下腔靜脈濾器常見并發(fā)癥影像診斷與治療策略

賈中芝

(南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院介入放射科，江蘇 常州 213003)

下腔靜脈(inferior vena cava, IVC)濾器(IVC filter, IVCF)的作用是預防肺栓塞，目前已廣泛應用于臨床[1-2]。自20世紀80年代以來，隨著IVCF的不斷改進，多種類型IVCF相繼問世[3]，既往以永久型IVCF為主，但近年來可回收型IVCF呈現出取代永久型IVCF的趨勢。隨著可回收型IVCF大量應用，臨床對越來越多的患者需進行隨訪并取出IVCF，因此IVCF相關并發(fā)癥發(fā)生率也隨之升高[4-7]。提高臨床對IVCF并發(fā)癥的認識，尤其是早期診斷IVCF相關并發(fā)癥，并給予及時有效的處理，對減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。本文主要對IVCF常見并發(fā)癥的影像學表現及治療措施進行綜述。

1 IVCF相關并發(fā)癥類型及影像評估方法

常見的IVCF相關并發(fā)癥主要包括：①濾器自身問題導致的并發(fā)癥，如IVCF變形、張開不全、傾斜、移位、斷裂等[8]；②由濾器引起的IVC并發(fā)癥，如IVC穿孔、狹窄及閉塞等[9]。目前，評估IVCF相關并發(fā)癥的常用影像學手段主要為X線平片、CT及DSA[10]，其中以CT臨床應用最多。

2 IVCF常見并發(fā)癥影像學表現及治療措施

IVCF相關并發(fā)癥的處理措施多種多樣，主要包括單純腔內途徑取出IVCF、內科藥物保守治療、血管腔內治療、外科切開取出IVCF及其他治療方式[8]。以下主要介紹幾種常見的IVCF相關并發(fā)癥的影像學表現及處理措施。

2.1 濾器變形 IVCF變形是指在IVCF組成結構完整的情況下濾器失去原有的正常形態(tài)結構(圖1、2)。目前鮮見有關IVCF變形發(fā)生率的報道。導致IVCF變形的原因主要包括外部壓力、手術過程中操作不當或暴力操作及濾器質量問題等。通過X線平片或DSA可了解濾器的整體形態(tài)，初步判斷IVCF是否存在變形，CT掃描可顯示濾器的細微結構，但在濾器整體形態(tài)顯示方面不及X線平片和DSA。濾器變形易導致IVC損傷、降低對血栓的攔截率，也使濾器取出的難度大幅增高，甚至可導致濾器取出失敗。通常情況下IVCF變形無需特殊處理，取出濾器即可，對于輕微變形的IVCF，常規(guī)方式即可回收濾器，但對嚴重變形的濾器，采取常規(guī)腔內回收方式往往較為困難，通常需特殊的回收裝置，甚至需要外科手術的方式取出IVCF。

2.2 濾器張開不全 IVCF張開不全指由各種原因導致濾器未能完全有效張開(圖3)。濾器張開不全多為個案報道，隨著近年來濾器制作工藝的改進，其發(fā)生率越來越低[8]。導致IVCF張開不全的原因主要包括：①選用的IVCF與IVC的直徑不匹配；②IVC局部存在血栓或存在外壓性狹窄，導致IVCF張開困難；③IVCF身存在缺陷。X線平片或DSA 對濾器整體形態(tài)的顯示優(yōu)于CT檢查，可直觀顯示濾器的張開程度。IVCF張開不全最直接的后果在于不能攔截血栓，或攔截效率低，甚至可導致IVCF移位。濾器張開不全幾乎均在IVCF釋放后立刻發(fā)現，應根據可能的原因及時處理，更換IVCF或在取出張開不全的IVCF后選擇合適的位置重新釋放濾器。

