美國(guó)《2017年成人高血壓預(yù)防、診斷、評(píng)估和管理指南》解讀與評(píng)析

郭藝芳，趙文君，梁依

2017年11月，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）等學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)聯(lián)合更新了《2017年成人高血壓預(yù)防、診斷、評(píng)估和管理指南》［1］。該指南頒布后，在國(guó)際上受到廣泛關(guān)注與熱議，現(xiàn)對(duì)指南要點(diǎn)簡(jiǎn)要介紹與評(píng)析如下。

1 高血壓的定義和分類

2017年美國(guó)高血壓指南對(duì)血壓的定義與分類做出了新推薦，根據(jù)血壓水平分為正常血壓、血壓升高、高血壓1期及高血壓2期（見表1）。

自1993年美國(guó)國(guó)家聯(lián)合委員會(huì)第5版高血壓指南（JNC5）將高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)確立為≥140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）后，美國(guó)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)從未進(jìn)行過(guò)調(diào)整。近20余年來(lái)，國(guó)際上均將此定為高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本次指南更新，將高血壓的診斷界值下調(diào)至≥130/80 mm Hg，這成為本指南最顯著的變化，以及最具爭(zhēng)議性的話題之一。支持下調(diào)診斷標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)者認(rèn)為，血壓從115/75 mm Hg 起，收縮壓（SBP）每升高20 mm Hg，或舒張壓（DBP）每升高10 mm Hg，冠心病和腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1倍［2］。下調(diào)診斷標(biāo)準(zhǔn)有助于提高醫(yī)生與民眾對(duì)高血壓危害性的認(rèn)識(shí)，將高血壓的防線前移，以進(jìn)一步降低高血壓帶來(lái)的健康危害。近30余年來(lái)，美國(guó)的高血壓防治工作取得了很大進(jìn)展，高血壓的診斷率、治療率、控制率均處于較高水平，因此，下調(diào)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)具有一定的合理性。反對(duì)者認(rèn)為，下調(diào)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)會(huì)使更多的健康人被診斷為高血壓，并可能接受不必要的藥物治療。這不僅會(huì)增加醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)負(fù)擔(dān)，還可能會(huì)承擔(dān)藥物相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此，我國(guó)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)理性客觀對(duì)待該指南所做出的新建議。這一指南是基于美國(guó)國(guó)情、針對(duì)美國(guó)成人所制定，由于不同國(guó)家與地區(qū)的疾病流行特征、遺傳學(xué)背景、醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)狀況等存在明顯差異，該指南可能并不適于我國(guó)。我國(guó)仍應(yīng)以國(guó)內(nèi)現(xiàn)行的高血壓防治指南作為診斷與治療的主要依據(jù)。

表1 成年人血壓分類Table 1 Categories of blood pressure in adults

2 血壓的測(cè)量

2017年美國(guó)高血壓指南推薦使用診室外血壓測(cè)量并結(jié)合遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢對(duì)高血壓患者進(jìn)行管理。診室、家庭血壓監(jiān)測(cè)（HBPM）及日間、夜間、24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）血壓的對(duì)應(yīng)關(guān)系見表2。

表2 診室、HBPM及日間、夜間、24 h ABPM血壓的相對(duì)值（mm Hg）Table 2 Corresponding values of SBP/DBP for clinic，HBPM，daytime，nighttime，and 24-hour ABPM measurements

越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，診室血壓測(cè)量具有其不足之處，特別是“白大衣效應(yīng)”會(huì)對(duì)測(cè)量結(jié)果產(chǎn)生顯著影響［3］。HBPM與ABPM可有效避免醫(yī)療環(huán)境對(duì)血壓測(cè)量結(jié)果的影響，且有助于篩查出隱匿性高血壓患者，因此，其臨床應(yīng)用日漸廣泛。此外，近年來(lái)在醫(yī)院內(nèi)應(yīng)用電子血壓計(jì)進(jìn)行自動(dòng)血壓測(cè)量，受到更多關(guān)注。這種測(cè)量方法是患者在單獨(dú)、安靜的房間內(nèi)自己完成血壓測(cè)量，其結(jié)果與家庭自測(cè)血壓相近。目前認(rèn)為，這種測(cè)量方法應(yīng)在臨床上大力推廣。

在我國(guó)，診室血壓測(cè)量仍然是最常用的血壓測(cè)量方法。與HBPM和ABPM相比，診室血壓測(cè)量所得血壓數(shù)值常偏高，但這種差異主要存在于血壓水平較高時(shí)。血壓水平越高，不同的血壓測(cè)量方法之間的差值就越大。當(dāng)血壓≤130/80 mm Hg時(shí)，不同的血壓測(cè)量方法之間所得數(shù)值的差異較小。對(duì)非高血壓患者，這種差異可以忽略（見表2）。

