重型顱腦損傷患者單側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的影響因素研究

鄭亞北，李春暉

顱腦損傷是神經(jīng)外科常見(jiàn)病、多發(fā)病，多由高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致，其中重型顱腦損傷占所有顱腦損傷的15%～20%［1］。重型顱腦損傷患者病情危重，致殘率和病死率較高，多伴有腦腫脹或急性顱內(nèi)高壓，保守治療效果較差［2］。去大骨瓣減壓術(shù)是臨床治療重型顱腦損傷的常用方法，可有效清除顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓及病死率［3］。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是重型顱腦損傷患者去大骨瓣減壓術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，若未及時(shí)予以有效干預(yù)則可導(dǎo)致患者病情加重，嚴(yán)重影響患者預(yù)后［4］。本研究旨在分析重型顱腦損傷患者單側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）頭部有明顯創(chuàng)傷；（2）年齡≥18歲；（3）入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表［5］評(píng)分為3～8分；（4）病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有其他重要臟器損傷者；（2）有顱腦手術(shù)史或腦出血病史者；（3）伴有血液系統(tǒng)疾病者；（4）伴有嚴(yán)重凝血功能障礙者。

1.2 一般資料 選取2015年1月—2017年1月于河北大學(xué)附屬醫(yī)院行單側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)的重型顱腦損傷患者86例，均符合《現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)》［6］中的重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者中男59例，女27例；年齡23～68歲，平均年齡（45.7±8.5）歲；創(chuàng)傷類型：打擊傷8例，摔傷19例，高處墜落傷27例，交通事故傷32例；格拉斯哥昏迷量表評(píng)分：3～5分者34例，6～8分者52例。根據(jù)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生情況將所有患者分為A組（發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，n=21）與B組（未發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，n=65）。本研究經(jīng)河北大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料 收集所有患者一般資料，包括性別、年齡、格拉斯哥昏迷量表評(píng)分、創(chuàng)傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、高血壓病史、糖尿病病史、瞳孔改變情況、術(shù)后3個(gè)月格拉斯哥預(yù)后量表分級(jí)。格拉斯哥昏迷量表包括睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)3個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分越低表明神經(jīng)功能損傷及昏迷程度越嚴(yán)重。術(shù)后3個(gè)月采用格拉斯哥預(yù)后量表［7］評(píng)估所有患者預(yù)后，5級(jí)為預(yù)后良好，能正常生活；4級(jí)為中度殘疾，可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；3級(jí)為重度殘疾，日常生活需要照料；2級(jí)為植物生存；1級(jí)為死亡。

1.3.2 顱腦CT檢查結(jié)果 所有患者術(shù)前行顱腦CT檢查，記錄顱骨骨折、中線偏移發(fā)生情況，并計(jì)算Rotterdam CT評(píng)分，Rotterdam CT評(píng)分包括基底池情況、中線移位情況、有/無(wú)血腫或占位性改變、有/無(wú)腦室或蛛網(wǎng)膜下腔出血4個(gè)方面，總分1～6分，評(píng)分越高表明患者病情越嚴(yán)重［8］。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 采集所有患者清晨空腹靜脈血10 ml，3 000 r/min離心10 min，采用邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的BC-5380型全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)；采用美國(guó)Haemoscope公司生產(chǎn)的5000型TEG凝血分析儀檢測(cè)凝血功能指標(biāo)（包括纖維蛋白原、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間）。

1.4 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫判定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者術(shù)后1、3、7 d復(fù)查顱腦CT，原有血腫面積增大＞25%或非手術(shù)部位出現(xiàn)血腫定義為遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料分析采用秩和檢驗(yàn)；重型顱腦損傷患者單側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 格拉斯哥預(yù)后量表分級(jí) B組患者術(shù)后3個(gè)月格拉斯哥預(yù)后量表分級(jí)優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.708，P＜0.05，見(jiàn)表 1）。

