原發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)移涉及的解剖學(xué)問(wèn)題

劉然

【摘要】原發(fā)性肝癌（ Primary carcinoma of liver，PLC）是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率高，死亡率在消化系統(tǒng)癌癥中居于第三位。癌癥的轉(zhuǎn)移對(duì)臨床的診治及病人預(yù)后效果有很大的影響。對(duì)于肝癌，其以血行方式轉(zhuǎn)移最為常見(jiàn)。已有文獻(xiàn)報(bào)道指出，原發(fā)性肝癌的血供90%- 95%來(lái)源于肝臟動(dòng)脈，其他的還有腸系膜上動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈等此外還有一部分人未有明顯的動(dòng)脈供血，其是通過(guò)門靜脈供血。肝細(xì)胞癌侵犯肝臟血竇，在肝門靜脈和肝靜脈內(nèi)形成癌栓，逐漸向肝內(nèi)和肝外轉(zhuǎn)移。其中肺為肝臟外轉(zhuǎn)移的主要器官，此外還包括腎、腦等部位;其次為淋巴途徑的轉(zhuǎn)移等。轉(zhuǎn)移率與腫瘤的大小、生長(zhǎng)方式及機(jī)體的免疫方式有關(guān)。PLC的轉(zhuǎn)移有其一定的解剖學(xué)基礎(chǔ)，本文將從解剖學(xué)角度對(duì)PLC的轉(zhuǎn)移途徑做一綜述。以期為臨床醫(yī)師的診斷與治療提供一定的理論借鑒。

【關(guān)鍵詞】原發(fā)性肝癌;轉(zhuǎn)移;解剖學(xué)

1 經(jīng)肝門靜脈途徑轉(zhuǎn)移

已有文獻(xiàn)報(bào)道，肝動(dòng)脈為肝癌的主要供血組織，門靜脈主要為外周活躍的腫瘤組織供血。更有早期有資料顯示，在原發(fā)性肝癌中，動(dòng)脈供血的腫瘤占比高達(dá)71.84%，無(wú)明顯動(dòng)脈供血的僅占28.16%，這也提示我們主要為動(dòng)脈供血，這對(duì)于臨床治療方案的選取有著重大意義。

肝臟中的肝門靜脈經(jīng)第一肝門進(jìn)入肝臟，重復(fù)分支，最終匯入肝小葉中的肝血竇。癌細(xì)胞常沿肝門靜脈轉(zhuǎn)移，在肝臟內(nèi)散播，最終形成癌癥結(jié)節(jié)，此方式為肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的主要形式。CT掃描清楚地顯示門靜脈左右兩個(gè)分支和門靜脈主干及其內(nèi)部的癌栓。肝門靜脈系統(tǒng)的血栓在形態(tài)上主要表現(xiàn)為充盈缺損，這個(gè)須與癌栓相區(qū)別[1-2]。通?？赏ㄟ^(guò)以下方式進(jìn)行血栓與癌栓的鑒別：

（1）肝門靜脈血栓通常繼發(fā)于肝硬化、急性胰腺炎等，而門靜脈癌栓繼發(fā)于肝癌。

（2）兩者發(fā)生的部位不同，血栓常見(jiàn)的部位為門靜脈主干、左支及右支、脾靜脈和腸系膜上的靜脈，門靜脈主干占83%;癌栓形成主要與病灶位置有一定的關(guān)系，肝臟右葉腫瘤常累及門靜脈右支和主干，左葉腫瘤常累及門靜脈左支或主干，另外有少數(shù)可逆向蔓延、擴(kuò)展到肝外的門靜脈主干中，并且延伸到腸系膜上靜脈和脾臟靜脈內(nèi)，臨床主要表現(xiàn)為門靜脈高壓。

（3）血栓多位部分偏心性栓塞，經(jīng)過(guò)造影后形成部分的充盈缺損，很少出現(xiàn)受累管腔局部擴(kuò)張，而癌栓多為一些完整性的栓塞，因此血管常常因?yàn)榘┧ǖ呐蛎浬L(zhǎng)而產(chǎn)生擴(kuò)張。