2017年美國(guó)高血壓指南對(duì)隱匿性高血壓和白大衣高血壓進(jìn)行了重點(diǎn)闡述。對(duì)未經(jīng)治療的SBP為130～160 mm Hg或DBP為80～100 mm Hg的成年人，在診斷高血壓之前，可使用日間HBPM或ABPM進(jìn)行白大衣高血壓的篩查；對(duì)接受降壓治療但診室血壓未達(dá)標(biāo)的患者，若HBPM顯示有明顯的白大衣效應(yīng)，可使用ABPM進(jìn)行確認(rèn)；在未經(jīng)干預(yù)時(shí)，若診室SBP持續(xù)介于為120～129 mm Hg或DBP為75～79 mm Hg，可使用HBPM或ABPM篩查隱匿性高血壓；使用多種藥物治療的高血壓患者，若其診室血壓高于目標(biāo)血壓10 mm Hg以內(nèi)，可使用HBPM或ABPM篩查白大衣高血壓；正在接受治療的高血壓患者中，HBPM測(cè)量血壓升高提示有隱匿性高血壓，在加強(qiáng)抗高血壓藥物治療之前，可使用ABPM進(jìn)行確診。診室高血壓（即白大衣高血壓）與隱匿性高血壓在臨床上較為常見，2017年美國(guó)高血壓指南作出上述建議主要目的在于避免因?yàn)樵\室高血壓所致的過(guò)度藥物治療，且不漏診需要藥物治療的隱匿性高血壓患者。上述建議值得我國(guó)借鑒。

3 高血壓患者的非藥物治療

2017年美國(guó)高血壓指南更加強(qiáng)調(diào)以生活方式干預(yù)為主的非藥物治療措施在防控高血壓中的重要地位。建議超重或肥胖的血壓升高者或高血壓患者，均應(yīng)通過(guò)控制飲食和增加運(yùn)動(dòng)以減輕體質(zhì)量，降低鈉鹽攝入并增加高鉀飲食，男性飲酒不超過(guò)2標(biāo)準(zhǔn)杯/d，女性不超過(guò)1標(biāo)準(zhǔn)杯/d（1標(biāo)準(zhǔn)杯大約相當(dāng)于14 g乙醇）。生活方式干預(yù)是防治高血壓的基石，積極有效的生活方式干預(yù)完全可能使血壓輕度升高的患者血壓恢復(fù)到正常水平。對(duì)于血壓明顯升高者，生活方式干預(yù)則有助于減少降壓藥物的種類與劑量。此外，健康的生活方式還具有降低血糖與血脂的作用，進(jìn)而降低高血壓患者整體心血管危險(xiǎn)水平。在我國(guó)的臨床實(shí)踐中，對(duì)高血壓患者生活方式干預(yù)的健康教育仍是薄弱環(huán)節(jié)，今后需重點(diǎn)加強(qiáng)。

4 啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī)

2017年美國(guó)高血壓指南推薦平均SBP≥130 mm Hg和/或DBP≥80 mm Hg的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）患者，應(yīng)使用降壓藥物治療進(jìn)行心血管事件的二級(jí)預(yù)防；推薦無(wú)ASCVD，但其10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥10%的患者，當(dāng)平均SBP≥130 mm Hg或平均DBP≥80 mm Hg時(shí)，應(yīng)使用降壓藥物進(jìn)行一級(jí)預(yù)防；對(duì)無(wú)ASCVD病史的高血壓患者，預(yù)計(jì)10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)＜10%，且SBP≥140 mm Hg或DBP≥90 mm Hg，推薦使用降壓藥物進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。上述建議意味著，部分人群在血壓≥130/80 mm Hg時(shí)即應(yīng)啟動(dòng)藥物治療，即從更早的階段啟動(dòng)降壓藥物治療。對(duì)此，有反對(duì)意見認(rèn)為，在臨床研究證據(jù)不足的情況下推薦更多的患者應(yīng)用降壓藥物可能會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用以及治療相關(guān)的不良反應(yīng)，但獲益并不明確。但深入分析并非如此，現(xiàn)有研究顯示，血壓≥115/75 mm Hg時(shí)，隨著血壓水平的升高，發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高，因此在更早期的階段進(jìn)行藥物干預(yù)有助于更為有效地降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)［2］。包括我國(guó)在內(nèi)的多個(gè)國(guó)家或地區(qū)的高血壓防治指南也建議對(duì)于高危患者（如合并糖尿病、慢性腎病、慢性心力衰竭等），血壓≥130/80 mm Hg時(shí)也應(yīng)啟動(dòng)藥物治療［4-5］。因此，該指南所做出的貌似激進(jìn)的推薦建議有其理論基礎(chǔ)與研究證據(jù)，并且符合美國(guó)國(guó)情。

