴西、俄羅斯、印度等國(guó)的預(yù)期壽命分別較中國(guó)多6、7、10、-3、0、-10歲，2013年美國(guó)、英國(guó)、日本、巴西、俄羅斯、印度等國(guó)的預(yù)期壽命分別較中國(guó)多4、4、10、2、-2、-9歲。此種變化說(shuō)明中國(guó)與各國(guó)的相對(duì)差距有所縮小，數(shù)量上不再懸殊。中國(guó)與其他國(guó)家的不平等差距得到彌合，相對(duì)公平性得到提高。

2.2.3 原因分析 造成中國(guó)健康狀況公平性的原因主要有：（1）是否擁有基本衛(wèi)生資源。世界銀行指出：“收入增長(zhǎng)的差異并不是影響平均壽命的主要因素，更重要的決定因素是清潔的水、醫(yī)療衛(wèi)生體系、維持醫(yī)療設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)的能力以及基本的衛(wèi)生知識(shí)”［5］。于富人而言，個(gè)人和公共健康的技術(shù)進(jìn)步對(duì)提高整體健康更重要；而對(duì)窮人來(lái)說(shuō)，采用便宜一點(diǎn)的技術(shù)、適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)、水和衛(wèi)生設(shè)施等均會(huì)對(duì)健康產(chǎn)生影響。（2）與收入增長(zhǎng)有關(guān)。國(guó)家之間的壽命結(jié)果存在很大的差別，較大程度上與收入增長(zhǎng)有關(guān)，這一因素影響最大的應(yīng)該是窮人，窮人收入增長(zhǎng)對(duì)于提高壽命乃至整體健康都有很大的助力。而富人則追求高質(zhì)量的健康生活方式，而不是“活著就是好”。他們推崇：“活著與更好地活著——有質(zhì)量的生存”。（3）教育因素。明艷等［7］通過(guò)研究發(fā)達(dá)國(guó)家與不發(fā)達(dá)國(guó)家影響人均預(yù)期壽命因素的兩種模式（因變量和自變量），得出以下結(jié)論：無(wú)論在發(fā)達(dá)國(guó)家還是不發(fā)達(dá)國(guó)家，教育因素始終是對(duì)人口健康狀況起著重要作用的變量。

3 國(guó)際孕產(chǎn)婦死亡率狀況與公平性分析

婦女兒童健康是人類持續(xù)發(fā)展的前提和基礎(chǔ)，婦女兒童健康指標(biāo)不僅是國(guó)際上公認(rèn)最基礎(chǔ)的健康指標(biāo)，更是衡量社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人類發(fā)展的重要綜合性指標(biāo)。孕產(chǎn)婦死亡率（maternal mortality ratio）是指某地區(qū)一年內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡數(shù)與該地區(qū)當(dāng)年活產(chǎn)數(shù)之比。孕產(chǎn)婦死亡率在一定程度上反映一個(gè)地區(qū)健康服務(wù)水平的高低。孕產(chǎn)婦死亡率的整體水平反映婦幼健康的公平程度。由于WHO對(duì)孕產(chǎn)婦死亡率的統(tǒng)計(jì)，只有5年的數(shù)據(jù)，故對(duì)孕產(chǎn)婦死亡率國(guó)際公平性的分析時(shí)間跨度亦作相應(yīng)調(diào)整。

3.1 國(guó)際孕產(chǎn)婦死亡率狀況 1990年中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率為120/10萬(wàn)，在7個(gè)比較國(guó)家中排名第5（孕產(chǎn)婦死亡率按從低到高的順序排名，下同），與巴西并列。中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率分別是美國(guó)、英國(guó)、日本、巴西、俄羅斯、印度的3.53、3.33、10.00、1.00、1.62、0.20倍。可見，中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率在7個(gè)比較國(guó)家中偏高。當(dāng)年全球的孕產(chǎn)婦死亡率為每10萬(wàn)活產(chǎn)中有380個(gè)孕產(chǎn)婦死亡，是中國(guó)的3.17倍［6］。2013年，中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率為32/10萬(wàn)，在7個(gè)比較國(guó)家中排名第5，超過(guò)巴西和印度。中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率分別是美國(guó)、英國(guó)、日本、巴西、俄羅斯、印度的1.14、4.00、5.33、0.46、1.33、0.17倍。當(dāng)年全球的孕產(chǎn)婦死亡率為每10萬(wàn)活產(chǎn)中有210個(gè)孕產(chǎn)婦死亡［4］，是中國(guó)的6.56倍（見表3）。

