床旁彩色多普勒超聲引導(dǎo)腘靜脈置管溶栓療法在下肢深靜脈血栓治療中的應(yīng)用

安 鵬，尹家保，楊 浩，周素芬，葉穎劍，宋 娟

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院超聲影像科，湖北 襄陽 441000)

下肢深靜脈血栓(lower extremity deep venous thrombosis， LEDVT)是臨床常見病，好發(fā)于外傷及外科患者，其發(fā)病具有隱匿性、突發(fā)性和危險(xiǎn)性，主要臨床表現(xiàn)為肢腫、疼痛、沿靜脈血管走行刺痛等。LEDVT極易誘發(fā)肺栓塞(pulmonary embolism， PE)，而PE患者病死率高達(dá)20%～30%[1]。目前對(duì)DVT的常用治療方式為下腔靜脈濾器(inferior vena cava filter， IVCF)置入術(shù)[2]。通常在置入IVCF后，采用全身抗凝溶栓療法，但起效慢、療程較長。本研究回顧性分析50例單側(cè)單側(cè)LEDVT患者資料，并與全身抗凝療法對(duì)比，探討彩色多普勒超聲引導(dǎo)腘靜脈置管溶栓療法在下肢深靜脈血栓治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年12月—2016年11月于我院接受床旁彩色多普勒超聲引導(dǎo)腘靜脈置管溶栓的25例LEDVT患者(超聲置管溶栓組)及同期接受全身抗凝溶栓的25例LEDVT患者(全身抗凝溶栓組)的資料，所有患者治療前均經(jīng)超聲多普勒及靜脈造影確診為LEDVT。超聲置管溶栓組中，女11例，男14例，年齡42～79歲，平均(52.3±17.6)歲，發(fā)病時(shí)間2～10天；右側(cè)LEDVT 10例，左側(cè)LEDVT 15例。全身抗凝溶栓組中，男19例，女6例，年齡39～81歲，平均(49.7±14.3)歲，發(fā)病時(shí)間1～9天；右側(cè)LEDVT 7例，左側(cè)LEDVT 18例。

納入標(biāo)準(zhǔn)(溶栓適應(yīng)證)[3-4]：①外傷、外科治療等原因引起的LEDVT；②單側(cè)LEDVT；③急性及亞急性LEDVT，尤其是髂股靜脈及股腘靜脈血栓形成，不宜采用手術(shù)取栓者；或LEDVT慢性期、后遺癥期急性發(fā)作。

排除標(biāo)準(zhǔn)(溶栓禁忌證)[3-4]：①急性期內(nèi)臟組織器官出血；②近30天內(nèi)有腦血管外傷；③顱腦腫瘤患者或近30天內(nèi)曾接受過神經(jīng)外科介入手術(shù)；④2周內(nèi)曾接受過大型外科手術(shù)(如肝段部分切除術(shù)、心臟搭橋術(shù))；⑤嚴(yán)重高血壓；⑥凝血功能障礙；⑦糖尿病性視網(wǎng)膜?。虎鄟喖毙约?xì)菌性心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕熱。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲置管溶栓 采用GE Vivid 7、Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，L2-5線陣探頭，頻率7.5～12.0 MHz，血流方向與聲束夾角35°～60°，取樣容積1～5 mm，濾波50～100 Hz。術(shù)前囑患者平臥，采用彩色多普勒超聲檢查下腔靜脈及下肢深靜脈，后囑其俯臥，掃查腘靜脈及小腿腓靜脈等，以確定血栓部位及范圍，選擇合適的穿刺點(diǎn)并標(biāo)記。術(shù)中囑患者俯臥，患肢腘窩常規(guī)消毒、鋪巾。局部麻醉后，于腘窩皮膚做0.2 cm切口。超聲探頭裝配無菌套后，再次行超聲檢查輔助定位腘靜脈，探頭與皮膚夾角約30°～60°。超聲引導(dǎo)下采用Seldinger技術(shù)穿刺腘靜脈，可注射生理鹽水?dāng)U張血管。穿刺成功后沿導(dǎo)絲置入6F導(dǎo)管鞘，鞘內(nèi)脈沖式推注生理鹽水，以確認(rèn)成功置管于腘靜脈；對(duì)顯示效果較差的患者，可采用脈沖式生理鹽水注射加導(dǎo)管鞘交替式前移確認(rèn)置管成功(圖1)。超聲引導(dǎo)下沿導(dǎo)絲將溶栓導(dǎo)管送至血栓旁。囑患者側(cè)臥，經(jīng)超聲證實(shí)導(dǎo)管位于股靜脈血栓內(nèi)后縫線固定導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘并嚴(yán)格消毒、加壓包扎。經(jīng)微量泵持續(xù)泵入尿激酶5～10萬U/4～6 h(每日4次)，皮下注射低分子肝素5 000 U/12 h(每日2次)；并予抗生素預(yù)防控制感染。溶栓時(shí)間一般為4～9天，期間每日監(jiān)測凝血酶原時(shí)間(prothrombin time， PT)，活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time， APTT)等凝血指標(biāo)，如發(fā)現(xiàn)患者牙齦出血、尿血、鼻衄及穿刺點(diǎn)出血等癥狀立即減量或停藥。術(shù)后每日行血管超聲檢查以了解溶栓情況，并可調(diào)整導(dǎo)管位置以達(dá)到更高的溶栓率?；颊咝g(shù)后6個(gè)月口服華法林，每日2.5 mg，此后調(diào)整華法林劑量，監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，使其維持在2.0～3.0。

