柱狀對(duì)比傳統(tǒng)經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)治療低位進(jìn)展期直腸癌的療效觀察

王 堯

結(jié)直腸癌發(fā)病率大約占全身腫瘤發(fā)病率的15%，在我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率僅次于胃癌和肺癌，列第3位[1]。結(jié)直腸癌患者之中，直腸癌又最為常見(jiàn)，約占60%，低位直腸癌發(fā)病率相對(duì)較高，其中70%的直腸癌可以通過(guò)肛門(mén)觸及，再結(jié)合活檢、癥狀，確診并不困難。直腸癌一般采取以手術(shù)為主的綜合性治療，對(duì)于腫瘤位置處于肛門(mén)邊緣不小于5 cm的直腸癌，進(jìn)行前切除術(shù)(AR)能夠保留患者肛門(mén)及其功能；若腫瘤下緣跟肛門(mén)距離小于5 cm，TNM分期在T3-T4、且分化程度較低的進(jìn)展期直腸癌首選手術(shù)方式仍然是經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(APR)[2-3]，但APR術(shù)后復(fù)發(fā)率高，生存率低，術(shù)中的高穿孔率等問(wèn)題也是亟需解決的。CAPR手術(shù)特點(diǎn)是采用俯臥折刀位在會(huì)陰部操作，據(jù)情況在術(shù)中可切除尾骨，手術(shù)視野更加直觀，可以進(jìn)行精細(xì)盆底解剖，進(jìn)而完整切除直腸系膜、肛管和全部肛提肌，切除更多病灶，能夠明顯降低術(shù)中穿孔和環(huán)周切緣陽(yáng)性率[4]。本研究分析柱狀經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)治療的直腸癌低位進(jìn)展期患者，對(duì)手術(shù)的切除范圍、環(huán)周切緣陽(yáng)性率、術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥幾率、術(shù)后生存率、生存質(zhì)量、腫瘤局部復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移等方面與同期經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)治療的36例患者進(jìn)行比較，從而判定CAPR的臨床應(yīng)用價(jià)值以及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年4月至2014年5月在本院治療的低位直腸癌患者80例，分為2組。柱狀經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(CAPR)組，共44例，其中女性21例，男性23例；使用開(kāi)腹20例，腹腔鏡24例；患者平均年齡為(54.8±11.9)歲；腫瘤位于直腸后壁8例，前壁22例，側(cè)壁14例；腫瘤下緣距離肛緣為(2.98±1.38)cm；術(shù)前MRI分期：28例為T(mén)3期，16例為T(mén)4期；手術(shù)前 21例采用新輔助放化療，采用XELOX方案進(jìn)行化療(第1天，奧沙利鉑130 mg/m2靜脈滴注；第1～14天卡培他濱850～1 000 mg/m2，口服，2次/天。每間隔三周重復(fù)一次。放療共計(jì)25次，共6周，總劑量50 Gy。

腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(APR)組，共36例，其中女性17例，男性19例；使用開(kāi)腹11例，腹腔鏡25例；平均年齡為(57.2±12.7)歲；腫瘤位于直腸后壁6例，前壁19例，側(cè)壁11例；腫瘤下緣距離肛緣為(3.08±1.39)cm；術(shù)前MRI分期，26例為T(mén)3期，10例為T(mén)4期；手術(shù)前 16例進(jìn)行新輔助放化療，方案同CAPR組。2組患者在年齡、性別、MRI分期等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)指征

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)活檢病理確診為直腸癌；②腫瘤下緣距離肛門(mén)緣≤5 cm；③手術(shù)前MRI分期顯示為T(mén)3或者T4期；④無(wú)手術(shù)禁忌證，無(wú)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移；⑤患者及其家屬對(duì)病情及治療方案均知曉，并且自愿接受調(diào)查隨訪和臨床研究；⑥手術(shù)方式由患者家屬與臨床醫(yī)師溝通后共同決定。

手術(shù)指征：術(shù)前經(jīng)過(guò)活檢所有患者均確診為直腸癌，且無(wú)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移；患者無(wú)明顯手術(shù)禁忌證；手術(shù)治療經(jīng)過(guò)患者本人或者家屬同意。