經(jīng)歷24年的發(fā)展（1990—2013年），2013年中國(guó)的孕產(chǎn)婦死亡率較1990年下降了73.33%。2013年中國(guó)大致相當(dāng)于美國(guó)、英國(guó)1990年的水平，遠(yuǎn)不及日本，但低于巴西和印度。總體上，俄羅斯也低于中國(guó)，在2008—2010年有所重合，之后俄羅斯的下降速度超過(guò)中國(guó)。中國(guó)2009年實(shí)行新醫(yī)改之后，孕產(chǎn)婦死亡率有所下降，由2010年的37/10萬(wàn)，下降至2013年的32/10萬(wàn)。

表3 7個(gè)比較國(guó)家孕產(chǎn)婦死亡率（1/10萬(wàn)）Table 3 Maternal mortality in seven comparative countries

3.2 國(guó)際孕產(chǎn)婦死亡率公平性分析 孕產(chǎn)婦死亡率是衡量一個(gè)國(guó)家或地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民健康重要指標(biāo)之一，同時(shí)反映了社會(huì)對(duì)婦女的重視程度，表征社會(huì)的文明程度。

3.2.1 絕對(duì)公平 孕產(chǎn)婦死亡率的絕對(duì)公平是指中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率自身相比，2013年較1990年有相應(yīng)地下降。中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率從1990年的120/10萬(wàn)下降至2013年的32/10萬(wàn)，改善效果十分顯著，同期的全球平均值較中國(guó)的高出5.56倍?？梢?，中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率方面的公平性有所提升。

3.2.2 相對(duì)公平 孕產(chǎn)婦死亡率的相對(duì)公平是指在1990—2013年的某一時(shí)間點(diǎn)，中國(guó)相對(duì)其他6個(gè)比較國(guó)家的孕產(chǎn)婦死亡率差距變小，可接受程度有所改善。1990年中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率是美國(guó)、英國(guó)、日本、巴西、俄羅斯、印度的3.53、3.33、10.00、1.00、1.62、0.20倍，2013年中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率是美國(guó)、英國(guó)、日本、巴西、俄羅斯、印度的1.14、4.00、5.33、0.46、1.33、0.17倍。說(shuō)明中國(guó)與各國(guó)的相對(duì)差距明顯縮小。然而與英國(guó)和日本差距仍然很大，以發(fā)達(dá)國(guó)家的孕產(chǎn)婦死亡率變化趨勢(shì)為參照，我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率仍有進(jìn)一步改善的空間，意味著我國(guó)婦幼健康的公平程度仍需進(jìn)一步地改善和增強(qiáng)。

3.2.3 原因分析 造成中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率公平性狀況的原因主要有：（1）經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素對(duì)孕產(chǎn)婦衛(wèi)生保健服務(wù)利用的公平性影響較大。由于我國(guó)居民經(jīng)濟(jì)條件的不斷改善與醫(yī)療水平的逐步提高，孕產(chǎn)婦能夠得到更多的保健服務(wù)，從而減少許多不公平現(xiàn)象的發(fā)生。（2）文化教育因素。提高醫(yī)療保健知識(shí)和技能培訓(xùn)是降低孕產(chǎn)婦可避免因素的重要條件。婦女有較高文化的情況下，更重視產(chǎn)前檢查，在源頭上降低死亡的危險(xiǎn)因素，從而減少死亡發(fā)生的可能性。王鑄清［8］通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)婦女的教育程度、經(jīng)濟(jì)收入是影響孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查的重要因素?？梢?，孕產(chǎn)婦衛(wèi)生保健服務(wù)利用水平傾向于高文化程度人群。不僅如此，即使是提高衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是縣（區(qū)）級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)技能，對(duì)降低孕產(chǎn)婦死亡率也有重要意義［9］。究其成因，可能是農(nóng)村婦女通過(guò)縣級(jí)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員獲得相關(guān)的保健知識(shí)，從而比以往更加重視對(duì)自身的保護(hù)，提高了孕產(chǎn)婦衛(wèi)生保健服務(wù)的利用水平，從而影響死亡率。（3）產(chǎn)科出血、羊水栓塞和妊娠期高血壓疾病的處置水平。陳錳等［9］指出，產(chǎn)科出血、羊水栓塞和妊娠期高血壓疾病是導(dǎo)致中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。大多數(shù)的孕產(chǎn)婦死亡是可以避免或者通過(guò)創(chuàng)造條件來(lái)避免的，例如提供醫(yī)療技術(shù)和技術(shù)升級(jí)等。隨著中國(guó)醫(yī)療水平的提升，解決以上問(wèn)題的能力越來(lái)越強(qiáng)，從而降低了死亡率。