1.2.2 全身抗凝溶栓 每日靜脈滴注尿激酶30萬U，療程7～14天；每日皮下注射低分子肝素5 000 U，療程3～7天?；颊咝g(shù)后6個(gè)月口服華法林每日2.5 mg，此后調(diào)整華法林劑量，監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，使其維持在2.0～3.0。

1.3 療效評(píng)價(jià) 參照Porter和Moneta靜脈通暢標(biāo)準(zhǔn)[5]：患側(cè)腘靜脈、股淺靜脈下段、股淺靜脈上段、股總靜脈、髂外靜脈、髂總靜脈，每段靜脈管腔完全通暢為0分，部分通暢為1分，閉塞未累及整個(gè)節(jié)段為2分，閉塞累及整個(gè)節(jié)段為3分。根據(jù)治療前3天和治療后7天靜脈造影的靜脈通暢評(píng)分，計(jì)算靜脈通暢率，靜脈通暢率=(1-溶栓后靜脈通暢評(píng)分/溶栓前靜脈通暢評(píng)分)×100%。評(píng)價(jià)血管通暢性，分為臨床治愈(通暢率>66%～100%)、臨床有效(通暢率>20%～66%)及無效(通暢率0～≤20%)[5-6]，并計(jì)算溶栓有效率，有效率=(治愈患者數(shù)+有效患者數(shù))/患者總數(shù)×100%。分別測量LEDVT患者患側(cè)及健側(cè)膝上、膝下15 cm周徑，計(jì)算患側(cè)與健側(cè)肢體周徑的差值(雙側(cè)肢體周徑差)，并根據(jù)治療前3天和治療后7天雙側(cè)肢體周徑差評(píng)估患者下肢消腫程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者年齡(t=1.377，P=0.181)、性別(χ2=2.2281，P=0.1355)、發(fā)病時(shí)間(t=1.123，P=0.273)及治療前Porter和Moneta評(píng)分(t=0.296，P=0.770)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2組患者溶栓有效率均為100%。超聲置管溶栓組中，臨床治愈22例(圖2)，臨床有效3例；住院時(shí)間10～15天，平均(12.32±1.49)天。全身抗凝溶栓組中，臨床治愈8例，臨床有效17例；住院時(shí)間10～20天，平均(16.44±2.95)天。超聲置管溶栓組臨床治愈率高于全身抗凝溶栓組[88.00%(22/25) vs 32.00%(8/25)；χ2=16.333，P<0.001]，患者住院時(shí)間短于全身抗凝溶栓組(t=-6.426，P<0.001)。

2組患者治療前后膝上及膝下15 cm雙側(cè)肢體周徑差見表1、2。治療前2組間膝上及膝下15 cm雙側(cè)肢體周徑差的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，治療后超聲置管溶栓組膝上及膝下15 cm雙側(cè)肢體周徑差均小于全身抗凝溶栓組(P均<0.05)。2組患者治療后膝上及膝下15 cm雙側(cè)肢體周徑差均較治療前明顯減小(P均<0.05)。

超聲置管溶栓組中，1例患者在出院時(shí)發(fā)現(xiàn)腘窩血腫并少量出血，對(duì)癥治療5天后腘窩血腫消失。術(shù)后5個(gè)月內(nèi)，超聲置管溶栓組患者肢腫癥狀均減輕并逐漸恢復(fù)正常生活工作；全身抗凝組中，22例患者肢腫癥狀均減輕并逐漸恢復(fù)正常生活工作，3例年齡較大(分別為76.5、69.3、68.3歲)且常期臥床的患者血管附壁血栓仍存在并轉(zhuǎn)為陳舊性血栓，輕度肢腫。

表1 2組患者治療前后膝上15 cm雙側(cè)肢體周徑差(cm,±s)

表1 2組患者治療前后膝上15 cm雙側(cè)肢體周徑差(cm,±s)

組別治療前治療后t值P值超聲置管溶栓組7.89±0.552.81±0.6432.788<0.001全身抗凝溶栓組7.83±0.604.70±0.7116.100<0.001t值0.337-13.943——P值0.739<0.001——

表2 2組患者治療前后膝下15 cm雙側(cè)肢體周徑差(cm,±s)

表2 2組患者治療前后膝下15 cm雙側(cè)肢體周徑差(cm,±s)

