食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理近況

劉雯

【摘要】食管癌術(shù)后規(guī)范給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN），被認(rèn)為是促進(jìn)患者恢復(fù)及降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的有效方法之一，故近年來(lái)日漸受到醫(yī)務(wù)人員的重視。鑒于此，本文主要就食管癌術(shù)后給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)事項(xiàng)作如下綜述。

【關(guān)鍵詞】食管癌;術(shù)后;早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);護(hù)理

食管癌是較為常見(jiàn)的一種消化道癌腫，具有高發(fā)病率、高死亡率等特點(diǎn)。食管癌行手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后機(jī)體處于高分解、高代謝的狀態(tài)，及時(shí)實(shí)施早期營(yíng)養(yǎng)支持非常重要?，F(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)支持遵循的原則為：如果腸道有功能，并能安全使用，則應(yīng)盡可能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。近幾年，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）日益受重視。現(xiàn)階段，臨床主要有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）與腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）兩種營(yíng)養(yǎng)支持方法[1]。以下主要對(duì)食管癌術(shù)后實(shí)施早期EN的時(shí)機(jī)、途徑、護(hù)理等研究成果進(jìn)行綜述。

1 食管癌術(shù)后EEN的優(yōu)點(diǎn)與時(shí)機(jī)分析

1.1 EEN的優(yōu)點(diǎn)

術(shù)前，食管癌患者已有不同程度營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)后受禁食、應(yīng)激反應(yīng)、發(fā)熱、體液丟失等因素影響，營(yíng)養(yǎng)不良狀況更加嚴(yán)重。對(duì)食管癌病人術(shù)后給予EEN，能夠?qū)I(yíng)養(yǎng)直接提供給腸道黏膜，進(jìn)而促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞的生長(zhǎng)，以利于保證腸道結(jié)構(gòu)與功能的完整性，維持腸道屏障功能，預(yù)防細(xì)菌發(fā)生移位情況，防止由于菌群失調(diào)而引起腸源性感染的情況，最終達(dá)到降低術(shù)后感染率、改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、提高機(jī)體免疫力及減少術(shù)后并發(fā)癥的目的。不少研究顯示，EEN病人的肛門(mén)排氣、排便與住院時(shí)間均遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于PN組，且肺部感染、心臟病發(fā)生率也顯著低于PN組。手術(shù)后的1周，EEM患者血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及外周血淋巴細(xì)胞等也顯著提升。

1.2 EEN的時(shí)機(jī)選擇

一般認(rèn)為，應(yīng)在食管癌術(shù)后腸道恢復(fù)排氣、腸蠕動(dòng)恢復(fù)后才可進(jìn)食少量流食，通常為術(shù)后5至7天。有研究發(fā)現(xiàn)，消化道術(shù)后，胃腸道麻痹只是發(fā)生在胃與結(jié)腸部位，小腸蠕動(dòng)與吸收功能早期就能恢復(fù)，一般是術(shù)后6至8小時(shí)左右。還有其他研究證實(shí)，術(shù)后14小時(shí)實(shí)施EEN可以有效促進(jìn)患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的恢復(fù)，從而有利于患者術(shù)后生活質(zhì)量的提高。另一些研究者則認(rèn)為，如果太早實(shí)施EEN，患者極易出現(xiàn)胃腸道不適、精神緊張等不利情緒，故最好是在術(shù)后24小時(shí)進(jìn)行EEN?？偠灾?，關(guān)于食管癌術(shù)后實(shí)施EEN的時(shí)機(jī)，目前仍無(wú)明確定論，爭(zhēng)議較大。

2 食管癌術(shù)后EEN的途徑與方式分析

2.1 EN支持的途徑介紹

現(xiàn)階段，我國(guó)對(duì)食管癌術(shù)后EN支持常用的方法為經(jīng)鼻空腸管與經(jīng)空腸造瘺置管。前者應(yīng)用相對(duì)廣泛，原因是易操作、經(jīng)濟(jì)、損傷小，屬于無(wú)創(chuàng)操作;后者屬于有創(chuàng)操作，但反流現(xiàn)象少，且能同時(shí)實(shí)施胃腸減壓，經(jīng)口進(jìn)食不受干擾，能長(zhǎng)期留置導(dǎo)管，對(duì)術(shù)后活動(dòng)影響不大，主要適用于長(zhǎng)期EN支持者。