4 國(guó)際嬰兒和兒童死亡率狀況與公平性分析

嬰兒死亡率（infant mortality rate）是指某地區(qū)一年內(nèi)未滿1歲嬰兒死亡人數(shù)與該地區(qū)該年內(nèi)活產(chǎn)嬰兒數(shù)之比。5歲以下兒童死亡率（under-five mortality rate）是指某地區(qū)一年內(nèi)未滿5歲兒童死亡人數(shù)與該地區(qū)該年內(nèi)活產(chǎn)嬰兒數(shù)之比。其是反映母嬰安全的關(guān)鍵指標(biāo)，也是衡量一個(gè)國(guó)家和地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重要指標(biāo)。從時(shí)間跨度上看，后一指標(biāo)包含了前一指標(biāo)的數(shù)值。其中，5歲以下兒童死亡率被列為聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)之一，在嬰兒和兒童死亡率公平性部分，本研究將作重點(diǎn)分析。

4.1 國(guó)際嬰兒死亡率狀況 7個(gè)比較國(guó)家歷年的嬰兒死亡率狀況見表4。1990年，中國(guó)嬰兒死亡率為42.2‰。在7個(gè)比較國(guó)家中排名第5名（嬰兒死亡率按從低到高的標(biāo)準(zhǔn)排名，下同），中國(guó)是美國(guó)、英國(guó)、日本、巴西、俄羅斯、印度等國(guó)的4.49、5.34、9.17、0.82、1.93、0.48倍?？梢钥闯?，中國(guó)嬰兒死亡率偏高。1990年全球的嬰兒死亡率為每1 000個(gè)活產(chǎn)兒中有63個(gè)嬰兒死亡［5］，是中國(guó)的1.49倍。2013年，中國(guó)嬰兒死亡率為10.9‰，在7個(gè)比較國(guó)家中排名第5名，優(yōu)于巴西和印度。中國(guó)嬰兒死亡率是美國(guó)、英國(guó)、日本、巴西、俄羅斯、印度等國(guó)的1.85、2.79、5.19、0.89、1.27、0.26倍。2013年，中國(guó)嬰兒死亡率仍高于10.0‰。2013年全球的嬰兒死亡率為每1 000個(gè)活產(chǎn)兒中有33.6個(gè)嬰兒死亡［5］，是中國(guó)的3.08倍。

經(jīng)歷24年的發(fā)展（1990—2013年），2013年中國(guó)嬰兒死亡率與1990年相比，降低了74.17%。美國(guó)、英國(guó)、日本、巴西、俄羅斯、印度1990年孕產(chǎn)婦死亡率分別是中國(guó)2013年的0.86、0.72、0.42、4.72、2.01、8.11倍。由此可見，2013年中國(guó)嬰兒死亡率屬偏高，高于1990年美國(guó)、英國(guó)、日本的水平。2009年中國(guó)實(shí)行新醫(yī)改后，嬰兒死亡率總體趨勢(shì)為下降，期間個(gè)別年份略有上升。

表4 7個(gè)比較國(guó)家嬰兒死亡率（‰）Table 4 Infant mortality rates in seven comparative countries over the past years

