出口梗阻型便秘的治療進展

李小成，龔建平△，涂經楷

(1.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院普外科，重慶 400010；2.重慶市第五人民醫(yī)院普外科 400062)

功能性便秘是一種常見的胃腸道疾病，嚴重影響患者的生活質量。根據(jù)流行病學統(tǒng)計，全世界成人功能性便秘的患病率約為16.0%，60歲以上的成人為33.5%[1]。出口梗阻型便秘(outlet obstructive constipation,OOC)又稱為功能性排便障礙，是功能性便秘的最常見亞型。隨著近些年對OOC發(fā)病機制研究的深入，外科治療取得了一定進展，但因OOC病因復雜，發(fā)病機制尚不清楚，臨床工作中亞型診斷不明確，報道的各種治療方法有效率波動較大，總體有效率不高，外科治療存在較大爭議?，F(xiàn)對近年OOC治療上存在的困惑做一綜述。

1 概 述

OOC的病因繁雜，已知與年齡、性別、飲食、心理障礙、社會因素等方面密切相關[2]。其發(fā)病機制目前主要認為有如下兩種：(1)排便時盆底肌不協(xié)調性收縮或不能適當松弛；(2)排便時直腸推進力不足[3-4]。部分研究者認為直腸低敏感性也是引起OOC的重要原因[5]，直腸感覺受損可能通過以下機制導致OOC：直腸低敏感性使排便沖動產生失敗，排便反射減少，隨著時間的推移，導致糞便滯留和阻塞，盆底肌為避免大便失禁而痙攣性收縮，引起排便功能障礙[5]。但也有學者認為直腸低敏感性和OOC的發(fā)生并無多大關聯(lián)[6-7]，為證實兩者之間的關系和作用機制還需進一步研究探討。根據(jù)OOC的臨床表現(xiàn)，可將其分為松弛性便秘和痙攣性便秘兩大類[8]。松弛性出口梗阻型便秘是盆底松弛引起直腸折疊、變形、腹腔和盆底器官移位等造成的排便障礙，如直腸前突、直腸黏膜內脫垂、盆底疝、子宮移位向后倒造成直腸壓迫等[9]。而痙攣性便秘主要包括盆底痙攣綜合征、恥骨直腸肌綜合征和內括約肌痙攣綜合征等病變癥候群。根據(jù)盆底解剖了解到盆底器官除受到內在腸神經系統(tǒng)支配外，還受到陰部神經(軀體神經系統(tǒng))和交感、副交感神經(自主神經系統(tǒng))的支配。陰部神經自骶神經叢發(fā)出分支后支配恥骨直腸肌、肛門外括約肌和會陰部[10]。某些神經性疾病(中樞或外周)可引起相應神經支配肌肉的不協(xié)調性收縮。正常排便過程依賴于高度協(xié)調的感覺和運動機制，其涉及自主神經系統(tǒng)，腸神經系統(tǒng)和軀體神經系統(tǒng)的相互作用與盆底肌肉活動的順序變化。該途徑/過程的任何部分的損害都將導致某種形式的便秘[11-12]。隨著神經胃腸病學的發(fā)展，將在神經、細胞和分子層次進一步闡明控制腸道功能之間的相互作用關系[12]，相信在不遠的將來，出口梗阻型便秘的發(fā)病機制將逐漸被人們所了解。

2 治 療

臨床上通常依據(jù)便秘的病因、輕重程度選擇合適的治療方案，非手術治療仍然是治療輕中度OOC患者的首選，包括一般治療(如調整飲食、瀉劑、膳食纖維制劑、潤滑劑、擴肛等)[1]、生物反饋、肉毒毒素治療、骶神經刺激等。另外，對于手術治療后的患者，也應注意給予飲食調整、適當服用瀉劑、肛門潤滑劑等非手術治療，此點易被臨床醫(yī)生忽視[13]。

