炙甘草湯聯(lián)合黃連溫膽湯加味治療病毒性心肌炎后遺癥期患者的臨床療效

馬侗，王靜，馮永剛，田會(huì)萍

病毒性心肌炎（viral myocarditis，VMC）屬于感染性心肌疾病，是指由病毒感染導(dǎo)致的急性或慢性心肌炎癥，主要病理學(xué)特征為心肌變性壞死及間質(zhì)損傷。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，病毒流行期VMC發(fā)病率為5%～15%［1］。李倩等［2］研究結(jié)果顯示，患VMC的嬰幼兒病死率高達(dá)40%～50%。目前，VMC尚無特異性治療方法，臨床主要治療目的是控制病毒感染及減輕心肌炎性反應(yīng)。VMC后遺癥期患者病情雖不嚴(yán)重，但康復(fù)效果不佳［3］，故近年來逐漸引起臨床重視。炙甘草湯是治療“心動(dòng)悸”的經(jīng)驗(yàn)方［4］；黃連溫膽湯出自《六因條辨》卷上，有理氣、化痰等功效。本研究旨在觀察炙甘草湯聯(lián)合黃連溫膽湯加味治療VMC后遺癥期的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）由真菌、細(xì)菌、中毒等原因所致心肌炎者；（2）合并肝腎功能疾病及腦血管疾病者；（3）合并精神病、血液系統(tǒng)疾病者；（4）對(duì)本研究所用藥物過敏者；（5）妊娠期或哺乳期婦女；（6）合并嚴(yán)重心功能障礙者；（7）治療依從性差者；（8）濫用酒精、藥物者。

1.2 一般資料 選取西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014年3月—2017年3月收治的VMC后遺癥期患者82例，年齡18～65歲，均符合《關(guān)于成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)和采納世界衛(wèi)生組織及國際心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)工作組關(guān)于心肌病定義和分類的意見》［5］中的VMC診斷標(biāo)準(zhǔn)，且處于后遺癥期（即臨床已無明顯癥狀，但遺留較穩(wěn)定的心電圖異常，如室性期前收縮、房室或束支傳導(dǎo)阻滯、交界區(qū)性心律等）。將所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組41例。兩組患者性別、年齡、病程及心電圖表現(xiàn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。所有患者簽署知情同意書。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用曲美他嗪聯(lián)合輔酶Q10治療，具體如下：鹽酸曲美他嗪片（北京萬生藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)）20 mg/次，3次/d，三餐時(shí)服用；輔酶Q10（上海信誼藥廠有限公司生產(chǎn)）10 mg/次，3次/d，3餐后服用。