4.2 國(guó)際5歲以下兒童死亡率狀況 7個(gè)比較國(guó)家1990—2013年5歲以下兒童死亡率情況見表5。1990年，中國(guó)5歲以下兒童死亡率為53.9‰，在7個(gè)比較國(guó)家中排名第5名（按照兒童死亡率從低到高排名），優(yōu)于巴西和印度。中國(guó)分別是美國(guó)、英國(guó)、日本、巴西、俄羅斯、印 度 的 4.81、5.80、8.56、0.88、2.07、0.43倍。1990年全球5歲以下兒童死亡率為每1 000個(gè)活產(chǎn)兒中有91個(gè)兒童死亡［5］，是中國(guó)的1.69倍。2013年，中國(guó)5歲以下兒童死亡率為12.7‰，在7個(gè)比較國(guó)家中排位第5名，勝過(guò)巴西和印度。中國(guó)分別是美國(guó)、英國(guó)、日本、巴西、俄羅斯、印度的1.84、2.76、4.38、0.93、1.26、0.24倍。中國(guó)5歲以下兒童死亡率仍然高于10.0‰。2013年全球5歲以下兒童每1 000個(gè)活產(chǎn)兒中接近有46個(gè)5歲以下兒童死亡［6］，是中國(guó)的3.62倍。

經(jīng)歷24年的發(fā)展（1990—2013年），2013年中國(guó)5歲以下兒童死亡率與1990年相比，下降了76.44%。1990年美國(guó)、英國(guó)、日本、巴西、俄羅斯、印度5歲以下兒童死亡率分別是中國(guó)2013年的0.88、0.73、0.50、4.84、2.05、9.91倍。說(shuō)明2013年中國(guó)5歲以下兒童死亡率還高于1990年的美國(guó)、英國(guó)和日本。

表5 7個(gè)比較國(guó)家5歲以下兒童死亡率（‰）Table 5 Infant mortality rates in children under five years of age in seven comparative countries over the past years

2009年中國(guó)實(shí)行新醫(yī)改后，5歲以下兒童死亡率下降得較為明顯，但2010年有所上升，在2011年之后又保持下降態(tài)勢(shì)。

4.3 國(guó)際嬰兒和兒童死亡率公平性分析 嬰兒和兒童死亡率是反映母嬰安全的關(guān)鍵指標(biāo)，也是衡量一個(gè)國(guó)家和地區(qū)婦幼健康的重要指標(biāo)。1990—2013年，中國(guó)嬰兒和兒童死亡率持續(xù)顯著降低，兒童健康狀況有了明顯改善。

4.3.1 絕對(duì)公平 兒童死亡率的絕對(duì)公平是指1990—2013年，中國(guó)兒童死亡率與自身相比，在時(shí)間縱向上的發(fā)展。2013年中國(guó)5歲以下兒童死亡率與1990年相比，下降了76.44%，提前實(shí)現(xiàn)了聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)。另外，“健康中國(guó)2020”戰(zhàn)略所設(shè)定的中國(guó)5歲以下兒童死亡率目標(biāo)為到2020年下降到13‰［10］。2013年中國(guó)亦已經(jīng)實(shí)現(xiàn)。因此，絕對(duì)公平性得到了比較大的提升。

4.3.2 相對(duì)公平 兒童死亡率的相對(duì)公平是指在1990—2013年期間的某一時(shí)間點(diǎn)，中國(guó)相對(duì)其他6個(gè)比較國(guó)家的兒童死亡率差距變小，可接受性更強(qiáng)。2013年中國(guó)5歲以下兒童死亡率與美國(guó)、英國(guó)、日本、巴西、俄羅斯、印度差距明顯縮小，雖然1990年和2013年中國(guó)兒童死亡率在7個(gè)比較國(guó)家中排位均為第5名。由此表明相對(duì)公平性增強(qiáng)，但與英國(guó)和日本相比仍然很不公平。

