經(jīng)以機械取栓為主的動脈內(nèi)多模式治療的大動脈閉塞性腦梗死患者短期預(yù)后的影響因素研究

呂華東，馬可，藍(lán)瑞芳

腦梗死是導(dǎo)致患者殘疾的主要疾病之一，可嚴(yán)重危害公眾健康。既往研究結(jié)果顯示，盡早實現(xiàn)血管再通對腦梗死急性期患者預(yù)后具有重要影響，發(fā)病4.5 h內(nèi)采用重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓效果良好［1］，但目前發(fā)病4.5 h內(nèi)就診的腦梗死患者人數(shù)較少，約占所有腦梗死患者的10%［2］。腦梗死類型不同，發(fā)病原因、發(fā)病機制及預(yù)后不盡相同，而明確腦梗死患者預(yù)后的影響因素有利于規(guī)避危險因素、改善臨床轉(zhuǎn)歸及降低致殘率、病死率。大動脈閉塞性腦梗死是常見的腦梗死類型。既往研究結(jié)果顯示，接受靜脈溶栓治療的大動脈閉塞性腦梗死患者血管再通率＜35%［3］，采用以機械取栓為主的動脈多模式治療的腦梗死患者大血管再通率較高［4-5］。本研究旨在探究經(jīng)以機械取栓為主的動脈內(nèi)多模式治療的大動脈閉塞性腦梗死患者短期預(yù)后的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）新發(fā)腦梗死；（2）年齡18～60歲；（3）發(fā)病至入院時間為6～24 h；（4）術(shù)前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分≥6分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時神經(jīng)功能缺損癥狀及體征已有改善者；（2）住院期間死亡者；（3）心源性腦梗死、小血管閉塞性腦梗死及其他原因所致腦梗死者；（4）合并腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血者；（5）合并短暫性腦缺血發(fā)作、腦血管畸形、靜脈竇血栓者；（6）合并腫瘤者；（7）存在靜脈溶栓治療禁忌證者。

1.2 一般資料 選取2014年5月—2016年5月在廣西欽州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科采用以機械取栓為主的動脈內(nèi)多模式治療的大動脈閉塞性腦梗死患者82例，均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》［6］中的大動脈閉塞性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)術(shù)后3個月改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評分將所有患者分為預(yù)后良好組（mRS評分為0～2分，n=50）和預(yù)后不良組（mRS評分為3～5分，n=32）。

1.3 治療方法 所有患者采取局麻（有煩躁者采取全麻），采用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，置入6～8F導(dǎo)管鞘，全腦數(shù)字減影血管造影（DSA）明確責(zé)任血管，評估側(cè)支循環(huán)建立情況；將導(dǎo)引導(dǎo)管置入責(zé)任動脈，滴注等滲鹽水，加入肝素1 000 U；在微絲引導(dǎo)下將微導(dǎo)管置于責(zé)任動脈閉塞段遠(yuǎn)端，之后在責(zé)任動脈閉塞段置入取栓裝置，釋放后靜置約5 min，必要時多次取栓，然后回撤支架與微導(dǎo)管。取栓后行DSA復(fù)查顯示血管狹窄率≥70%者行球囊擴張；出現(xiàn)狹窄段回縮或夾層形成者行支架置入；支架釋放后出現(xiàn)血管壁毛糙、急性血栓形成者經(jīng)微導(dǎo)管注入替羅非班，以確保閉塞動脈通暢；如手術(shù)時間＞3 h仍無法開通血管者則終止手術(shù)。術(shù)后靜脈泵入替羅非班6～8 ml/h，持續(xù)治療24 h；之后口服阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，1次/d；治療3個月后單用阿司匹林100 mg/d。