1.3 治療方法

1.3.1 CAPR手術(shù)過(guò)程 首先取截石位，參照傳統(tǒng)直腸癌操作步驟進(jìn)行腹部操作，按照全直腸系膜切除術(shù)(TME)分離直腸系膜，手術(shù)中保護(hù)盆叢及輸尿管，兩側(cè)方及后方游離到肛提肌起點(diǎn)處終止；向下沿鄧氏筋膜前稍作游離，在女性子宮水平處或男性精囊水平下方處停止；勿損傷NVB(前列腺外側(cè)神經(jīng)血管束)。游離乙狀結(jié)腸，把腸管切斷，做結(jié)腸造口。把盆底腹膜嚴(yán)密縫合，關(guān)閉腹部切口。然后翻轉(zhuǎn)患者，使用側(cè)臥折刀位，進(jìn)行擴(kuò)大會(huì)陰部切除。從肛門(mén)前向淺橫肌后緣游離，在兩側(cè)沿著恥骨直腸肌、外括約肌、肛提肌游向肛提肌起始處游離。在后方切開(kāi)盆筋膜壁層，然后進(jìn)入骶前，會(huì)和腹部手術(shù)界面，從肛提肌起點(diǎn)處按照從后向前的方式離斷肛提肌，撤除標(biāo)本近側(cè)端，沿著鄧氏筋膜的前方繼續(xù)向肛門(mén)處游離直腸前壁，操作中保護(hù)NVB(神經(jīng)血管束)、前列腺等。最終切斷直腸尿道肌和鄧氏筋膜，移除整塊標(biāo)本。被切除的標(biāo)本有中下段直腸、肛管、直腸系膜及大部分肛提肌等組織構(gòu)成，直腸與肛門(mén)結(jié)合部呈柱狀。

1.3.2 傳統(tǒng)APR手術(shù)過(guò)程 使用足高頭低截石位，在下腹部正中切口。保護(hù)兩側(cè)輸尿管的前提下游離乙狀結(jié)腸，在腸系膜伴行靜脈和其下靜脈根部結(jié)扎并且切斷。在直視下進(jìn)行銳性分離骶前筋膜臟及其壁層，不進(jìn)入骶前筋膜壁層背面直至尾骨尖，保護(hù)盆腔神經(jīng)叢和骶前靜脈叢。在膀胱與直腸或子宮與直腸之間剪開(kāi)Denonvilliers筋膜，進(jìn)而分離出直腸前壁，保護(hù)精囊腺、前列腺和支配泌尿系統(tǒng)的神經(jīng)分支。露出兩側(cè)的側(cè)韌帶，進(jìn)行結(jié)扎并且切斷。然后切斷腸管，進(jìn)行結(jié)腸造口操作?？p合腹膜，最后關(guān)閉切口。在會(huì)陰部縫合關(guān)閉肛門(mén)，將肛周皮膚和皮下組織呈橢圓形切開(kāi)，前至尿道和肛緣中點(diǎn)，后至尾骨尖。將坐骨直腸窩內(nèi)脂肪組織清除，沿著肛門(mén)外括約肌的外緣進(jìn)行解剖，與盆腔手術(shù)面匯合，扯出遠(yuǎn)端的直腸和乙狀結(jié)腸，切除兩側(cè)恥骨尾骨肌，沿前列腺基底部平面切斷直腸尿道肌，最后將會(huì)陰部切口分層縫合。

1.4 術(shù)中術(shù)后情況觀察及術(shù)后隨訪

1.4.1 術(shù)中術(shù)后觀察指標(biāo) 記錄2組患者圍手術(shù)期的死亡例數(shù)、環(huán)周切緣(CRM)陽(yáng)性例數(shù)、直腸穿孔數(shù)、術(shù)中出血量、平均手術(shù)時(shí)間、骶前引流管拔除時(shí)間、會(huì)陰疝、尿潴留、會(huì)陰切口愈合延遲等。

1.4.2 術(shù)后隨訪 采用預(yù)約來(lái)院復(fù)查及電話問(wèn)詢的形式。術(shù)后1～3年內(nèi)，6個(gè)月隨訪1次。隨訪內(nèi)容為詢問(wèn)病情、血液檢查、體格檢查、腸鏡檢查、影像學(xué)檢查等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)表示。組內(nèi)數(shù)據(jù)用t檢驗(yàn)，組間對(duì)比應(yīng)用one-way anova分析，若方差不符合比較要求則用組組對(duì)比比較。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P>0.05為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)情況比較

CAPR組和APR組患者在圍手術(shù)期均無(wú)病例死亡。CAPR組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量、骶前引流時(shí)間及住院時(shí)間等與APR組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組直腸穿孔、骶尾骨不適、環(huán)周切緣陽(yáng)性及性功能障礙發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。如表1。

表1 2組患者手術(shù)情況比較

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥及轉(zhuǎn)移情況比較

CAPR組手術(shù)后并發(fā)炎癥(骶前血腫、下肢深靜脈血栓、盆底腹膜疝、尿潴留等)并發(fā)癥9例，發(fā)生率為20.45%；APR組手術(shù)后并發(fā)炎癥(發(fā)生腸梗塞、盆底腹膜疝、尿潴留、下肢深靜脈血栓等)并發(fā)癥6例，發(fā)生率為16.67%，2組相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