組別治療前治療后t值P值超聲置管溶栓組5.32±0.691.05±0.3549.604<0.001全身抗凝溶栓組5.13±0.732.55±0.4016.533<0.001t值1.342-13.159——P值0.192<0.001——

圖1 超聲引導(dǎo)下于腘靜脈(黑箭)置入溶栓導(dǎo)管(白箭) 圖2 患者女，56歲 LEDVT超聲置管溶栓前聲像圖示股靜脈血栓(箭)存在(A)，治療后8天超聲檢查股靜脈血栓基本消失，血管通暢(箭)

3 討論

隨著外傷、外科手術(shù)的增加，LEDVT的發(fā)生率呈逐年上升趨勢，PE是LEDVT最嚴(yán)重且危及患者生命的并發(fā)癥。IVCF置入術(shù)是預(yù)防并治療LEDVT的一種有效方法，其可捕獲并粉碎血栓，降低PE發(fā)病率。將IVCF置入后，臨床常用全身抗凝溶栓療法治療下肢靜脈血栓。但對(duì)于非急性期LEDVT，手術(shù)取栓和傳統(tǒng)全身抗凝溶栓效果欠佳。超聲置管溶栓療法是在超聲引導(dǎo)下置入導(dǎo)管并將其送達(dá)血栓中央處，利用導(dǎo)管將高濃度溶栓藥物直接送至血栓中央，進(jìn)而高效精準(zhǔn)溶栓的一種新型介入療法，具有溶解率高、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，且有利于減少肢腫及靜脈性肢體壞死的發(fā)生[7]。Semba等[8]首次報(bào)道超聲置管溶栓治療LEDVT。2008年黃曉鐘等[9]對(duì)20例LEDVT患者行置管溶栓治療，并獲滿意療效。本研究表明，2種治療方法對(duì)LEDVT均有確切療效，超聲置管溶栓組中臨床治愈率88.00%(22/25)，而全身抗凝溶栓組臨床治愈率32.00%(8/25)。此外，本研究提示對(duì)年齡較大且常臥床的患者，超聲置管溶栓為治療LEDVT的一種較為安全、高效的療法。

與全身抗凝溶栓相比，超聲置管溶栓具有以下優(yōu)勢：①人工置入導(dǎo)管溶栓，可隨時(shí)調(diào)動(dòng)導(dǎo)管頭相對(duì)于血栓的位置，溶栓效果好、針對(duì)性強(qiáng)；②局部高劑量使用溶栓劑，血管通暢率高，溶栓時(shí)間短；③術(shù)后患者肢腫癥狀消退明顯，肌力恢復(fù)快。超聲置管溶栓也存在不足：①溶栓導(dǎo)管較粗，進(jìn)入腘靜脈時(shí)及注射藥物后有造成血腫的風(fēng)險(xiǎn)；②溶栓導(dǎo)管屬于體內(nèi)異物，有感染的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)術(shù)后護(hù)理要求較高[10]。

超聲置管溶栓療法的技術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)[11]：①術(shù)前必須經(jīng)超聲檢查確認(rèn)血栓范圍和位置，選擇腘靜脈最佳穿刺點(diǎn)；②交替牽拉導(dǎo)絲和導(dǎo)管，最終將導(dǎo)管送至恰當(dāng)位置；③部分老年患者血管較脆弱，沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管時(shí)切勿用力過猛而造成動(dòng)靜脈瘺；④必須在IVCF置入術(shù)后才可行超聲置管溶栓，以避免置管時(shí)發(fā)生血栓脫落引發(fā)嚴(yán)重后果。

置管溶栓是臨床常用方法，但對(duì)需呼吸機(jī)維持呼吸的患者，不宜移動(dòng)至介入室中進(jìn)一步治療，因此開展床旁超聲引導(dǎo)置管溶栓十分必要，可避免移動(dòng)患者可能引起的損傷。既往LEDVT治療方法主要是濾器置入后行靜脈抗凝并出院后長期服用華法林，但效果緩慢、患者恢復(fù)期較長，且對(duì)患者生活及工作影響較大。既往對(duì)LEDVT的療效評(píng)價(jià)主要依靠Porter和Moneta評(píng)分，但并不是消除血栓即可使患者的臨床癥狀迅速消失。綜合引入Porter和Moneta評(píng)分、血管通暢率及雙側(cè)肢體周徑差等指標(biāo)，既可評(píng)價(jià)溶栓的消融效果又可關(guān)注患者癥狀恢復(fù)情況。

綜上所述，床旁彩色多普勒超聲引導(dǎo)腘靜脈置管溶栓治療LEDVT具有安全、可靠、針對(duì)性強(qiáng)、溶栓高效、可在床旁完成操作等優(yōu)點(diǎn)，且超聲血管通暢率及雙側(cè)肢體周徑差等評(píng)估指標(biāo)的引入可準(zhǔn)確評(píng)估患者病情變化，值得臨床推廣。

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