4.3.3 原因分析 造成中國(guó)兒童死亡率公平性狀況的原因主要有3個(gè)：（1）家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位。嬰兒和兒童作為一個(gè)被動(dòng)的主體，受到家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位因素的影響更加明顯。章偉芳［11］指出，由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位不同，孕產(chǎn)婦自身健康和產(chǎn)前保健水平也大不相同，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位越低，其健康素質(zhì)便存在劣勢(shì)。因此，在這種條件下出生的兒童先天就具有一定的健康劣勢(shì)，從而對(duì)兒童生存水平產(chǎn)生一定的影響。（2）母乳喂養(yǎng)和輔食添加質(zhì)量。母乳喂養(yǎng)率的提高對(duì)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育有積極的促進(jìn)作用。較高程度地提高母乳喂養(yǎng)，有利于嬰兒和兒童的身體健康發(fā)展。中國(guó)雖然在降低5歲以下兒童死亡率方面取得了顯著成效，但兒童健康的公平性差異仍然是一個(gè)嚴(yán)峻的社會(huì)問(wèn)題，仍需探索更有效的公共政策和措施，以提高兒童生存水平。（3）國(guó)家0～6歲兒童健康管理服務(wù)項(xiàng)目的影響。我國(guó)5歲以下兒童死亡率在2010年有所上升，2011年之后則呈現(xiàn)逐年下降的趨勢(shì)，這可能與我國(guó)自2009年開展和實(shí)施的國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目之一的0～6歲兒童健康管理服務(wù)項(xiàng)目有關(guān)。2010年可能由于政策效果仍未顯現(xiàn)，從而導(dǎo)致1歲嬰兒死亡率指標(biāo)有所上升，但隨著政策的推進(jìn)和落實(shí)，服務(wù)項(xiàng)目的落實(shí)到位，由此帶來(lái)的政策實(shí)施效果逐步顯現(xiàn)。這也表明科學(xué)合理的制定有關(guān)衛(wèi)生政策，采取科學(xué)有效的措施對(duì)于改善健康、促進(jìn)健康公平有著積極的作用。

總之，上述中國(guó)兒童死亡率的公平性，一方面表明我國(guó)隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，為促進(jìn)健康事業(yè)的發(fā)展帶來(lái)了機(jī)遇；另一方面也表明現(xiàn)階段，我國(guó)仍需加強(qiáng)以嬰幼兒為重點(diǎn)的衛(wèi)生保健事業(yè)的發(fā)展，進(jìn)一步縮短國(guó)際差距。

綜上所述，中國(guó)2013年預(yù)期壽命為77歲，高出全球平均水平6歲，正逐步接近發(fā)達(dá)國(guó)家水平。在7個(gè)比較國(guó)家中排位第5名，勝過(guò)俄羅斯、印度。但是與1990年相比，排名倒退了1位，巴西反超我國(guó)2歲；同為黃種人的日本仍然比我國(guó)多出10歲。中國(guó)2013年孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率，與1990年相比約下降75%，實(shí)現(xiàn)或者接近實(shí)現(xiàn)聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)。以上3項(xiàng)死亡率，全球水平均值較中國(guó)高出2～5倍，中國(guó)在7個(gè)比較國(guó)家均排名第5位，勝過(guò)巴西與印度。

中國(guó)健康公平性包括預(yù)期壽命、孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率等方面的公平性。自1990年以來(lái)，國(guó)際健康公平性不斷增強(qiáng)。健康狀況遠(yuǎn)高于全球平均水平，在7個(gè)比較國(guó)家中排名第5，勝過(guò)印度和巴西（或俄羅斯），但與美國(guó)、英國(guó)、日本的差距還比較大。影響中國(guó)健康公平性的主要因素有：（1）社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化因素：與收入增長(zhǎng)有關(guān)、與是否擁有基本衛(wèi)生資源有關(guān)；（2）教育因素；人們知識(shí)層面的提高，對(duì)生活質(zhì)量有所追求；（3）母乳喂養(yǎng)和輔食添加質(zhì)量。隨著各方面母乳制品技術(shù)的提高，質(zhì)量有所保障；（4）出生率的高低；（5）喂養(yǎng)因素。

作者貢獻(xiàn)：雷光和進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文章的可行性分析、撰寫論文、論文的修訂、負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校、對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；張海霞進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集和整理。

本文無(wú)利益沖突。

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