藥物治療管理（MTM）應(yīng)用于臨床藥師培訓(xùn)的模式探索

廖音　續(xù)暢

[摘要] 藥物治療管理（MTM），是指具有深厚藥學(xué)知識(shí)、技術(shù)、能力等專業(yè)優(yōu)勢(shì)的藥師為患者提供的用藥指導(dǎo)、咨詢、教育等專業(yè)藥學(xué)服務(wù)。MTM服務(wù)有助于促進(jìn)臨床藥學(xué)學(xué)科發(fā)展，并能切實(shí)體現(xiàn)臨床藥師工作價(jià)值，還可大幅節(jié)約國(guó)家與患者的藥品開(kāi)支。因此，在臨床藥師培訓(xùn)中開(kāi)展對(duì)MTM的教學(xué)尤為必要。現(xiàn)將MTM應(yīng)用于臨床藥師培訓(xùn)的模式進(jìn)行構(gòu)思與探索，以供同仁參考引智。

[關(guān)鍵詞] 藥物治療管理（MTM）；臨床藥師；培養(yǎng)模式；合理用藥；初步探索

[中圖分類號(hào)] R952 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）01-0139-03

Exploration of the mode of medical treatment management（MTM） applied in clinical pharmacist training

LIAO Yin XU Chang

Department of Pharmacy， Capital Medical University Affiliated Beijing Friendship Hospital， Beijing 100050， China

[Abstract] Medical treatment management（MTM） refers to professional pharmacy services such as medication instruction， counseling and education provided by the pharmacists who have profound professional knowledge in pharmacy， technology and ability. MTM services contribute to the development of clinical pharmacy disciplines and can reflect the value of clinical pharmacist work， and also significantly save the country and the patient's medical expenses. Therefore， the teaching of MTM in clinical pharmacist training is especially necessary. This article will design and explore the model of MTM applied in the clinical pharmacist training， for the peer reference.

[Key words] Medication therapy management（MTM）； Clinical pharmacists； Training mode； Rational use of drugs； Preliminary exploration

藥物治療管理（medication therapy management，MTM），是指具有深厚藥學(xué)知識(shí)、技術(shù)、能力等專業(yè)優(yōu)勢(shì)的藥師為患者提供的用藥指導(dǎo)、咨詢、教育等專業(yè)藥學(xué)服務(wù)，其目的在于提高患者用藥的安全性、有效性與依從性，進(jìn)而培養(yǎng)患者正確的自我用藥習(xí)慣及減少不良反應(yīng)事件的發(fā)生[1]。MTM服務(wù)發(fā)起于20世紀(jì)90年代的美國(guó)，2003年經(jīng)美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)的醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法案（medicare modernization act of 2003，MMA）明確規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)中的D類承保公司（medicare part D insurers）要為其受保人提供MTM服務(wù)[2]。時(shí)至今日，MTM已經(jīng)成為美國(guó)醫(yī)保用以控制藥費(fèi)及提高醫(yī)療質(zhì)量的極為有效的工具之一。

近年來(lái)，我國(guó)政府也在不斷摸索適用于我國(guó)國(guó)情的藥學(xué)服務(wù)與發(fā)展方向。2017年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)》[3-4][國(guó)辦發(fā)〔2017〕13號(hào)]第十七條明確指出：“積極發(fā)揮藥師作用。落實(shí)藥師權(quán)利和責(zé)任，充分發(fā)揮藥師在合理用藥方面的作用。各地在推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革時(shí)，對(duì)藥師開(kāi)展的處方審核與調(diào)劑、臨床用藥指導(dǎo)、規(guī)范用藥等工作”。這說(shuō)明我國(guó)政府已意識(shí)到藥師在醫(yī)療服務(wù)中的重要地位，已著手從政策上將藥學(xué)服務(wù)的工作重心由“以藥品為中心”向“以患者為中心”轉(zhuǎn)化，工作模式由“供應(yīng)保障型”向“服務(wù)技術(shù)型”轉(zhuǎn)變。而MTM無(wú)疑是體現(xiàn)藥師工作價(jià)值與技術(shù)優(yōu)勢(shì)的重要手段之一，更是促進(jìn)臨床合理用藥、減少不良反應(yīng)事件的有效途徑。