1.4 觀察指標(biāo) 回顧性分析所有患者的臨床資料，包括一般資料（性別、年齡、閉塞部位及合并癥）、治療情況（麻醉方式、取栓次數(shù)及行支架置入、行動脈溶栓、行靜脈溶栓、行球囊擴張、術(shù)中應(yīng)用替羅非班者所占比例）及治療結(jié)果［發(fā)病至穿刺時間、穿刺至血管開通時間、修正腦梗死溶栓（mTICI）分級、術(shù)前及術(shù)后24 h NIHSS評分、術(shù)后24 h顱內(nèi)出血發(fā)生率及血管再通率］。mTICI分級分為0級（無灌注）、Ⅰ級（僅有少量血流通過閉塞段，極少或無灌注）、Ⅱa級（前向血流部分灌注＜50%下游缺血區(qū)）、Ⅱb級（前向血流部分灌注≥50%下游缺血區(qū)）、Ⅲ級（前向血流完全灌注下游缺血區(qū)）。TIMI分級標(biāo)準(zhǔn)［7］：0級（無灌注）：血管閉塞遠(yuǎn)端無前向血流；1級（滲透但無灌注）：造影劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠(yuǎn)端血管；2級（部分灌注）：造影劑可完全充盈遠(yuǎn)端血管，但造影劑充盈及清除速度較緩；3級（完全灌注）造影劑完全、迅速充盈遠(yuǎn)端血管并迅速清除。TIMI分級為2～3級定義為血管再通。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x ±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；等級資料分析采用秩和檢驗；經(jīng)以機械取栓為主的動脈內(nèi)多模式治療的大動脈閉塞性腦梗死患者短期預(yù)后的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者年齡、高血壓發(fā)生率、心房顫動發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者性別、閉塞部位及糖尿病發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 治療情況 兩組患者麻醉方式、取栓次數(shù)及行支架置入、行動脈溶栓、行靜脈溶栓、行球囊擴張、術(shù)中應(yīng)用替羅非班者所占比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 治療結(jié)果 兩組患者發(fā)病至穿刺時間、穿刺至血管開通時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者mTICI分級、術(shù)前與術(shù)后24 h NIHSS評分、術(shù)后24 h顱內(nèi)出血發(fā)生率及血管再通率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 多因素分析 將表1～3中有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量，將預(yù)后作為因變量（變量賦值見表4）進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，閉塞部位、糖尿病、mTICI分級、術(shù)前NIHSS評分、術(shù)后24 h NIHSS評分、術(shù)后24 h顱內(nèi)出血及血管再通是以機械取栓為主的動脈內(nèi)多模式治療的大動脈閉塞性腦梗死患者短期預(yù)后的影響因素（P＜0.05，見表5）。

表3 變量賦值Table 3 Variable assignment

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 兩組患者治療情況比較Table 2 Comparison of therapeutic condition between the two groups

表3 兩組患者治療結(jié)果比較Table 3 Comparison of treatment outcome between the two groups

表5 以機械取栓為主的動脈內(nèi)多模式治療的大動脈閉塞性腦梗死患者短期預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of short-term prognosis in aortic occlusive cerebral infarction patients treated by mechanical thrombectomy leaded intra-arterial multimodal therapy

3 討論

既往研究結(jié)果顯示，與單純靜脈溶栓治療相比，靜脈溶栓橋接治療腦梗死在時間窗、血管再通率、遠(yuǎn)期預(yù)后等方面具有明顯優(yōu)勢［8］。本研究結(jié)果顯示，本組患者血管再通率為78.0%（64/82），高于楊潤華等［9］研究結(jié)果，提示采用以機械取栓為主的動脈內(nèi)多模式治療的大動脈閉塞性腦梗死患者短期預(yù)后良好；進(jìn)一步分析經(jīng)以機械取栓為主的動脈內(nèi)多模式治療的大動脈閉塞性腦梗死患者短期預(yù)后的影響因素發(fā)現(xiàn)，閉塞部位、糖尿病、mTICI分級、術(shù)前NIHSS評分、術(shù)后24 h NIHSS評分、術(shù)后24 h顱內(nèi)出血及血管再通是經(jīng)以機械取栓為主的動脈內(nèi)多模式治療的大動脈閉塞性腦梗死患者短期預(yù)后的獨立影響因素，分析其原因可能如下。

閉塞部位對大動脈閉塞性腦梗死患者預(yù)后的影響可能與血管管徑大小有關(guān)，頸內(nèi)動脈和頸內(nèi)動脈-大腦中動脈管徑較大、栓塞長度較長，血栓負(fù)荷較重，血管開通難度較大，故頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)動脈-大腦中動脈梗死患者血管開通率較低，預(yù)后欠佳［10］。臨床研究顯示，糖尿病患者血管脆性增加可導(dǎo)致出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險升高［11］；此外，線粒體缺陷會促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，而糖尿病可增加線粒體缺陷風(fēng)險［12］，故合并糖尿病的大動脈閉塞性腦梗死患者預(yù)后較差。mTICI分級越高患者血管再通情況越好，故預(yù)后越好。NIHSS評分是臨床評價卒中嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)，其對卒中患者預(yù)后具有一定預(yù)測價值［13-14］。既往研究結(jié)果顯示，血流重建后出血尤其是無癥狀出血是腦梗死患者預(yù)后不良的重要影響因素［15］，本研究結(jié)果與之相一致。血管再通提示血流灌注較好，故患者預(yù)后較好。既往研究結(jié)果顯示，年齡是卒中患者預(yù)后的影響因素，隨著年齡增長身體機能衰退，血管彈性變差，導(dǎo)致血管出現(xiàn)缺血時無法順利建立有效代償及側(cè)支循環(huán)［16］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者年齡間無差異，分析其原因可能與本研究選取的是新發(fā)腦梗死患者及樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，閉塞部位、糖尿病、mTICI分級、術(shù)前NIHSS評分、術(shù)后24 h NIHSS評分、術(shù)后24 h顱內(nèi)出血及血管再通是經(jīng)以機械取栓為主的動脈內(nèi)多模式治療的大動脈閉塞性腦梗死患者短期預(yù)后的影響因素。但本研究樣本量較小、觀察時間較短，結(jié)果可能存在抽樣偏倚，未來仍需大樣本量研究進(jìn)一步證實。