有資料的造影結(jié)果顯示，肝動(dòng)脈栓塞之后，腫瘤組織內(nèi)的聚碘情況主要集中在多供血腫瘤中，與此相一致的是，臨床發(fā)現(xiàn)，外周型較中央型的治療效果好;多供血型較少供血腫瘤治療效果好。因此臨床建議多供血的相關(guān)腫瘤，尤其是外周型的多供血腫瘤以灌注加栓塞治療為主。此外還可以配合一些非手術(shù)治療方法等。

2 經(jīng)肺途徑轉(zhuǎn)移

PLC晚期，其可由肝臟靜脈通道轉(zhuǎn)移至肺部、腎上腺及腦部等。由于肝癌組織內(nèi)的動(dòng)靜脈比例失調(diào)與結(jié)構(gòu)改變，正常的通路發(fā)生改變，發(fā)生動(dòng)一靜脈短路，此現(xiàn)象更是為肝癌的肝外轉(zhuǎn)移提供了很好的便利條件。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展與不斷進(jìn)步，原發(fā)性肝癌的局部控制率已經(jīng)得到提高，病患的生存率也有所提高，但仍有部分患者會(huì)發(fā)生肝內(nèi)及肝外的轉(zhuǎn)移。肺部是常見(jiàn)的肝癌肝外轉(zhuǎn)移器官，如果發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，將嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，這對(duì)于臨床來(lái)說(shuō)無(wú)疑是一個(gè)非常棘手的問(wèn)題。因此，明確肺轉(zhuǎn)移發(fā)生的只要機(jī)制及其解剖學(xué)特征或許可以為臨床醫(yī)師的診斷提供更好的理論依據(jù)，有助于臨床為原發(fā)性肝癌患者提供個(gè)體化的診療方案。

原發(fā)性肝癌進(jìn)行肺轉(zhuǎn)移，目前已經(jīng)得到的機(jī)制有5種：

（1）肝細(xì)胞癌會(huì)侵犯肝靜脈，形成肝動(dòng)靜脈分流及門靜脈一肝靜脈分流等，最終導(dǎo)致肝癌細(xì)胞經(jīng)過(guò)肝靜脈回流進(jìn)入肺循環(huán);

（2）生理學(xué)上，肺循環(huán)屬于低壓循環(huán)系統(tǒng)，因此血液流動(dòng)緩慢，導(dǎo)致癌細(xì)胞易于停滯;

（3）肺血的凝固一纖溶活性較高，有利于癌細(xì)胞的定植和無(wú)限增殖;

（4）臨床上常用的介入治療方法一肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，因該術(shù)會(huì)存在腫瘤栓塞不完全的現(xiàn)象，殘留的腫瘤因缺血缺氧造成VEGF高表達(dá)，最終導(dǎo)致腫瘤的轉(zhuǎn)移與侵襲能力被上調(diào)，再加之術(shù)后腫瘤患者體內(nèi)的粘附因子較為活躍、免疫力低下，更容易引起惡性腫瘤向遠(yuǎn)處的侵襲與轉(zhuǎn)移。也有研究者通過(guò)支氣管動(dòng)脈灌注化療雖然導(dǎo)致肺部轉(zhuǎn)移瘤消失，但還是有多數(shù)患者受各種因素的制約，例如，支氣管解剖異常、腫瘤存在供血不足等情況，導(dǎo)致難以達(dá)到療效，因此，此方式往往作為其他治療方法無(wú)效時(shí)的備選方案[3]。

