不同劑量瑞芬太尼對(duì)下腹部手術(shù)患者全麻蘇醒期躁動(dòng)預(yù)防效果的對(duì)比研究

項(xiàng)祥亮，程紅

正常情況下，手術(shù)后患者進(jìn)入全麻恢復(fù)期時(shí)會(huì)出現(xiàn)嗜睡［1］、安靜或輕度定向障礙等表現(xiàn)。全麻蘇醒期躁動(dòng)（emergence agitation，EA）是指患者術(shù)后進(jìn)入全麻恢復(fù)期時(shí)情緒波動(dòng)較大，出現(xiàn)無(wú)法控制的哭泣和煩躁不安等表現(xiàn)。既往研究結(jié)果顯示，EA的發(fā)生與患者病情、麻醉、手術(shù)類型等有關(guān)［2］，其可引起手術(shù)切口開裂、手術(shù)部位出血、動(dòng)靜脈大出血、氣管導(dǎo)管和各種引流管關(guān)閉，甚至發(fā)生窒息、誤吸等；此外，還可延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用［3］。瑞芬太尼是新型芬太尼衍生物，屬于短效鎮(zhèn)痛劑，靜脈注射后起效快，重復(fù)和持續(xù)注射不會(huì)在體內(nèi)堆積，可有效預(yù)防EA，但其有效劑量目前尚不統(tǒng)一［4］。本研究旨在比較不同劑量瑞芬太尼對(duì)下腹部手術(shù)患者EA的預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）損傷分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（2）年齡20～50歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重全身性疾病者，如腦血管疾病、心臟疾病、糖尿病及高血壓控制不佳、惡性腫瘤；（2）合并嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、貧血者；（3）存在免疫缺陷、免疫功能障礙者；（4）合并精神疾病、認(rèn)知障礙者；（5）對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者。

1.2 一般資料 選取2017年1—7月在鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院擬行全麻下下腹部手術(shù)患者160例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（N組）、低劑量組（L組）、中劑量組（M組）及高劑量組（H組），每組40例。4組患者性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類型及ASIA損傷分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。所有患者對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.3 麻醉方法 所有患者入院后立即完善相關(guān)檢查，根據(jù)需要予以臥床休息、吸氧、鎮(zhèn)靜、ICU監(jiān)護(hù)等。手術(shù)當(dāng)天開放靜脈通路，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)及無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)。氣管插管后行間歇正壓機(jī)械通氣（潮氣量8～10 ml/kg、呼吸頻率12次/min、吸呼比1∶2、氧流量 2～3 L/min），呼氣末二氧化碳分壓（ETCO2）維持在35～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；術(shù)中間斷靜 脈注射順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.03 mg/kg，維持心率（HR）和平均動(dòng)脈壓（MAP）穩(wěn)定，使其波動(dòng)幅度＜基礎(chǔ)值20%；術(shù)畢停用麻醉藥物，帶管送麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（PACU）。N組患者術(shù)后不給予注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20030197），L組患者術(shù)后靜脈泵注瑞芬太尼 0.01 μg·kg-1·min-1至氣管導(dǎo)管拔除后5 min，M組患者術(shù)后靜脈泵注注射用鹽酸瑞芬太尼 0.02 μg·kg-1·min-1至氣管導(dǎo)管拔除后5 min，H組患者術(shù)后靜脈泵注注射用鹽酸瑞芬太尼 0.05 μg·kg-1·min-1至氣管導(dǎo)管拔除后5 min。

1.4 觀察指標(biāo) 比較4組患者拔管前（T0）、拔管即刻（T1）、拔管后5 min（T2）、拔管后10 min（T3）、拔管后15 min（T4）MAP、HR、BIS，拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管后30 min疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分及術(shù)后Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分（Riker Sedation Aritated Scale，RSAS），并觀察4組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。RSAS標(biāo)準(zhǔn)：1分：不能喚醒，對(duì)傷害性刺激無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)很小，不能交流或服從指令；2分：非常安靜，可以本能地移動(dòng)，刺激身體可喚醒，但不能交流和服從指令；3分：安靜、難于喚醒，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒，但停止后又入睡，能服從簡(jiǎn)單指令；4分：平靜且合作，易喚醒，服從指令；5分：躁動(dòng)、焦慮或適度躁動(dòng)，嘗試坐起，聽從口頭指令；6分：非常躁動(dòng)，反復(fù)語(yǔ)言勸阻但不能平靜，需保護(hù)性束縛，經(jīng)常咬氣管導(dǎo)管；7分：危險(xiǎn)躁動(dòng)，試圖拔除氣管導(dǎo)管或?qū)蚬?，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上翻來(lái)翻去。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)分析采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR及BIS比較 時(shí)間與方法在MAP、HR、BIS上存在交互作用（P＜0.05）；時(shí)間在MAP、HR、BIS上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）；方法在MAP、HR、BIS上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。T1～T4時(shí)L組、M組和H組患者M(jìn)AP、HR低于N組，BIS高于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T1～T3時(shí)M組和H組患者M(jìn)AP、HR低于L組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T1～T4時(shí)M組和H組患者BIS高于L組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 4組患者拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管后30 min VAS評(píng)分及術(shù)后RSAS比較 4組患者拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管后30 min VAS評(píng)分及術(shù)后RSAS比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。L組、M組、H組患者拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間長(zhǎng)于N組，拔管后30 min VAS評(píng)分和術(shù)后RSAS低于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；M組和H組患者拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間長(zhǎng)于L組，拔管后30 min VAS評(píng)分和術(shù)后RSAS低于L組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；H組患者拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間長(zhǎng)于M組，術(shù)后RSAS低于M組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 4組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較 N組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率為5.0%（2/40），L組為2.5%（1/40），M組為7.5%（3/40），H組為22.5%（9/40）。4組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；H組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率高于L組、M組、N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