2.2 常見(jiàn)EN制劑

現(xiàn)階段，臨床用在食管癌術(shù)后的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液基本是能全力、瑞素及百普力等制劑。其中，能全力與瑞素均為整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，適合用在消化功能趨于正?；蛘５牟∪?，有著易操作、安全、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。除此之外，還可選用米湯、魚(yú)湯、肉湯等自制勻漿膳，尤其適用于基層醫(yī)院。

2.3 EN輸注方式介紹

EN輸注主要包括灌注、間歇性重力滴注與連續(xù)輸注這三種方式。就目前而言，以連續(xù)輸注式為主。連續(xù)輸注主要是利用重力或是輸液泵進(jìn)行連續(xù)輸注，時(shí)間持續(xù)12至24小時(shí)，通常是在術(shù)后第1天開(kāi)始。取5%葡萄糖注射液或是生理鹽水慢速滴入，以20～40ml/h為宜。若滴注過(guò)程中發(fā)現(xiàn)腹脹、腹瀉、腹痛等不良現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)減慢滴速，必要時(shí)暫停滴注;若未見(jiàn)任何不適，應(yīng)在術(shù)后第2天開(kāi)始滴注營(yíng)養(yǎng)制劑，以500ml/h為宜，滴速由慢至快，以病人耐受程度為準(zhǔn)，直到為患者提供全量營(yíng)養(yǎng)制劑。另有研究發(fā)現(xiàn)，給予經(jīng)輸液泵連續(xù)輸注，能夠取得較顯著的滴注效果，要優(yōu)于間歇性滴注，其好處是能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)營(yíng)養(yǎng)液滴注速度與量的精確控制，并設(shè)有報(bào)警裝置，從而有效防止了由于滴速過(guò)快而引起的胃腸道并發(fā)癥，但由于持續(xù)時(shí)間久，患者極易產(chǎn)生厭煩情緒，而間歇性滴注則有利于患者早期下床活動(dòng)，有效降低了深靜脈血栓、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生率。

3 食管癌術(shù)后EEN的臨床護(hù)理分析

3.1 心理護(hù)理

由于患者缺乏對(duì)自身疾病及相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)，極易出現(xiàn)緊張、焦慮、煩躁等情緒，特別是食管癌術(shù)后，患者很容易由于鼻腔留置管道而產(chǎn)生的不適感或長(zhǎng)時(shí)間管飼出現(xiàn)厭煩心理。還有部分患者不相信EN治療的效果，當(dāng)發(fā)現(xiàn)輕度并發(fā)癥或治療不順利時(shí)就會(huì)不配合或拒絕治療。對(duì)于這類(lèi)情況，護(hù)理人員應(yīng)在術(shù)前主動(dòng)向患者及家屬介紹EEN的相關(guān)知識(shí)，并耐心解答患者疑問(wèn)，幫助其樹(shù)立積極治療、戰(zhàn)勝疾病的信心，從而積極配合治療，預(yù)防患者由于不適而自行拔管。

3.2 對(duì)鼻腸營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理

3.2.1 注意保持營(yíng)養(yǎng)管的通暢

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液過(guò)于黏稠或膳食殘?jiān)じ皆诠芮换蚬艿赖纫蛩?，均可引起?dǎo)管堵塞。所以，每次輸注前或輸注后，護(hù)理人員應(yīng)采用30ml的溫開(kāi)水或者是生理鹽水對(duì)管道進(jìn)行沖洗，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)液殘留而將導(dǎo)管堵塞。如果采取連續(xù)滴入的方式，應(yīng)每隔4小時(shí)沖洗一次導(dǎo)管，滴入不順暢時(shí)須及時(shí)沖洗。輸注的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)在使用前充分搖均勻，使用期間若發(fā)現(xiàn)沉淀，可再次搖勻，預(yù)防沉淀物將導(dǎo)管堵塞。對(duì)于自配的輸注營(yíng)養(yǎng)液，應(yīng)采用無(wú)菌紗布進(jìn)行過(guò)濾，預(yù)防食物殘?jiān)^(guò)多而堵住導(dǎo)管。若導(dǎo)管堵塞的現(xiàn)象己發(fā)生，應(yīng)用溫開(kāi)水或者是生理鹽水進(jìn)行低壓沖洗。