1.3.2 觀察組 觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予炙甘草湯聯(lián)合黃連溫膽湯加味治療。（1）炙甘草湯組方：（生）地黃20 g，黨參15 g，麥冬15 g，麻仁15 g，（炙）甘草10 g，阿膠9 g，桂枝6 g，生姜6 g，大棗6枚。隨癥加減：心氣不足者重用黨參和炙甘草；心陽偏虛者將桂枝改為肉桂，并加附子；陰血虛者重用（生）地黃、麥冬；內(nèi)熱盛者將黨參改為南沙參，減去桂枝、大棗與生姜，并酌量加黃柏和知母。上藥加800 ml水煎煮至藥汁濃縮為300 ml，早晚溫服，1劑/d。（2）黃連溫膽湯組方：黃芪60 g，黃連10 g，（姜）半夏10 g，（炒）竹茹10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，（生）甘草10 g，枳實(shí)6 g，大棗5枚，生姜3片。隨癥加減：心悸甚者加龍齒（先煎）、茯神各30 g，酸棗仁10 g；胸悶甚者加丹參30 g，全瓜蔞30 g，（川）郁金15 g，（廣）郁金15 g；正虛邪惡者加太子參30 g，沙參10 g，麥冬10 g。上藥加適量水煎汁至300 ml，2次/d，1劑/d。4周為1個(gè)療程，兩組患者均治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 中醫(yī)證候評(píng)分 分別于治療前和治療2個(gè)療程后評(píng)估兩組患者中醫(yī)證候評(píng)分，中醫(yī)證候包括主癥（心悸、氣促、少寐、自汗）和次癥（消瘦疲乏、面唇淡白），主癥與次癥每項(xiàng)癥狀評(píng)分均為0～3分，評(píng)分越高表明患者癥狀越重。心悸、氣促、自汗評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無癥狀計(jì)0分；正?；顒?dòng)時(shí)稍感心悸、氣促、自汗，正常作息不受影響，計(jì)1分；正常活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)明顯心悸、氣促、自汗癥狀，可勉強(qiáng)維持正?；顒?dòng)，計(jì)2分；輕微活動(dòng)即出現(xiàn)心悸、氣促、自汗癥狀，無法維持正?；顒?dòng)，計(jì)3分。少寐評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：未見少寐，計(jì)0分；每天睡眠時(shí)間減少＜2 h，計(jì)1分；睡眠時(shí)間減少2～3 h，計(jì)2分；睡眠時(shí)間減少＞3 h，計(jì)3分。消瘦疲乏評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：未見明顯消瘦疲乏，計(jì)0分；稍體倦，可堅(jiān)持完成體力勞動(dòng)，體質(zhì)量減少＜1 kg，計(jì)1分；倦怠較甚，僅可勉強(qiáng)維持日常活動(dòng)，體質(zhì)量減少1～2 kg，計(jì)2分；四肢無力，無法維持正常活動(dòng)，體質(zhì)量減少＞2 kg，計(jì)3分。面唇淡白評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無明顯改變，計(jì)0分；面唇欠潤(rùn)澤，計(jì)1分；面唇淡白無血色，計(jì)2分；面唇蒼白無血色，計(jì)3分。比較兩組患者治療前后主癥總評(píng)分、次癥總評(píng)分及中醫(yī)證候總評(píng)分。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.4.2 臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］中的臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)，顯效：治療后中醫(yī)證候消失或中醫(yī)證候總評(píng)分較治療前減少＞70%，心電圖恢復(fù)正常；有效：治療后中醫(yī)證候總評(píng)分較治療前減少50%～70%，心電圖基本恢復(fù)正常；無效：未達(dá)到顯效和有效標(biāo)準(zhǔn)。比較兩組患者治療1個(gè)療程及2個(gè)療程后臨床療效。

1.4.3 心肌酶譜指標(biāo) 兩組患者分別于治療前及治療2個(gè)療程后采集空腹靜脈血3 ml，2 500 r/min離心10 min，置于-4 ℃環(huán)境下保存待測(cè)。采用酶偶聯(lián)法檢測(cè)血清乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平，儀器為雅培AEROSET全自動(dòng)生化分析儀。LDH參考范圍為109～205 U/L，CK參考范圍為38～174 U/L，CK-MB參考范圍為 ＜5.0 μg/L。

1.4.4 不良反應(yīng) 記錄兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x ±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料分析采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候評(píng)分 治療前兩組患者主癥總評(píng)分、次癥總評(píng)分及中醫(yī)證候總評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者主癥總評(píng)分、次癥總評(píng)分及中醫(yī)證候總評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 臨床療效 兩組患者治療1個(gè)療程及2個(gè)療程后臨床療效比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

2.3 心肌酶譜指標(biāo) 治療前兩組患者血清LDH、CK、CK-MB水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者血清LDH、CK、CK-MB水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

2.4 不良反應(yīng) 治療期間，對(duì)照組患者出現(xiàn)食欲減退1例、惡心1例、嘔吐1例、腹瀉1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.8%；觀察組患者出現(xiàn)食欲減退2例、惡心2例、嘔吐2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為14.6%。兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.456，P=0.500）。