3 經(jīng)淋巴道途徑轉(zhuǎn)移

肝臟的淋巴系統(tǒng)主要來(lái)自于肝小葉間的組織間隙，回流系統(tǒng)復(fù)雜多樣。淋巴系統(tǒng)中的淋巴集合管分為淺、深兩種，之間交通充分，淋巴管同小葉間動(dòng)、靜脈和小葉間膽管并行。肝臟的淺淋巴管位于肝被膜結(jié)締組織之內(nèi)，形成一個(gè)淋巴管網(wǎng)，引流到胸骨旁鏈、賁門旁淋巴結(jié)和腹腔中的淋巴結(jié);肝深淋巴管聯(lián)合成上行干和下行干，上行干伴隨肝靜脈各級(jí)屬支走行，沿下腔靜脈繼續(xù)上行，通過(guò)下腔靜脈孔，匯入下腔靜脈終末段周圍的膈淋巴結(jié)中組;下行干伴隨門靜脈支走行，并出第一肝門，匯入肝臟的淋巴結(jié)的中組;下行干伴隨門靜脈支走行，出來(lái)第一肝門，匯入到肝臟淋巴結(jié)，還有一小部分則經(jīng)小網(wǎng)膜內(nèi)行向左側(cè)，到胃左淋巴結(jié)。

肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是PLC比較常見(jiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑，PLC肝最主要的淋巴轉(zhuǎn)移途徑為肝內(nèi)深淺淋巴結(jié)一肝門淋巴結(jié)一門腔間隙淋巴結(jié)一腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)一腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，常表現(xiàn)為跳躍式的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。此外，還有上腹部淋巴結(jié)和腹膜后的淋巴結(jié)等，甚至?xí)奂暗芥i骨上及頸部的淋巴結(jié)等。因此淋巴結(jié)途徑的轉(zhuǎn)移具有很強(qiáng)的廣泛性，應(yīng)引起患者及臨床醫(yī)師的注意。

4 經(jīng)膽道途徑轉(zhuǎn)移

肝內(nèi)膽管與門靜脈和動(dòng)脈并行，匯合成左右后于肝門下方匯合成肝總管，肝總管與膽囊管并行一段距離后，匯合成膽總管，膽總管進(jìn)一步與胰管匯合，形成肝胰壺腹，開(kāi)口于十二指腸大乳頭。膽道轉(zhuǎn)移通常會(huì)發(fā)生合并肝膽道癌栓。另外，肝門腫大的淋巴結(jié)可以壓迫膽道，最終導(dǎo)致梗阻性黃疸的形成，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)的難度加大、并發(fā)癥增多、預(yù)后不良等，影響治療效果。Hu等[4]也報(bào)道，對(duì)于AFP陽(yáng)性，有乙肝病史的患者，影像學(xué)方式顯示存在膽道擴(kuò)張現(xiàn)象，如果有此情況的存在，即使沒(méi)有肝內(nèi)腫瘤的存在，也應(yīng)該考慮一下膽道中是否有癌栓的存在。但是如果檢查出PLC合并黃疸，也應(yīng)注意和肝癌晚期廣泛散播的肝功能衰竭所致的終末期黃疸相關(guān)疾病區(qū)別。目前，臨床常用的用于診斷膽道癌栓的影像學(xué)檢查方法有CT、MRI、膽道的直接造影等。

綜上所述，原發(fā)性肝癌的診斷與治療及其復(fù)雜?；诟闻K解剖學(xué)特點(diǎn)，PLC的轉(zhuǎn)移途徑具有多樣性和復(fù)雜性，相互交叉，而血行轉(zhuǎn)移為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的主要途徑，再者是淋巴結(jié)途徑。在清楚肝癌診斷相關(guān)的解剖學(xué)的基礎(chǔ)上，有助于臨床對(duì)于肝癌的準(zhǔn)確診斷，選擇合適的治療方案，進(jìn)行個(gè)體化治療。

參考文獻(xiàn)

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[3]Komada H， Yamamura M， KawaguchiY， et al. Disappearance of lungmetastases from hepatocellularcarcinoma following bronchialarterial infusion of CDDP and MMC[J]. 1992， 19（10）： 1504-1507.

[4] Hu J， Pi Z， Yu MY， et al.Obstruction jaundice caused bytumor emboli from hepatocellularcarcinoma. Am Surg， 1999， 65： 406-410.