2.2 單因素分析 兩組患者性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、高血壓病史、糖尿病病史、瞳孔改變發(fā)生率、中線偏移發(fā)生率、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者格拉斯哥昏迷量表評(píng)分、創(chuàng)傷至手術(shù)時(shí)間、顱骨骨折發(fā)生率、術(shù)前Rotterdam CT評(píng)分、纖維蛋白原、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

表1 兩組患者術(shù)后3個(gè)月格拉斯哥預(yù)后量表分級(jí)比較（例）Table 1 Comparison of Glasgow Outcome Scale grade between the two groups 3 months after operation

2.3 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量，將遲發(fā)性顱內(nèi)血腫作為因變量（變量賦值見(jiàn)表3）進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，創(chuàng)傷至手術(shù)時(shí)間是重型顱腦損傷患者單側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的保護(hù)因素，顱骨骨折、術(shù)前Rotterdam CT評(píng)分是重型顱腦損傷患者單側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的危險(xiǎn)因素（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)重型顱腦損傷發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，患者主要臨床常表現(xiàn)為意識(shí)障礙、頭痛、肢體活動(dòng)受限、失語(yǔ)等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓明顯升高可壓迫硬腦膜及破裂的小血管，使血管內(nèi)外壓力差減小，導(dǎo)致出血加重，形成“填塞效應(yīng)”［9］。去大骨瓣減壓術(shù)可有效清除重型顱腦損傷患者顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓，但失去“填塞效應(yīng)”后會(huì)導(dǎo)致破裂血管迅速出血，造成遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是重型顱腦損傷患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為7%～40%，會(huì)嚴(yán)重影響患者預(yù)后。

表3 變量賦值Table 3 Variable assignment

表4 重型顱腦損傷患者單側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of postoperative delayed intracranial hematoma in severe craniocerebral trauma patients treated by unilateral large-bone flap decompression

本研究結(jié)果顯示，B組患者術(shù)后3個(gè)月格拉斯哥預(yù)后量表分級(jí)優(yōu)于A組，與既往研究結(jié)果一致［10］，提示遲發(fā)性顱內(nèi)血腫會(huì)影響重型顱腦損傷患者單側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)后預(yù)后。因此，重型顱腦損傷患者術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，并定期行顱腦CT檢查，以便早發(fā)現(xiàn)、早治療遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。研究表明，創(chuàng)傷至手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)則重型顱腦損傷患者術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生率越低［11-12］。TALBOTT等［13］研究表明，顱骨骨折會(huì)增加顱腦損傷患者術(shù)后遲發(fā)性硬膜外血腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。WANG等［14］研究表明，顱骨骨折部位與顱腦損傷患者術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫有關(guān)。Rotterdam CT評(píng)分是評(píng)估顱腦損傷患者病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，Rotterdam CT評(píng)分越高表明顱腦損傷越嚴(yán)重［15］。李鑫等［16］研究表明，Rotterdam CT評(píng)分與顱腦損傷患者顱內(nèi)壓和預(yù)后有關(guān)。李文化等［17］研究表明，纖維蛋白原、凝血酶時(shí)間是重型顱腦損傷患者術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，術(shù)前應(yīng)檢測(cè)重型顱腦損傷患者凝血功能指標(biāo)，并予以適當(dāng)措施進(jìn)行處理，以降低患者術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，創(chuàng)傷至手術(shù)時(shí)間是重型顱腦損傷患者單側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的保護(hù)因素，顱骨骨折、術(shù)前Rotterdam CT評(píng)分是重型顱腦損傷患者單側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的危險(xiǎn)因素，與上述研究結(jié)果一致。

綜上所述，創(chuàng)傷至手術(shù)時(shí)間是重型顱腦損傷患者單側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的保護(hù)因素，顱骨骨折、術(shù)前Rotterdam CT評(píng)分是重型顱腦損傷患者單側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的危險(xiǎn)因素。但本研究樣本量較小，且為單中心研究，所得結(jié)果有待擴(kuò)大樣本量、進(jìn)行多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：鄭亞北進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，結(jié)果分析與解釋，負(fù)責(zé)撰寫論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；鄭亞北、李春暉進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析，論文的修訂。

本文無(wú)利益沖突。

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