如上所述，MTM的工作目的、方法、內(nèi)容與理念均與臨床藥學(xué)相一致。在臨床藥師的工作中開(kāi)展MTM服務(wù)，不僅可以體現(xiàn)藥師的自身價(jià)值與專業(yè)優(yōu)勢(shì)，更是提高患者用藥效能、促進(jìn)臨床合理用藥的有效手段。因此，在臨床藥師的培養(yǎng)過(guò)程中，進(jìn)行MTM的教學(xué)是尤為重要的環(huán)節(jié)。筆者擬在今后的臨床藥師培訓(xùn)中加入MTM服務(wù)的相關(guān)內(nèi)容，以期提高臨床藥師的技術(shù)水平與服務(wù)能力。

1 在臨床藥師培訓(xùn)中所需加入的MTM服務(wù)要點(diǎn)

1.1 藥物治療回顧（medication therapy review，MTR）

藥物治療回顧（MTR），是指全面收集患者用藥信息，系統(tǒng)評(píng)價(jià)藥物治療效果，發(fā)現(xiàn)藥物相關(guān)的臨床問(wèn)題并根據(jù)重要性進(jìn)行優(yōu)先級(jí)排序，制定下一步用藥計(jì)劃及解決方案的過(guò)程[5-7]。MTR是進(jìn)行MTM的基礎(chǔ)，其目的在于提高藥師及患者對(duì)其治療藥物的認(rèn)識(shí)，消除患者的用藥顧慮，解決患者的用藥問(wèn)題，進(jìn)而提高患者的自我用藥管理與自身健康掌控能力。

1.2 個(gè)人藥物記錄（personal medication record，PMR）

個(gè)人藥物記錄（PMR），是指患者所有在服藥物的綜合記錄，其包括所有在服處方藥、非處方藥、中草藥及相關(guān)制劑、保健品及膳食補(bǔ)充劑[8]。PMR以電子表格為宜，但無(wú)論是電子版還是手寫(xiě)版都應(yīng)簡(jiǎn)單易懂并可隨時(shí)更新。其內(nèi)容應(yīng)包括以下幾方面：（1）患者基本信息：患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式；（2）治療團(tuán)隊(duì)基本信息：主治醫(yī)師姓名與聯(lián)系方式、藥師姓名與聯(lián)系方式、家庭緊急聯(lián)系人姓名與聯(lián)系方式；（3）患者過(guò)敏史（患者的過(guò)敏原、過(guò)敏類型、過(guò)敏癥狀等）；（4）用藥記錄（患者的所有在服藥物的名稱、用法用量、服藥周期、適應(yīng)證等）；（5）其他潛在的用藥問(wèn)題，如患者對(duì)所服藥物的關(guān)注點(diǎn)；（6）更新時(shí)間及相關(guān)人員簽字。

1.3 藥物治療相關(guān)行動(dòng)計(jì)劃（medication-related action plan，MAP）

藥物治療相關(guān)行動(dòng)計(jì)劃（MAP），是指藥師對(duì)患者的用藥情況與健康狀況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)后，制定的下一步藥物治療方案的文件[9]。MAP是由藥師與患者共同協(xié)作完成的，其內(nèi)容僅為患者可執(zhí)行的、藥師工作范圍內(nèi)的用藥內(nèi)容，不包括需醫(yī)師或其他醫(yī)護(hù)人員參與的治療措施，這也是MAP有別于其他表格之處，一般包括：患者姓名及聯(lián)系方式、主治醫(yī)師姓名及聯(lián)系方式、藥師姓名及聯(lián)系方式、患者下一步用藥方案、下一步用藥方案的具體實(shí)施步驟、患者反饋信息、預(yù)約隨訪時(shí)間、記錄登記時(shí)間等。

1.4 藥師干預(yù)與轉(zhuǎn)診（intervention and/or referral）

藥師干預(yù)，是指在MTM服務(wù)中，藥師以患者的治療利益與經(jīng)濟(jì)利益為出發(fā)點(diǎn)，對(duì)患者的藥物治療方案進(jìn)行干預(yù)[10]。其干預(yù)內(nèi)容包括：（1）藥師與患者共同干預(yù)解決的藥物相關(guān)問(wèn)題；（2）藥師與醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作干預(yù)解決的藥物相關(guān)問(wèn)題。

