非心臟手術(shù)圍術(shù)期急性腎損傷研究進(jìn)展

盧冬梅 綜述，柏 林 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院麻醉科，重慶 400014)

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)用于描述數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)腎功能的快速惡化。AKI并不是罕見的疾病，且具有相當(dāng)高的發(fā)病率和病死率。最近的文獻(xiàn)評(píng)論顯示，AKI是導(dǎo)致慢性腎臟疾病的重要危險(xiǎn)因素[1]，且能誘導(dǎo)遠(yuǎn)端器官損傷，這又進(jìn)一步提高了發(fā)病率和病死率[2]。心臟手術(shù)相關(guān)性AKI已被充分研究，近年來，非心臟手術(shù)圍術(shù)期AKI也逐漸受到重視。本文主要對(duì)AKI的定義及診斷、非心臟手術(shù)圍術(shù)期AKI的高危因素及術(shù)中管理進(jìn)行綜述。

1 定義及診斷

目前臨床上尚缺乏一個(gè)被廣泛接受的AKI的定義。其定義的最近一次更新是在2012年，改善全球腎臟病預(yù)后組織發(fā)布了AKI臨床指南，確立了最新的AKI定義[3]：48 h內(nèi)出現(xiàn)血肌酐(serum creatinine,Scr)增高大于或等于26.5 μmol/L ；或 Scr 增高為大于或等于基礎(chǔ)值的 1.5 倍，且明確或經(jīng)推斷其發(fā)生在之前7 d之內(nèi)；或尿量小于0.5 mL·kg-1·h-1持續(xù)6 h。

Scr和尿量在診斷AKI時(shí)尚存不足，因此已有大量的工作致力于AKI生物標(biāo)志物的研究。生物標(biāo)志物是與腎臟的不同生物學(xué)功能特異性相關(guān)的腎臟功能或損傷的分子[4]。目前在研究中的AKI生物標(biāo)志物主要有：血清胱抑素C、白細(xì)胞介素18、腎損傷分子-1、尿-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白、肝臟型脂肪酸結(jié)合蛋白。

2 圍術(shù)期AKI高危因素

圍術(shù)期AKI的高危因素可分為患者狀況、手術(shù)方面、麻醉方面及腎毒性物質(zhì)的暴露。

2.1患者狀況 近年來，一些研究致力于建立AKI的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，報(bào)道顯示，圍術(shù)期AKI的相關(guān)危險(xiǎn)因素主要包括患者的年齡、性別、BMI和并發(fā)癥(如高血壓、充血性心力衰竭、腹水、糖尿病、腎功能不全、肝病、慢性阻塞性肺病、貧血等)[5-8]。不同的并發(fā)癥通過其特定的機(jī)制對(duì)患者腎功能產(chǎn)生不同程度的影響，從而增加患者發(fā)生圍術(shù)期AKI的風(fēng)險(xiǎn)。美國一項(xiàng)納入 152 244 例普外科手術(shù)患者的研究顯示，AKI的危險(xiǎn)因素除了常見并發(fā)癥，還包括年齡大于56 歲，且該研究中AKI的發(fā)生率在不同性別中有明顯差異，且男性的發(fā)生率高于女性[6]。正常情況下，隨著年齡的升高，腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate,GFR)下降速度大約每年1 mL·min-1·1.73 m-2。流行病學(xué)資料已經(jīng)證實(shí)，年齡是高血壓、糖尿病及慢性腎臟病等并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。因此，高齡患者需警惕其是否患有相關(guān)并發(fā)癥從而增加發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素。性別與術(shù)后AKI的關(guān)系仍需更多的研究證實(shí)。肥胖患者往往合并代謝綜合征或肥胖相關(guān)性腎小球疾病，這也是增加圍術(shù)期AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的因素[9]。

ISHIKAWA等[10]的一項(xiàng)多變量分析顯示，8個(gè)變量與術(shù)后GFR的降低呈獨(dú)立相關(guān)性，分別為：術(shù)前腎功能、年齡、美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、心力衰竭、貧血、癌癥、手術(shù)類型和手術(shù)前平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)<71 mm Hg。