CAPR組術(shù)后出現(xiàn)肝肺器官多發(fā)性轉(zhuǎn)移、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移4例，轉(zhuǎn)移率為9.68%；APR組術(shù)后出現(xiàn)前列腺膀胱轉(zhuǎn)移及腹膜后淋巴結(jié)、肺、肝轉(zhuǎn)移等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移8例，轉(zhuǎn)移率為22.22%，2組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組患者復(fù)發(fā)率生存率相比較

至隨訪結(jié)束，2組患者手術(shù)后復(fù)發(fā)及總體生存率相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。如表2。

表2 2組患者生存率比較(例，%)

3 討論

直腸癌是世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的惡性消化道腫瘤之一，發(fā)病率居惡性腫瘤的第3位。近幾十年隨著我國(guó)居民生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣的重大改變，結(jié)直腸癌發(fā)病率也逐漸上升。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，直腸癌的發(fā)病率占大腸癌的50%以上，其中低位直腸癌最為常見(jiàn)[5-6]。結(jié)腸癌一般采取以手術(shù)治療為主進(jìn)行綜合治療的方法，這是目前最為有效的治療方法。解剖是手術(shù)治療的基礎(chǔ)，精準(zhǔn)掌握盆底會(huì)陰部及盆腔的解剖對(duì)于手術(shù)操作的規(guī)范有著非常重要的作用，是手術(shù)效果的保證。通過(guò)對(duì)男性成人盆腔器官標(biāo)本的解剖和整體盆腔連續(xù)切片的研究，了解盆叢、直腸系膜、前列腺后外側(cè)神經(jīng)血管束、陰莖海綿體神經(jīng)、肛提肌、直腸側(cè)韌帶、直腸尿道肌局部的解剖與其周?chē)鞴俳M織的關(guān)系，以此明確自主神經(jīng)行走路徑和易損處，從而在盆底會(huì)陰處、盆腔進(jìn)行手術(shù)操作中精準(zhǔn)的鑒別、保護(hù)自主神經(jīng)，達(dá)到精準(zhǔn)切除病變組織的目的[7-8]。

全直腸系膜切除術(shù)首次被提出后臨床實(shí)踐效果顯著，目前是治療直腸癌的有效的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。傳統(tǒng)的APR后生存率比前切除術(shù)(AR)低，局部復(fù)發(fā)率高的原因是腸管穿孔率和CRM陽(yáng)性率較高。穿孔原因大多是因?yàn)榇┛滋庯@露視野不佳，在避免前列腺、尿道或者陰道損傷時(shí)，實(shí)施手術(shù)者用力牽拉以此貼近直腸壁切除，如此會(huì)撕破或者切破直腸前壁。此外，低位直腸系膜的內(nèi)收體積逐步變小，消失于肛管上方，僅有外括約肌來(lái)包裹下方直腸肌管，所以此處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤的直接浸潤(rùn)沒(méi)有直腸系膜的保護(hù)。傳統(tǒng)的APR沿著直腸系膜向肛側(cè)游離，在會(huì)陰部沿外括約肌向上操作，在匯合處非常接近直腸肌管，少量恥骨直腸肌以及肛提肌被切除，此處為會(huì)陰部手術(shù)和腹部手術(shù)路徑的交匯之處，低位直腸腫瘤大多位于此部位[9-10]。CAPR與傳統(tǒng)APR相比，俯臥位下進(jìn)行會(huì)陰部操作，切除范圍擴(kuò)大，包括肛提肌、肛管和低位直腸系膜[11]。研究表明，CAPR與APR相比較，繞腸道在腸管平滑肌外圍每處都可以相應(yīng)切除更多組織，側(cè)臥折刀位手術(shù)視野更佳，可切除更多腫瘤組織。CAPR組由于手術(shù)中切除了更多的肛提肌及直腸周?chē)M織，對(duì)會(huì)陰部神經(jīng)和盆部的損傷幾率可能會(huì)增大，故提高保護(hù)相關(guān)組織的意識(shí)和提高手術(shù)技能，會(huì)降低發(fā)生性功能障礙的幾率。CAPR組術(shù)后骶尾部麻木、疼痛出現(xiàn)幾率高于APR組，可能與CAPR組切除了部分患者的尾骨有關(guān)。

綜上所述，與APR相比較，CAPR可以降低局部腫瘤復(fù)發(fā)率、CRM陽(yáng)性率、肛管穿孔率、提高患者的生存幾率，但CAPR手術(shù)后男性性功能障礙、骶尾骨不適發(fā)生率高于APR，還需要繼續(xù)進(jìn)行觀察研究。

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