而部分患者的藥物治療方案較為復(fù)雜、也較為特殊，故其對(duì)藥學(xué)服務(wù)的需求程度與深度可能遠(yuǎn)超MTM的服務(wù)內(nèi)容。在該情況下，若藥師無(wú)法解決現(xiàn)有的藥物相關(guān)問(wèn)題（如疾病需重新診斷或評(píng)估、患者出現(xiàn)疑似藥物不良反應(yīng)等），則應(yīng)將患者推薦給?？婆R床藥師或更加專業(yè)、更有經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)師處理，此過(guò)程即為藥師工作轉(zhuǎn)診[11]。需要注意的是，若患者在服用治療窗較窄的高風(fēng)險(xiǎn)藥物時(shí)（如華法林、甲氨蝶呤），藥師應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診于經(jīng)?？婆嘤?xùn)、具有資質(zhì)認(rèn)證的臨床藥師處理，從而保證患者使用藥物的安全性與有效性。

1.5文檔記錄與隨訪（documentation and follow-up）

文檔記錄是MTM服務(wù)的重要組成部分。統(tǒng)一格式的文檔記錄，不僅有利于藥師與醫(yī)師、護(hù)士等其他醫(yī)務(wù)人員之間的交流，從而優(yōu)化患者的治療方案與治療效果，保證患者治療的延續(xù)性；還有利于物化藥師的工作量，作為患者支付醫(yī)療服務(wù)的依據(jù)，并體現(xiàn)藥師的工作價(jià)值[12]。文檔記錄的格式應(yīng)規(guī)范專業(yè)，現(xiàn)多采用“SOAP”格式（主觀信息、客觀信息、評(píng)估、計(jì)劃）[13-14]，記錄方式，以電子記錄為宜，進(jìn)而便于更新患者的藥物治療信息及其他相關(guān)信息。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間采用統(tǒng)一格式的文檔記錄，有利于患者在更換醫(yī)療環(huán)境時(shí)其藥物治療信息傳遞的正確性與準(zhǔn)確性。

文檔記錄完畢后，藥師應(yīng)向患者反饋相關(guān)信息，并將更新后的MTR表、PMR表、MAP表及其他用藥指導(dǎo)材料交予患者，并口頭解釋、強(qiáng)調(diào)患者下一步藥物治療方案，對(duì)患者疑惑、忽略的問(wèn)題進(jìn)行用藥咨詢與教育[15-16]。

2 在臨床藥師培訓(xùn)中進(jìn)行MTM教學(xué)的優(yōu)勢(shì)

2.1 MTM有利于促進(jìn)臨床藥學(xué)的發(fā)展

MTM作為美國(guó)初級(jí)醫(yī)療保健體系中的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，其主要的實(shí)施人群是社區(qū)藥房中的藥師[17-18]。借鑒美國(guó)MTM的培養(yǎng)模式與經(jīng)驗(yàn)，在我國(guó)的臨床藥師培訓(xùn)中開(kāi)展對(duì)MTM服務(wù)的教學(xué)，可大幅提高臨床藥師（尤其是來(lái)自二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院的藥師）對(duì)慢性疾病且服用多種藥物的患者提供治療藥物審核、監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)與相互作用、與醫(yī)師共同制定藥物治療方案、用藥咨詢與隨訪等藥學(xué)服務(wù)能力，從而監(jiān)管患者的長(zhǎng)期用藥，提升患者用藥的安全性、有效性與依從性，減少藥物不良反應(yīng)與相互作用，規(guī)避臨床不合理用藥，進(jìn)而與醫(yī)生、護(hù)士組成治療團(tuán)隊(duì)，共同為患者提供更為優(yōu)質(zhì)、更為專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。

因此，在臨床藥師培訓(xùn)中開(kāi)展對(duì)MTM服務(wù)的教學(xué)，不僅有利于豐富臨床藥學(xué)的工作內(nèi)容，促進(jìn)臨床藥學(xué)學(xué)科的發(fā)展；更有利于推動(dòng)二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院中的臨床藥學(xué)發(fā)展，填補(bǔ)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中藥學(xué)技術(shù)服務(wù)的空缺，進(jìn)而促進(jìn)三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院對(duì)患者進(jìn)行藥物治療、用藥指導(dǎo)與教育等藥學(xué)技術(shù)服務(wù)的聯(lián)動(dòng)。