2.2手術(shù)方面

2.2.1急診手術(shù) 急診手術(shù)是AKI的危險(xiǎn)因素，其中，合并膿毒癥的急診患者圍術(shù)期出現(xiàn)AKI的風(fēng)險(xiǎn)尤其顯著[6-7]，這與膿毒血癥引起的全身炎性反應(yīng)密切相關(guān)。

2.2.2手術(shù)類型 不同手術(shù)類型的患者AKI的發(fā)生率不同。一般接受腹腔內(nèi)手術(shù)患者，特別是行剖腹探查術(shù)和小腸切除術(shù)的患者更容易發(fā)生AKI[7]。肺切除術(shù)的患者AKI的發(fā)生率相對(duì)較高[10]。腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)由于主動(dòng)脈鉗夾可能造成腎臟血流量不足、圍術(shù)期低血壓及血栓形成，從而增加腎損傷風(fēng)險(xiǎn)[11]。

移植手術(shù)在高?；颊咧型ǔＪ且粋€(gè)復(fù)雜的手術(shù)。移植腎對(duì)于易導(dǎo)致AKI的手術(shù)損傷、缺血性損傷及藥物相關(guān)性損傷極為敏感，將常規(guī)的AKI定義應(yīng)用于移植腎存在更多的問題。此外，準(zhǔn)確地區(qū)分圍術(shù)期AKI和移植腎功能障礙也是一大難點(diǎn)[12]。肝移植是一種高危手術(shù)，肝硬化的影響、免疫抑制藥物的腎毒性和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)都是圍術(shù)期AKI眾所周知的危險(xiǎn)因素[13]。ISHIKAWA等[14]開展了一項(xiàng)小規(guī)模研究，發(fā)現(xiàn)肺移植后AKI的發(fā)生率為54%，雙肺移植患者AKI發(fā)生率為87%，單肺移植患者AKI發(fā)生率為40%，分析表明術(shù)中低氧血癥是肺移植術(shù)后AKI發(fā)生率較高的原因之一。

2.2.3術(shù)中出血量 每個(gè)大手術(shù)都存在可能大量出血而致有效循環(huán)血容量降低的風(fēng)險(xiǎn)，血紅蛋白濃度降低導(dǎo)致血液的攜氧能力下降從而增加了低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)，低血容量和低氧血癥是手術(shù)期間致使腎臟損害的常見事件。ROSENBERGER等[15]的一項(xiàng)涉及非心臟手術(shù)患者的大型觀察性研究發(fā)現(xiàn)，早期術(shù)后血紅蛋白減少與AKI相關(guān)。

2.3麻醉 麻醉醫(yī)師可以通過多個(gè)方面影響AKI 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，主要包括麻醉方式及麻醉藥物的選擇、麻醉過程中血流動(dòng)力學(xué)管理。

2.3.1麻醉方式 與全身麻醉相比，椎管內(nèi)麻醉被認(rèn)為具有擴(kuò)張腎血管及減少其他麻醉藥用量的腎臟保護(hù)優(yōu)勢(shì)，然而相關(guān)研究并未得到統(tǒng)一結(jié)論。一項(xiàng)關(guān)于健康志愿者的研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外麻醉引起的交感神經(jīng)阻滯沒有明顯改變腎血流量[16]。RODGERS等[17]一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，與全身麻醉相比，椎管內(nèi)麻醉AKI的發(fā)生率較低。也有研究表示，椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合全身麻醉AKI的發(fā)生率與單純?nèi)砺樽硐啾炔o明顯差異[18]。

2.3.2麻醉藥物 歷史上，一些麻醉劑被認(rèn)為具有明顯腎毒性，例如甲氧氟烷、硫噴妥鈉，但這些藥物早已退出歷史的舞臺(tái)。七氟烷的使用與血漿氟化物濃度的增加和“化合物A”的產(chǎn)生有關(guān)，然而通過廣泛評(píng)估，七氟烷被認(rèn)為是安全的[19]。大多數(shù)關(guān)于吸入麻醉劑、丙泊酚和右美托咪定腎保護(hù)作用的實(shí)驗(yàn)室研究均表示這3種麻醉藥物具有減弱AKI的有益效果，然而，這樣的效果尚未在臨床實(shí)驗(yàn)中體現(xiàn)。