2.3 濾器傾斜 IVCF傾斜指濾器長徑與IVC縱軸之間的夾角超過15°(圖4)。濾器傾斜主要發(fā)生于“傘形”濾器，如Celect濾器、Tulip濾器、ALN濾器、Option濾器等，較少發(fā)生于“非傘形”濾器，如OptEase濾器、Crux濾器、Vena Tech濾器等。導致IVCF傾斜的原因主要包括：①IVCF設計缺陷；②濾器釋放過程中操作不當；③貼近IVCF的其他操作(如置入溶栓導管等)對IVCF造成影響；④其他原因，如IVC與IVCF匹配程度、IVCF釋放途徑(頸靜脈 vs 股靜脈)、患者活動等。目前對濾器傾斜的判斷主要依靠DSA檢查，通過測量濾器長徑與IVC縱軸之間的夾角評估濾器傾斜的程度，X線平片及CT檢查均無法顯示IVC的縱軸。IVCF傾斜易導致IVC穿孔、IVCF回收鉤貼壁(可導致回收困難)、血栓攔截效率降低。如IVCF釋放后即刻發(fā)生IVCF傾斜，通常應該對IVCF進行回收，而后重新釋放濾器；如IVCF傾斜發(fā)生在隨訪期間，為避免并發(fā)癥的發(fā)生，通常需取出傾斜的IVCF，對多數傾斜的IVCF可通過腔內途徑回收，僅少數腔內途徑回收失敗[11]。

2.4 濾器移位 IVCF移位指濾器偏離初始放置位置范圍>2 cm，包括順行性移位(向上移位)和逆行性移位 (向下移位)。導致IVCF移位最主要的原因為IVC與IVCF不匹配，患者IVC直徑遠大于選用的IVCF直徑。X線平片或DSA是判斷濾器移位的主要檢查方法；通常情況下，需對比既往X線平片或DSA圖像，以椎體作為參照物，測量IVCF的位置變化，進而評估IVCF移位程度。IVCF逆行性移位或輕度順行性移位一般無臨床意義，無需特殊處理，但重度順行性移位可導致嚴重后果，如IVCF移位至心臟，輕則導致心律失常，重則導致患者死亡[12]。一旦發(fā)現IVCF移位至心臟，無論經腔內途徑或外科途徑應立即取出濾器[12-13]，其中多數移位至心臟的IVCF需外科手術取出，但也有少數可經腔內途徑取出[12]。

2.5 濾器斷裂 IVCF斷裂指濾器的組成部分脫離IVCF，最常見為支撐桿斷裂(圖5)。IVCF斷裂與IVCF的組成成分和制作工藝密切相關[5]。由于IVC毗鄰主動脈，主動脈持續(xù)搏動易導致IVCF疲勞性斷裂。X線平片、DSA和CT檢查均可診斷濾器斷裂，三者各具優(yōu)勢，通過X線平片、DSA可大范圍尋找斷裂的濾器支撐桿，而經CT檢查可更為精確地判斷濾器斷裂的支撐桿與周圍組織的關系。IVCF斷裂的部分一般會隨血流進入心臟或肺臟，多數不會引起嚴重并發(fā)癥，無需特殊處理，但有研究[14]報道斷裂的IVCF進入心臟可導致心包填塞、穿透心臟壁等嚴重并發(fā)癥，一旦發(fā)生嚴重并發(fā)癥需急診治療，以外科手術為主[15-16]。

2.6 IVC穿孔 IVC穿孔指IVCF的支撐桿或錨定裝置突出IVC靜脈壁>3 mm(圖6、7)。IVC穿孔與以下因素有關：①IVCF的形狀，傘形濾器IVC穿孔發(fā)生率高于非傘形濾器[4]；②IVCF的制作材料及工藝，濾器材料決定了其支撐桿的彈性，IVCF的制作工藝主要是在支撐桿上是否配備安全倒刺；③IVC與IVCF的匹配程度；④瓦氏呼吸或慢性咳嗽導致的IVC直徑變化；⑤IVCF部位的外部壓力，如單杠腹部繞杠動作等[4]。對IVC穿孔患者需進行CT檢，雖然DSA也可診斷，但其精確度較低。CT軸位掃描可清晰顯示濾器的支撐桿穿透下腔靜脈壁及是否累及周圍組織器官等情況，從而為進一步選擇治療方式和治療時機提供重要參考依據。多數IVC穿孔不會導致嚴重的并發(fā)癥，取出IVCF即可，但當穿孔的IVCF損傷重要臟器時，可引起嚴重并發(fā)癥，如十二指腸穿孔、主動脈夾層、輸尿管梗阻等，甚至導致患者猝死[4]。此時，需在取出IVCF的基礎上積極治療相關并發(fā)癥，如采用腔內覆膜支架治療主動脈夾層、腎造瘺解決梗阻性腎病等[4,17-19]。