作者貢獻(xiàn)：呂華東進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實施與可行性分析，數(shù)據(jù)收集、整理、分析，負(fù)責(zé)撰寫論文；呂華東、馬可進(jìn)行結(jié)果分析與解釋；馬可進(jìn)行論文及英文的修訂；藍(lán)瑞芳負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

［1］李水仙，鄭維紅，林威，等.動脈溶栓聯(lián)合機械輔助治療前后循環(huán)大動脈急性閉塞性腦梗死的對比研究［J］.中國神經(jīng) 精 神 疾 病 雜 志，2014，40（6）：336-340.DOI：10.3936/j.issn.1002-0152.2014.06.004.

［2］姜超，李曉波，陳蓓蕾，等.Solitaire AB支架取栓術(shù)治療急性基底動脈閉塞8例報告［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2016，33（7）：636-638.

［3］JACKSON E，BILBAO J A，VERA R W，et al.Risk factors for ureteral occlusion during transvaginal uterosacral ligament suspension［J］.Int Urogynecol J，2015，26（12）：1809-1814.DOI：10.1007/s00192-015-2770-1.

［4］RUSSOLILLO N，RATTI F，VIGANò L，et al.The Influence of Aging on Hepatic Regeneration and Early Outcome after Portal Vein Occlusion：A Case-Control Study［J］.Ann Surg Oncol，2015，22（12）：4046-4051.DOI：10.1245/s10434-015-4478-3.

［5］KARKOS C D，PAPADIMITRIOU C T，CHATZIVASILEIADIS T N，et al.The impact of aortic occlusion balloon on mortality after endovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysms：a metaanalysis and meta-regression analysis［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2015，38（6）：1425-1437.DOI： 10.1007/s00270-015-1132-1.

［6］中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14（35）：1088-1091.

［7］DAVIS R C.New criteria for diagnosis of myocardial infarction［J］.BMJ，2015，326（7381）：134-135.

［8］高宗恩，陳曉輝，陳健，等.以機械取栓為主的動脈內(nèi)多模式方法治療急性大動脈閉塞性腦梗死的效果分析［J］.中國腦血管病雜志，2017，14（2）：71-76.DOI：10.3969/j.issn.1672-5921.2017.02.003.

［9］楊潤華，范赟芝，張龍海，等.急性腦梗死患者靜脈溶栓治療后出血性轉(zhuǎn)化的影響因素研究［J］.實用心腦肺血管病雜志，2015，23（12）：16-19.DOI：10.3969/j.issn.1008-5971.2015.12.005.

［10］趙迎新，王志堅，張維君，等.老年患者經(jīng)橈動脈介入治療術(shù)后急性橈動脈閉塞危險因素分析［J］.心肺血 管 病 雜 志，2011，30（6）：491-493.DOI：10.3969/j.issn.1007-5062.2011.06.014.

［11］李立恒，江桂華，肖承江，等.機械碎栓與支架取栓結(jié)合動脈內(nèi)溶栓治療急性腦動脈閉塞的對照分析［J］.中山大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2014，35（3）：445-451.

［12］李貴福，馬朝暉，羅望池，等.Solitaire AB型支架用于急性腦動脈閉塞取栓術(shù)31例［J］.介入放射學(xué)雜志，2012，21（2）：98-102.DOI：10.3969/j.issn.1008-794X.2012.02.003.

［13］BARNARD E B，MORRISON J J，MADUREIRA R M，et al.Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta（REBOA）：a population based gap analysis of trauma patients in England and Wales［J］.Emerg Med J，2015，32（12）：926-932.DOI：10.1136/emermed-2015-205217.

［14］KIM M N，KIM H J，HWANG S H，et al.Sequential management of coexisting aorta-to-pulmonary and coronary-to-pulmonary vein Fistulae［J］.Ann Thorac Surg，2015，100（6）：2354-2357.DOI：10.1016/j.athoracsur.2015.02.100.

［15］CAPOCCIA L，SBARIGIA E，RIZZO A，et al.Silent stroke and cognitive decline in asymptomatic carotid stenosis revascularization［J］.Vascular，2015，20（4）：181-187.DOI：10.1258/vasc.2011.oa0342.

［16］高培龍，孫世中，孫洪濤，等.靜脈溶栓橋接血管介入治療急性顱內(nèi)大動脈閉塞的臨床療效觀察：附7例報告［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2017，24（2）：151-154.DOI：10.3969/j.issn.1008-9691.2017.02.011.