2.3.3血液動(dòng)力學(xué)管理 術(shù)中低血壓導(dǎo)致的腎前性損害與術(shù)后AKI相關(guān)，且可能是一個(gè)重要的決定因素。SUN等[20]對(duì)5 127例接受非心臟手術(shù)的患者進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究，研究結(jié)果表示，324例(6.3%)患者發(fā)生AKI，術(shù)中MAP小于55 mm Hg持續(xù)11～20 min及持續(xù)20 min以上的患者發(fā)生AKI的OR(95%)分別為2.34(1.35～4.05)和3.53(1.51～8.25)，MAP小于60 mm Hg持續(xù)11～20 min的患者發(fā)生AKI的OR(95%)為1.84(1.11～3.06)。在這項(xiàng)分析中，術(shù)后AKI與術(shù)中MAP持續(xù)小于60 mm Hg相關(guān)，其研究結(jié)論為臨床上及時(shí)地、個(gè)體化地干預(yù)術(shù)中低血壓提供了動(dòng)力。

2.4腎毒性物質(zhì) 腎毒性藥物是腎前、腎后和內(nèi)源性AKI的確定原因。氨基糖苷類藥物及碘化造影劑的腎毒性已被廣泛重視。一項(xiàng)基于大人口量的研究表明，兩種以上腎毒性藥物如利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑和非甾體抗炎藥的聯(lián)合使用增加了AKI的風(fēng)險(xiǎn)。特別是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和非甾體抗炎藥的組合可使腎前性AKI惡化[21]。

3 術(shù)中管理

3.1血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo) 圍術(shù)期患者血液動(dòng)力學(xué)目標(biāo)主要是防止組織灌注不足，而致使器官缺氧。組織缺氧的直接監(jiān)測(cè)在臨床環(huán)境中不容易實(shí)現(xiàn)。因此，通常使用MAP、心率變異性和乳酸鹽濃度等間接指標(biāo)來進(jìn)行監(jiān)測(cè)。在術(shù)中，建議保持MAP>60 mm Hg[20],由于腎臟自動(dòng)調(diào)節(jié)能力會(huì)隨著并發(fā)癥的進(jìn)展而改變，故應(yīng)將患者的基礎(chǔ)MAP考慮在內(nèi)，并采用更個(gè)性化的術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)管理策略。

3.2液體管理 圍術(shù)期液體治療旨在維持有效循環(huán)血容量從而維持腎灌注。術(shù)中常用的晶體溶液包括平衡液和生理鹽水，膠體溶液包括羥乙基淀粉(hydroxyethyl starches,HES)，明膠和清蛋白。WILCOX等[22]的一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和CHOWDHURY等[23]的一項(xiàng)人類試驗(yàn)表明，與平衡溶液相比，鹽水輸注與腎血流量的減少相關(guān)。在ICU的一項(xiàng)大型研究中，限制NaCl的液體治療方案可得到較低的AKI發(fā)生率。這些結(jié)果對(duì)圍術(shù)期AKI發(fā)生率的確切臨床意義尚不清楚，仍在研究中。膠體溶液被認(rèn)為具有腎損害，最近的一些研究評(píng)價(jià)了不同相對(duì)分子質(zhì)量的HES溶液，包括新的低相對(duì)分子質(zhì)量溶液，結(jié)果表明，在輸注HES而非晶體液的危重患者中，AKI和腎臟替代治療的發(fā)生率均增加。然而對(duì)于圍術(shù)期接受HES溶液的患者是否會(huì)發(fā)生同樣的情況仍知之甚少。盡管膠體溶液與AKI的關(guān)系存在爭(zhēng)議，到目前為止，不推薦在術(shù)中對(duì)于患有AKI或有較高AKI風(fēng)險(xiǎn)的患者使用HES溶液[24]。