2.2 MTM有利于體現(xiàn)臨床藥學(xué)的工作價(jià)值

目前，MTM服務(wù)得到了美國(guó)大多數(shù)病患的廣泛認(rèn)可。如Ramalho對(duì)1998～2008年美國(guó)明尼蘇達(dá)州的9068名MTM受眾進(jìn)行服務(wù)滿意度調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，約99.0%的患者表示MTM服務(wù)幫助其知曉了在服藥物的治療目的、治療方案與藥物服用方法；約95.3%的患者表示MTM服務(wù)使其整體健康水平得到提升；約98.1%的患者愿意將MTM服務(wù)推薦給自己的親朋[19-20]。由此可見(jiàn)，MTM服務(wù)確能改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)與生存質(zhì)量，從而提高患者對(duì)藥學(xué)服務(wù)的滿意度，故我國(guó)可將MTM服務(wù)做為藥學(xué)服務(wù)的突破口以體現(xiàn)臨床藥學(xué)的工作價(jià)值。

2.3 MTM有利于進(jìn)一步提高臨床藥師的溝通能力

目前，我國(guó)臨床藥師的核心工作理念是為臨床提供“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)，而這種服務(wù)的基礎(chǔ)固然是藥師與患者、醫(yī)師得到有效地溝通。MTM服務(wù)同樣十分注重藥師與患者、醫(yī)師的溝通。

在患者方面，MTM服務(wù)不僅規(guī)范了藥師與患者溝通的內(nèi)容、流程、模式與表格，比已往的“問(wèn)診”更能詳細(xì)與全面地了解患者的情況；更為重要的是，MTM強(qiáng)調(diào)患者要與藥師共同制定藥物治療相關(guān)行動(dòng)計(jì)劃（MAP），在制定過(guò)程中藥師需考慮患者的關(guān)注點(diǎn)與難易程度，從而根據(jù)輕重緩急循序漸進(jìn)地為患者提供可行的MAP，而不是將正確知識(shí)填鴨式的灌輸于患者。這不僅有利于患者通過(guò)取得階段性勝利而獲得成就感，增強(qiáng)患者繼續(xù)治療的信心，進(jìn)而對(duì)藥師產(chǎn)生認(rèn)同感；還有利于體現(xiàn)臨床藥師“以患者為中心”的工作理念，包括尊重患者對(duì)自身的治療意愿、同理心等人文關(guān)懷。而在醫(yī)師方面，MTM規(guī)范了MTR、PMR、MAP、轉(zhuǎn)診單等相關(guān)文檔記錄的格式與要求，使患者的所有MTM資料均較為專業(yè)、統(tǒng)一、簡(jiǎn)潔又不失委婉，大幅度提高了與醫(yī)師交流、探討患者藥物治療方案的效率，減少了溝通中的誤差與錯(cuò)誤。

因此，在臨床藥師的培訓(xùn)過(guò)程中，進(jìn)行對(duì)MTM服務(wù)的教學(xué)，有助于進(jìn)一步提高臨床藥師的溝通能力。

3 展望

綜上所述，MTM服務(wù)有助于促進(jìn)臨床藥學(xué)學(xué)科發(fā)展，并能切實(shí)體現(xiàn)臨床藥師工作價(jià)值，還可大幅節(jié)約國(guó)家與患者的藥品開(kāi)支。由此可見(jiàn)，在臨床藥師培訓(xùn)中開(kāi)展對(duì)藥物治療管理（MTM）的教學(xué)是確有必要的。

本單位作為一所首都大型三甲醫(yī)院的臨床藥師培訓(xùn)基地，肩負(fù)著向行業(yè)、向社會(huì)輸送高水平臨床藥師的重任，而MTM無(wú)疑是提高臨床藥師專業(yè)技能與服務(wù)質(zhì)量的重要手段之一，且MTM也是當(dāng)今臨床藥學(xué)的重要發(fā)展方向之一。因此，在今后的臨床藥學(xué)培訓(xùn)中，開(kāi)展與講授MTM的相關(guān)課程具有重要意義。在今后的培訓(xùn)中，我們將繼續(xù)深入探索MTM的培養(yǎng)模式，努力促進(jìn)MTM與臨床藥學(xué)的融合，進(jìn)而有力推進(jìn)臨床合理用藥。

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（收稿日期：2017-09-19）