2.1非手術治療 生物反饋主要通過模擬排便訓練恢復患者的正常排便功能。對輕中度痙攣性便秘療效較好，因為在這些患者中沒有明顯的解剖結構異常，可通過行為訓練改善便秘癥狀[14]，而對伴有盆底解剖結構改變(如直腸前突、直腸脫垂、盆底疝等)的OOC患者療效較差[15]。據(jù)報道，生物反饋治療后便秘的癥狀改善率為44%～100%[16]，對于不同的患者療效相差較大，可能與選取的患者便秘類型、醫(yī)患之間的配合度有關。并且生物反饋訓練需要復雜的認知處理能力和技術熟練的治療師，眾多因素均可影響治療效果。生物反饋治療功能性便秘的療效已得到認可，被美國和歐洲神經病學和胃腸運動協(xié)會作為治療功能性排便障礙的A級推薦[17]。因此，生物反饋治療可作為輕中度痙攣性出口梗阻型便秘的首選。

A型肉毒桿菌毒素(BTX-A)是一種神經毒素，其通過突觸前抑制乙酰膽堿釋放引起肌肉的可逆性麻痹。通過將BTX-A注射到肛門括約肌或恥骨直腸肌兩側，緩解肌肉痙攣以改善OOC癥狀[18]。研究發(fā)現(xiàn)，其近期效果好，但因作用時間持續(xù)短，易復發(fā)，遠期效果較差，可通過增加劑量或重復注射藥物來提高長期療效。但增加劑量的同時有增大肛門失禁的風險，故必須權衡較大劑量注射治療的利弊[19]。總之，肉毒桿菌毒素治療是OOC的一種可行的治療方法，最適合于痙攣性出口梗阻型便秘，可緩解盆底肌痙攣，恢復正常的直腸通便，比生物反饋訓練更容易實施，不依賴患者的意愿來完成治療，但需要重復注射維持長期療效，肉毒桿菌毒素的最佳劑量還有待確定，需要進行長期隨訪的大樣本量臨床試驗。

骶神經刺激(sacral nerve stimulation，SNS)是一項微創(chuàng)治療方法，近幾年研究較多，最初用于治療排尿功能障礙，是通過一種特殊電刺激裝置持續(xù)低頻電刺激骶神經，調節(jié)神經傳入信號。SNS的作用機制尚不清楚，目前認為SNS對肛門直腸功能的影響發(fā)生在盆腔傳入或中樞水平，SNS主要作用于S2～S4神經，引起陰部神經、肛門括約肌/盆底的傳入感覺纖維，以及來自盆神經的自主纖維的興奮性改變[20]。因骶神經刺激是一種植入式神經調節(jié)療法，可能存在與手術相關的風險(刺激裝置植入部位皮膚感染和疼痛等)，SNS治療功能性便秘的有效性尚缺乏大樣本量隨機對照研究數(shù)據(jù)支持。骶神經刺激可能對慢傳輸型便秘和痙攣性出口梗阻型便秘有效，但效果不確切，最近一項臨床研究表明SNS治療與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且不良事件發(fā)生率高?？紤]其成本和不良事件的風險，故不推薦SNS用于難治性便秘的治療[21]。

2.2手術治療 手術是嚴重OOC的最后治療手段，經過嚴格的非手術治療無效者和有明確的盆底解剖結構異常者可考慮手術治療，但不同分類亞型治療的有效性存在較大差異，故外科手術治療OOC的總體有效率不高，據(jù)統(tǒng)計其總體有效率僅70%左右[8]。治療時應根據(jù)OOC具體的分類亞型和病因選擇合適的手術方式，并嚴格掌握手術指征，實施有針對性的個體化治療。