3 討論

EA為麻醉蘇醒期的一種不恰當(dāng)行為，表現(xiàn)為興奮、躁動(dòng)和定向障礙并存，常發(fā)生于拔管后15 min左右［5］。導(dǎo)致全麻患者EA的原因很多，主要包括以下幾個(gè)方面：（1）自身原因：①年齡：兒童和青少年EA較為常見，老年人罕見［6］；②術(shù)前焦慮和EA關(guān)系密切；③既往史：存在酒精成癮或有阿片類藥物成癮史者及長(zhǎng)期使用抗抑郁藥物者EA發(fā)生率較高［7］。（2）手術(shù)原因：①手術(shù)類型和時(shí)間：不同類型手術(shù)患者EA發(fā)生率不同，其中面部手術(shù)和乳腺相關(guān)手術(shù)患者EA發(fā)生率較高；②疼痛：術(shù)后疼痛是導(dǎo)致患者發(fā)生EA的重要原因；③術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥：既往研究顯示，腦內(nèi)缺氧可反射性地促使呼吸中樞興奮，導(dǎo)致意識(shí)模糊、定向障礙和煩躁不安［8］。（3）麻醉相關(guān)因素：①麻醉前藥物：麻醉前使用東莨菪堿、吩噻嗪或巴比妥類藥物者EA發(fā)生率較高，東莨菪堿可引起術(shù)后殘疾和煩躁，阿托品可引起術(shù)后譫妄躁動(dòng)；②麻醉：靜脈麻醉聯(lián)合吸入麻醉可降低恢復(fù)期躁動(dòng)發(fā)生率［9］。目前，EA的確切發(fā)生機(jī)制尚不十分清楚，故圍術(shù)期加強(qiáng)預(yù)防對(duì)降低EA發(fā)生率尤為重要［10-11］。

表3 4組患者拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管后30 min VAS評(píng)分及術(shù)后RSAS比較（x ±s）Table 3 Comparison of extubation time，awakening time，VAS score 30 minutes after extubation and RSAS after operation in the four groups

表4 4組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況（例）Table 4 Incidence of adverse reactions in the four groups during the treatment

注：ASIA=美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)；a為χ2值

±s）Table 2 Comparison of MAP，HR and BIS in the four groups at different time points表2 4組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR及BIS比較（x

芬太尼類藥物是u受體激動(dòng)藥，屬于短效鎮(zhèn)痛劑，其作用與嗎啡相似，但鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的數(shù)十倍［12］。瑞芬太尼是芬太尼類代表藥物，靜脈注射1 min后即起效，5 min后達(dá)到藥物濃度高峰，但維持時(shí)間較短，僅10～15 min；此外，其與血漿蛋白結(jié)合率為90%，作用后易被酯酶快速水解，并經(jīng)肝臟代謝，血漿t1/2為3～4 h，故重復(fù)和持續(xù)輸注在體內(nèi)不積累，安全性較高［13］。本研究結(jié)果顯示，T1～T4時(shí)L組、M組和H組患者M(jìn)AP、HR低于N組，BIS高于N組；T1～T3時(shí)M組和H組患者M(jìn)AP、HR低于L組；T1～T4時(shí)M組和H組患者BIS高于L組，提示瑞芬太尼0.02 μg·kg-1·min-1和 0.05 μg·kg-1·min-1均能有效維持下腹部手術(shù)患者拔管期間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。本研究結(jié)果還顯示，L組、M組、H組患者拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間長(zhǎng)于N組，拔管后30 min VAS評(píng)分和術(shù)后RSAS低于N組；M組和H組患者拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間長(zhǎng)于L組，拔管后30 min VAS評(píng)分和術(shù)后RSAS低于L組（P＜0.05）；H組患者拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間長(zhǎng)于L組，術(shù)后RSAS低于L組，提示瑞芬太尼0.02 μg·kg-1·min-1和 0.05 μg·kg-1·min-1均能有效緩解下腹部手術(shù)術(shù)后疼痛及EA，但拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間較長(zhǎng)。H組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率高于其他3組，故臨床應(yīng)避免采用瑞芬太尼0.05 μg·kg-1·min-1泵注，以防發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。

綜上所述，瑞芬太尼0.02 μg·kg-1·min-1能有效維持下腹部術(shù)后患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕術(shù)后疼痛及EA，且藥物相關(guān)不良反應(yīng)較少，但會(huì)延長(zhǎng)患者拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間。

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