圖1 患者男，57歲，IVCF變形 X線平片顯示IVCF嚴重變形，支撐桿方向嚴重改變(箭) 圖2 患者女，70歲，IVCF變形 A.CT平掃示IVCF結構異常(箭)； B.DSA示IVCF嚴重變形，支撐桿斷裂(箭) 圖3 患者男，49歲，IVCF張開不全 X線平片示濾器張開不全

圖4 患者女，66歲，IVCF傾斜 A.CT增強掃描動脈期示IVCF回收鉤進入腎靜脈(箭)； B.IVC造影示IVCF嚴重傾斜，回收鉤位于IVC外(箭)； C.右側腎靜脈造影證實IVCF回收鉤位于右側腎靜脈內(箭) 圖5 患者女，53歲，IVCF斷裂 A.CT平掃示IVCF缺少一個支撐桿(箭)； B.X線平片示IVCF上方一游離金屬絲(斷裂的支撐桿)； C.取出IVCF和斷裂的支撐桿 圖6 患者男，57歲，IVC穿孔 CT增強掃描動脈期示IVCF的支撐桿穿破腹主動脈壁(箭)，支撐桿遠端進入腹主動脈，同時可見腹主動脈壁間血腫，考慮與IVCF的支撐桿穿破腹主動脈壁有關 圖7 患者女，55歲，IVC穿孔 CT平掃示IVCF的支撐桿穿破IVC，支撐桿遠端累及椎體(箭)，并見椎體局部骨質增生

圖8 患者男，64歲，IVC破損 取出IVCF后DSA示IVC局部對比劑外滲(箭)，考慮IVC破損 圖8 患者男，73歲，IVC狹窄 IVC造影示大量充盈缺損，考慮血栓形成導致IVC重度狹窄 圖10 患者男，71歲，IVC閉塞 IVC造影示IVC閉塞，對比劑經側支循環(huán)回流，考慮血栓形成導致IVC閉塞 圖11 患者女，57歲，IVC閉塞 CT增強掃描靜脈期示下腔靜脈及IVCF內大量血栓形成

2.7 IVC損傷、狹窄或閉塞 IVC損傷指IVCF導致的IVC破裂或局部撕裂(圖8)，引起IVC損傷的主要原因為IVCF放置時間過長合并暴力取出，尤其是采用非常規(guī)的方式取出IVCF易導致IVC損傷。IVC狹窄或閉塞指由IVCF導致的IVC狹窄或閉塞，主要由IVCF內血栓形成導致(圖9～11)，其危險因素主要包括植入永久型IVCF、合并血栓形成等[20]。診斷IVC損傷、狹窄或閉塞需進行DSA檢查，CT只能作為輔助診斷手段。DSA不僅可顯示IVC的病變部位及程度，還可客觀反映局部血流情況，從而為進一步治療提供依據。通常情況下，IVC損傷無需特殊處理；而IVC狹窄或閉塞導致陰囊、下肢腫脹等癥狀時，應該積極治療，如局部溶栓抽栓治療、球囊擴張治療、支架置入治療等。

3 小結

IVCF可引起多種并發(fā)癥，并導致不同的臨床結果，掌握IVCF常見并發(fā)癥的影像學表現，以便早期診斷和治療，及時取出IVCF，有利于防止嚴重后果的發(fā)生。

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