3.2.2 預(yù)防脫管

置管后，患者活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)管固定不牢等原因均會(huì)引起營(yíng)養(yǎng)管移位的情況，有時(shí)會(huì)發(fā)生脫管的現(xiàn)象。所以，手術(shù)前，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)向患者及家屬講解鼻腸營(yíng)養(yǎng)管的用處及應(yīng)注意事項(xiàng)，注重指導(dǎo)患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行自我管理，叮囑其翻身或起身時(shí)要用手輕輕扶住管道，防止被牽拉。除此之外，營(yíng)養(yǎng)管也極因?yàn)槟z布粘貼不穩(wěn)而自行滑脫，或是患者無(wú)意識(shí)拔除導(dǎo)管，護(hù)理人員應(yīng)加大巡視力度，以保證營(yíng)養(yǎng)管的固定。注意對(duì)外露導(dǎo)管長(zhǎng)度進(jìn)行詳細(xì)記錄，每天定期巡檢，預(yù)防管道脫落。對(duì)鼻腸營(yíng)養(yǎng)管的固定，主要采取以下方法：①取線(xiàn)繩系在營(yíng)養(yǎng)管位于鼻尖處的地方，然后打結(jié)、扎緊，松緊度以導(dǎo)管不凹陷為準(zhǔn)，線(xiàn)繩末端取透明敷貼與絲綢膠布固定于額頭處，然后在營(yíng)養(yǎng)管出鼻孔的地方進(jìn)行標(biāo)記;②雙重固定。

3.3 并發(fā)癥觀(guān)察與處理

3.3.1 胃腸道癥狀

腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等是食管癌術(shù)后EEN的常見(jiàn)胃腸道癥狀。引起這些癥狀的原因主要是營(yíng)養(yǎng)液濃度過(guò)高、溫度過(guò)低、速度太快、營(yíng)養(yǎng)管位置不正確等。所以，在進(jìn)行輸注時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)做到無(wú)菌操作，預(yù)防發(fā)生感染;注意將營(yíng)養(yǎng)液溫度控制在38～40℃的范圍內(nèi);認(rèn)真觀(guān)察營(yíng)養(yǎng)液的滴速與量，注意以患者耐受能力為準(zhǔn)。總的來(lái)說(shuō)，遵循個(gè)體化、循序漸進(jìn)原則，靈活調(diào)整。

3.3.2 代謝性并發(fā)癥

食管癌術(shù)后行EEN，導(dǎo)致糖代謝、脂肪紊亂或水電解質(zhì)平衡失調(diào)的機(jī)率較高。所以，護(hù)理人員在給予EEN的過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)血糖的監(jiān)測(cè)與控制，并定期對(duì)血液電解質(zhì)及肝腎功能進(jìn)行檢查，認(rèn)真記錄好出入液體的量，控制好營(yíng)養(yǎng)液的量與輸注速度，防止發(fā)生電解質(zhì)紊亂或血糖異常的情況。

3.3.3 反流及誤吸

對(duì)食管癌術(shù)后患者給予EEN，也容易出現(xiàn)誤吸的并發(fā)癥，該癥被認(rèn)為是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。意識(shí)改變、鼻飼管位置不對(duì)、體位不正確等均會(huì)導(dǎo)致誤吸。鼻飼前，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)管道位置進(jìn)行認(rèn)真檢查，若營(yíng)養(yǎng)液過(guò)淺不可滴入營(yíng)養(yǎng)液。滴入營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，取患者坐位或者半臥位，滴完后還應(yīng)保持起碼半個(gè)小時(shí)的坐位或半臥位體位，以利于胃排空，預(yù)防反流或誤吸現(xiàn)象的出現(xiàn)。滴注期間，護(hù)理人員應(yīng)保持對(duì)患者的密切觀(guān)察，當(dāng)其發(fā)生嗆咳或是咳出營(yíng)養(yǎng)液痰液時(shí)，應(yīng)即刻暫停腸內(nèi)EEN，并快速取出胃內(nèi)容物，預(yù)防由于反流導(dǎo)致不良后果。

4 小結(jié)

由上述可知，食管癌術(shù)后行EEN，能夠滿(mǎn)足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需要，有利于發(fā)揮腸道的生理功能，促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)，且具有創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。至于如何實(shí)施EEN，才能最大限度地減少并發(fā)癥，還需進(jìn)一步探索。

參考文獻(xiàn)

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