3 討論

VMC的確切發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，其主要發(fā)病機(jī)制可能為病毒直接侵犯心肌細(xì)胞、小血管而引起心肌損傷［7］。VMC可分為急性期、恢復(fù)期及后遺癥期，中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，急性期患者邪毒化熱，氣血不暢，心肌失養(yǎng)，治宜清熱解毒，然毒熱淫心，傷陰耗氣，煉液成痰而阻滯心脈，病情常被實(shí)熱證所掩蓋，即使臨床癥狀有所緩解，但邪實(shí)正虛本質(zhì)并未改善；VMC恢復(fù)期患者余邪未盡，心脈為痰瘀交阻，心肌損傷［8］；VMC后遺癥期患者表現(xiàn)為心悸、氣促、少寐、自汗等余毒損心證候，治宜益氣、養(yǎng)陰、復(fù)脈［9］。中醫(yī)藥治療在促進(jìn)疾病康復(fù)方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，故采用中醫(yī)藥治療VMC后遺癥期具有重要意義。

炙甘草湯是治療“心動(dòng)悸”的經(jīng)驗(yàn)方，其重用（生）地黃、阿膠、（炙）甘草、大棗，并以（炙）甘草為君藥；人參、麥冬益氣增液為臣藥，可潤(rùn)經(jīng)隧而復(fù)脈，和其氣機(jī)而去結(jié)代；

佐以桂枝溫經(jīng)通脈，補(bǔ)元陽、通血脈，助丹參、麥冬益無形之氣、充有形之血；生姜、大棗調(diào)衛(wèi)和營(yíng)，導(dǎo)血之流。全方溫而不躁，滋而不膩，可使陰陽調(diào)和、氣血充足?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，（炙）甘草具有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，可提高應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體的適應(yīng)性；（生）地黃具有強(qiáng)心、增強(qiáng)免疫功能等作用，大量應(yīng)用（生）地黃可擴(kuò)張腎血管、利尿［10-11］。既往研究結(jié)果顯示，炙甘草湯具有抗心肌缺血、抗心律失常等作用［12］。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（x±s，分）Table 2 Comparison of TCM syndrome score between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者臨床療效比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of clinical effect between the two groups

表4 兩組患者治療前后心肌酶譜指標(biāo)比較（x±s）Table 4 Comparison of index of myocardial enzyme between the two groups before and after treatment

黃連溫膽湯出自《六因條辨》卷上，方中（姜）半夏、陳皮、茯苓、枳實(shí)具有健脾化痰、理氣和胃等功效；黃連、（炒）竹茹具有清心降火功效；黃連具有清熱解毒、寧心安神等功效，可瀉心臟之火、去心竅毒邪；重用黃芪具有扶正補(bǔ)虛、益氣固表、解毒寧心等功效。全方共奏清熱解毒、利膽化痰、寧心安神之功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃連中所含的小蘗堿是一種多功能生物堿，具有利膽、抗病毒、解熱鎮(zhèn)痛、擴(kuò)張末梢血管、抗心律失常等作用。

本研究采用炙甘草湯聯(lián)合黃連溫膽湯加味治療VMS后遺癥期患者，結(jié)果顯示，兩組患者治療1、2個(gè)療程后臨床療效間無差異，治療后觀察組患者主癥總評(píng)分、次癥總評(píng)分、中醫(yī)證候總評(píng)分及血清LDH、CK、CK-MB水平均低于對(duì)照組，提示炙甘草湯聯(lián)合黃連溫膽湯加味未能提高VMS后遺癥期患者短期療效，但可有效改善患者中醫(yī)證候，減輕心肌損傷。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率間無差異，提示炙甘草湯聯(lián)合黃連溫膽湯加味未增加VMS后遺癥期患者不良反應(yīng)。

綜上所述，炙甘草湯聯(lián)合黃連溫膽湯加味治療能有效改善VMC后遺癥期患者中醫(yī)證候，減輕心肌損傷，且安全性較高。

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