3.3尿量監(jiān)測(cè)及利尿劑的使用

3.3.1尿量監(jiān)測(cè) 尿量作為術(shù)中常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，很少對(duì)液體管理作出反應(yīng)。KHETERPAL等[25]做了一項(xiàng)評(píng)估非心臟手術(shù)患者AKI相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的回顧性研究，未發(fā)現(xiàn)少尿可預(yù)測(cè)術(shù)后AKI。兩個(gè)關(guān)于減肥手術(shù)和胸腔鏡肺切除術(shù)的前瞻性隨機(jī)研究[26-27]發(fā)現(xiàn)，術(shù)中尿量和術(shù)后AKI無相關(guān)性。兩項(xiàng)研究均表示，術(shù)中少尿不能預(yù)測(cè)術(shù)后AKI的發(fā)生。此外，這兩項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)中補(bǔ)液量(限制性補(bǔ)液、大容量補(bǔ)液)和術(shù)中尿量或術(shù)后腎功能障礙之間沒有相關(guān)性。因此，麻醉患者的尿量可能不是液體平衡的充分指標(biāo)，并且不能預(yù)測(cè)擇期手術(shù)(非血管、非心臟和非移植)術(shù)后AKI的發(fā)生。鑒于自由式補(bǔ)液可能導(dǎo)致更差的術(shù)后結(jié)果，如肺水腫、急性心衰、胃腸道水腫等，術(shù)中維持尿量至少為0.5 mL·kg-1·h-1的建議可能需要被重新考慮。

3.3.2利尿劑的使用 在術(shù)中利尿劑通常被用于預(yù)防AKI或治療少尿或無尿，但這種做法卻沒能顯示出其益處。相反，利尿劑的使用可能是有害的，因?yàn)檫@些藥物可引起腎前性損傷和腎毒性，如腎血流量的減少和 GFR的下降、急性間質(zhì)性腎炎、腎小管堵塞等。因此除治療容量超負(fù)荷外，并不建議使用利尿劑[28]。

3.4血管活性藥的使用

3.4.1血管加壓藥 血管加壓藥在預(yù)防AKI中的作用不完全清楚。對(duì)于AKI，使用血管加壓藥的益處是在腎臟的自我調(diào)節(jié)范圍內(nèi)維持腎灌注壓。這些藥物的腎血管收縮作用及不良反應(yīng)限制了其臨床使用。去甲腎上腺素會(huì)收縮腎小動(dòng)脈并減少腎臟血流(并不是GFR)，然而，作為常用藥，去甲腎上腺素被認(rèn)為是安全和有效的。除了去甲腎上腺素以外的縮血管藥物如腎上腺素、多巴胺、去氧腎上腺素等尚未顯示出臨床益處。其中，小劑量多巴胺可以通過其利尿作用增加尿量，但不再被認(rèn)為具有腎臟保護(hù)作用，與去甲腎上腺素相比，多巴胺與更多的不良事件有關(guān)[29]。因此不推薦將其用于治療AKI。

3.4.2血管擴(kuò)張劑 血管擴(kuò)張劑(如非諾多泮，心房鈉尿肽，奈西立肽)治療AKI的原理是引起腎血管舒張和增加GFR。但目前缺乏與其治療效果相關(guān)的確切證據(jù)，且血管舒張治療具有潛在的不利影響，目前主流意見是反對(duì)將血管擴(kuò)張藥用于預(yù)防或治療AKI[30]。

綜上所述，即使在非心臟手術(shù)中AKI仍然是圍術(shù)期不可忽視的難題之一。未來的研究仍需重視AKI生物標(biāo)志物的應(yīng)用，以便能更早、更準(zhǔn)確地診斷AKI，從而判斷患者的腎功能狀態(tài)。除患者自身?xiàng)l件外，麻醉和手術(shù)都會(huì)影響腎臟功能，術(shù)前識(shí)別具有AKI風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)中優(yōu)化麻醉管理對(duì)于圍術(shù)期AKI的預(yù)防是非常重要的。

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