5 降壓藥物的選擇

2017年美國(guó)高血壓指南推薦利尿劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）與血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）均可作為一線降壓藥物選用。對(duì)無(wú)特殊合并癥的患者，不建議首選β-受體阻滯劑（BB）。該建議與現(xiàn)行的其他歐美國(guó)家指南［4］相似，因?yàn)閺淖饔脵C(jī)制以及現(xiàn)有的臨床研究證據(jù)來(lái)看，BB類藥物的靶器官保護(hù)作用遜于其他一線藥物。目前看來(lái)，BB在降壓治療中地位的下降已成為主流趨勢(shì)。該指南同時(shí)建議，2期高血壓或血壓超過(guò)目標(biāo)值20/10 mm Hg者，可首選2種一線藥物治療（但不建議聯(lián)合使用ACEI與ARB）。1期高血壓可首選1種一線藥物治療，并逐漸調(diào)整劑量。在此方面，與既往指南［4-5］的推薦建議無(wú)明顯變化。

6 降壓治療目標(biāo)

2017年美國(guó)高血壓指南將＜130/80 mm Hg作為多數(shù)高血壓患者的血壓控制目標(biāo)，包括穩(wěn)定性冠心病、慢性心力衰竭、慢性腎病、糖尿病等。對(duì)于一般健康狀況良好的年齡≥65歲患者，血壓控制目標(biāo)也為＜130 mm Hg。目前國(guó)際多數(shù)指南建議對(duì)老年，特別是高齡老年高血壓患者采取更為寬松的血壓管理策略。但SPRINT研究發(fā)現(xiàn)，將老年高血壓患者血壓控制在130 mm Hg以下可帶來(lái)更多臨床獲益［6］，這對(duì)2017年美國(guó)高血壓指南下調(diào)老年人血壓控制目標(biāo)值發(fā)揮了決定性影響。對(duì)該指南下調(diào)老年患者血壓控制目標(biāo)，應(yīng)該理性、客觀看待。迄今為止，支持在老年患者中進(jìn)行強(qiáng)化血壓控制的臨床研究證據(jù)尚少，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行個(gè)體化的血壓管理方案更為穩(wěn)妥。而對(duì)高齡、衰弱的老年患者，過(guò)于嚴(yán)格的血壓控制可能弊大于利。

7 特殊人群的降壓治療

如前所述，多數(shù)高血壓患者應(yīng)將＜130/80 mm Hg作為其血壓控制目標(biāo)，但當(dāng)高血壓患者合并不同種類的臨床型或亞臨床型靶器官損害或其他疾患時(shí)，則優(yōu)先選用的藥物有所不同。該指南認(rèn)為，穩(wěn)定性冠心病患者應(yīng)首選BB、ACEI或ARB類藥物，必要時(shí)可加用二氫吡啶類CCB、噻嗪類利尿劑和/或鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑；合并慢性心力衰竭的患者優(yōu)先選用利尿劑、ACEI或ARB，不建議使用非二氫吡啶類CCB；高血壓合并慢性腎病的患者應(yīng)首選ACEI或ARB；既往有腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史的高血壓患者首選噻嗪類利尿劑、ACEI或ARB；高血壓合并糖尿病患者均可選用各種一線降壓藥（利尿劑、ACEI、ARB、CCB），合并蛋白尿時(shí)首選ACEI或ARB；合并胸主動(dòng)脈疾病的高血壓患者首選BB治療；妊娠期高血壓疾病患者可選用甲基多巴、拉貝洛爾或硝苯地平，禁用ACEI、ARB或直接腎素抑制劑。該指南對(duì)于特殊人群的降壓藥物選擇與我國(guó)現(xiàn)行高血壓防治指南［6］基本一致。由于2/3以上的高血壓患者需要應(yīng)用≥2種降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)，因此聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的藥物是提高達(dá)標(biāo)率的有效途徑。

新指南更加重視診室外血壓測(cè)量，更加強(qiáng)調(diào)HBPM與ABPM的臨床地位，這一點(diǎn)值得我國(guó)借鑒。長(zhǎng)期以來(lái)，診室血壓一直是我國(guó)診斷與評(píng)估高血壓的主要手段，但由于受到“白大衣效應(yīng)”的影響，診室血壓測(cè)量常難以準(zhǔn)確反映患者的診室血壓水平，大力提倡與推廣診室外血壓測(cè)量有助于更為精確地診斷高血壓并評(píng)估降壓療效。

作者貢獻(xiàn)：郭藝芳、趙文君、梁依進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集、整理，撰寫論文；郭藝芳進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

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