2.2.1松弛性出口梗阻型便秘 經直腸或陰道直腸前突修補術是治療直腸前突導致OOC的傳統(tǒng)術式[22]，但手術時間長，創(chuàng)傷大，術后疼痛、感染等并發(fā)癥發(fā)生率高，現(xiàn)已應用較少。直腸黏膜下硬化劑注射或縱行縫合術主要用于直腸黏膜內脫垂者，術后患者仍有墜脹感，療效不肯定。直腸前突是排便時直腸前壁突入陰道后壁形成囊袋，單純的直腸前突病例少見，多數(shù)合并有直腸黏膜內脫垂、會陰下降等。經肛門吻合器直腸黏膜環(huán)切術(PPH)不僅可以消除直腸前突囊袋，修補缺損，還可以同時處理會陰體下降和直腸黏膜內套疊，恢復直腸正常排便功能。PPH相比于傳統(tǒng)術式，患者術后短期及長期效果好，且術后疼痛、肛門狹窄、肛門失禁等風險較低，故應用較廣[23]。

經肛門吻合器直腸切除術(STARR)是一種新的手術方式，由意大利學者LONGO提出用于OOC的治療，但對STARR術式的應用一直爭論較多。STARR可同時糾正直腸前突及直腸內套疊，對會陰下降、骶直分離、腸疝等也有一定的糾正作用，患者術后癥狀緩解明顯，恢復快，住院時間和手術時間短，是一種安全有效的治療方法[24]。然而，也有研究者認為STARR切除直腸全層，可能會導致嚴重的并發(fā)癥[25]。STARR雖然療效確切，但需嚴格掌握手術適應證，且術中需要使用兩把吻合器，手術費用高，大多患者不能接受。改良STARR手術雖降低了手術費用，但全荷包縫合易導致肛管直腸狹窄。

選擇性痔上黏膜切除術(TST)屬于相對微創(chuàng)的術式，采用開環(huán)式吻合器技術，該術式可以調節(jié)直腸黏膜的切除范圍，保留正常的肛墊和黏膜橋，保護肛門的精細功能，手術創(chuàng)傷小，減少了手術導致吻合口瘢痕狹窄的風險。且術中使用的鈦釘數(shù)量少，減少了患者術后鈦釘引起的肛門不適感[26]。研究顯示其治療OOC近期效果好，遠期療效還需繼續(xù)隨訪研究。

2.2.2痙攣性出口梗阻型便秘 痙攣性便秘的手術主要針對盆底痙攣綜合征或恥骨直腸肌綜合征，以恥骨直腸肌切斷或部分切除術、閉孔內肌自體移植術[27]、恥骨直腸肌切斷縫合術和恥骨直腸肌掛線術等為主。外科手術治療恥骨直腸肌綜合征均是近期效果好，遠期療效差，部分患者術后癥狀無明顯緩解，甚至反而加重，加上術后可能存在傷口感染、出血、肛門失禁等風險，故手術應用少。近些年治療痙攣性便秘手術在傳統(tǒng)術式的基礎上，探索出許多相關的新術式，但其療效和安全性還需進一步評估。

3 小結與展望

隨著對OOC發(fā)病機制認識的加深，疾病分型也變得更加細致，經過一般藥物治療無效的患者，可針對其發(fā)病機制采取相應的個體化治療方案。松弛性出口梗阻型便秘的手術治療方式較多，但尚無公認的金標準術式，且各術式治療效果缺乏統(tǒng)一的評估標準。恥骨直腸肌綜合征導致的痙攣性便秘，目前仍以生物反饋治療為首選，有研究認為可在生物反饋失敗后予以BTX-A注射治療，將BTX-A注射與盆底生物反饋訓練相結合治療OOC可提高遠期療效。外科手術治療近期療效滿意，遠期效果欠佳，且存在癥狀復發(fā)和并發(fā)癥等風險，花費相對較高。根據(jù)前期的發(fā)病機制研究了解到痙攣性便秘可能由盆底神經肌肉病變引起，簡單的恥骨直腸肌切斷只能暫時緩解便秘癥狀，并不能從病因上解決痙攣性便秘問題。綜上，探索一種可處理盆底神經肌肉病變的新術式有望提高外科治療療效。

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