單孔與傳統(tǒng)“三孔”法胸腔鏡手術(shù)治療肺癌的臨床療效比較

王學(xué)中 劉志廣 劉 平

肺癌(lung cancer)是臨床中常見的惡性腫瘤，近50年來，其發(fā)病率、死亡率在全球范圍內(nèi)明顯增高；在所有惡性腫瘤中，男性肺癌發(fā)病率及死亡率占第一位，嚴(yán)重影響患者生命健康安全[1]。臨床中，肺癌的治療以手術(shù)為主。傳統(tǒng)開胸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，創(chuàng)傷較大，且術(shù)后并發(fā)癥多，患者痛感強(qiáng)烈[2]。胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)憑借創(chuàng)傷性小，術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)心肺功能影響小，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)被廣泛開展應(yīng)用，成為肺癌切除的主要手術(shù)方法，并于2006年被美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)列為肺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一[3-4]。有數(shù)據(jù)顯示，國外45%以上的肺葉切除在胸腔鏡下進(jìn)行，且呈不斷上升趨勢(shì)[5]。隨著VATS技術(shù)的不斷成熟改進(jìn)，手術(shù)器械及圖像清晰度的不斷更新提高，VATS技術(shù)發(fā)生了從3P-VATS到單孔VATS(uniportal-VATS)的飛躍式進(jìn)步，通過一個(gè)微創(chuàng)切口完成肺癌手術(shù)，其臨床效果及術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)顯著[6-7]。我院對(duì)73例肺癌患者分別采用單孔與傳統(tǒng)“三孔”法VATS進(jìn)行治療，旨在比較兩者的臨床效果及對(duì)患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年5月至2016年4月我院收治的73例肺癌患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法按1∶1比例隨機(jī)將所有患者分為觀察組(n=37)和對(duì)照組(n=36)。觀察組：男性24例，女性13例；年齡31～73歲，平均年齡(52.74±5.91)歲；病灶位置：左肺上葉10例，左肺下葉8例，右肺上葉8例，右肺中葉4例，右肺下葉7例；病理類型：腺癌25 例，鱗癌9例，類癌3例；臨床(TNM)分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期15例。對(duì)照組：男性25例，女性11例；年齡34～75歲，平均年齡(53.29±6.23)歲；病灶位置：左肺上葉11例，左肺下葉7例，右肺上葉9例，右肺中葉3例，右肺下葉6例；病理類型：腺癌23例，鱗癌10例，類癌3例；臨床(TNM)分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期11例。2組患者性別、年齡、病灶位置、病理類型和TNM分期等一般資料組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合《NCCN非小細(xì)胞肺癌治療指南解讀(2011年版)》中關(guān)于肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②胸部CT、纖維支氣管鏡或肺穿刺組織病理活檢證實(shí)為腺癌、鱗癌或類癌；③TNM分期為Ⅰ期、Ⅱ期者；④肺功能檢測(cè)狀態(tài)良好，肺功能1 s用力呼吸容積(FEV1≥1 L)，占預(yù)計(jì)值40%以上，手術(shù)耐受者；⑤所有患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫塊過大或已累及血管，腫瘤轉(zhuǎn)移者；②小細(xì)胞癌、中央型肺癌及雙肺腫瘤者；③胸膜明顯增厚，廣泛粘連；④術(shù)前已給予放、化療治療或使用免疫抑制劑者；⑤既往有胸部手術(shù)或嚴(yán)重外傷史，存在胸腔鏡禁忌證者；⑥合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺等重要臟器功能異常或精神異常等。

1.3 治療方法

所有患者術(shù)前均經(jīng)病理確診，入院后給予肺功能、腹部超聲、頭顱MRI、胸部CT及骨掃描等相關(guān)檢查。取健側(cè)臥位，墊高腰部位置，全身麻醉，雙腔氣管插管，健側(cè)通氣。對(duì)照組患者行3P-VATS，分別于患者腋中線第7肋間(切口1)及腋后線第6肋間(切口2)行2 cm切口，腋前線第4肋間(切口3)行4 cm切口。切口1為觀察孔，Trocar置入；切口2為副操作孔，切口3為主操作孔，置入保護(hù)套。觀察組行單孔VATS，于患者腋前線第5肋間行3～5 cm切口，切開皮膚及皮下組織，置入切口保護(hù)套，避免血液污染鏡頭。置入胸腔鏡，顯示器觀察患者胸腔粘連與病變解剖情況。

所有患者均給予肺葉切除及系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)，電凝勾常規(guī)游離肺粘連，肺門周圍胸膜完全被打開，完全游離結(jié)扎肺靜脈、肺動(dòng)脈及支氣管，內(nèi)徑切割閉合器切割吻合，超聲刀離斷，血管夾夾閉。左側(cè)腫瘤淋巴結(jié)清掃為第3組、第5～9組淋巴結(jié)，右側(cè)腫瘤淋巴結(jié)清掃為第2～3組、第7～9組淋巴結(jié)，左右兩側(cè)均需對(duì)各級(jí)支氣管淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。術(shù)后均給予胸外科常規(guī)處理，放置引流管，常規(guī)縫合，抗生素抗感染及靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)止痛等對(duì)癥支持治療。囑患者盡早咳嗽及下床。術(shù)后無漏氣，復(fù)查胸片提示雙肺復(fù)張良好，且胸腔引流量<100 ml/d時(shí)方可拔管。所有患者隨訪6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

①記錄2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃術(shù)等術(shù)中指標(biāo)情況及術(shù)后引流時(shí)間、引流量、住院時(shí)間等術(shù)后指標(biāo)情況。②通過視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)估患者術(shù)后疼痛情況，評(píng)估時(shí)間分別為術(shù)后第1、3、5、7、30天，分值越高疼痛越嚴(yán)重[9]。③分別于術(shù)前、術(shù)后第1、5天比較2組患者C-反應(yīng)蛋白(c-reactive protein,CRP)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)水平。④生活質(zhì)量采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS item short from health survey,SF-36)評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能7個(gè)方面，評(píng)分越高生活質(zhì)量越好[10]。⑤觀察記錄患者術(shù)后肺部感染、胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)基本情況比較

所有患者均在胸腔鏡下順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開胸病例或增加切口病例。與對(duì)照組比較，觀察組患者手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但術(shù)后住院時(shí)間較短，組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.883，P=0.005；t=-5.975，P=0.000)。觀察組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、術(shù)后引流時(shí)間及引流量均較對(duì)照組少，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 2組手術(shù)基本情況比較

2.2 VAS評(píng)分比較

分別于術(shù)后第1、3、5、7、30天比較2組VAS評(píng)分，觀察組均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 2組術(shù)后VAS評(píng)分比較

2.3 CRP、PCT水平比較

分別于術(shù)前、術(shù)后第1、5天比較2組CRP、PCT水平。術(shù)前2組CRP、PCT水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后第1天，2組CRP、PCT水平較術(shù)前均顯著升高(P<0.05)，組間比較觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后第5天，2組CRP、PCT水平均有所下降(P<0.05)，組間比較觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)(表3)。

表3 2組CRP、PCT水平比較

注：*為與術(shù)前比較，P<0.05。

2.4 SF-36評(píng)分比較

術(shù)后3個(gè)月，觀察組SF-36評(píng)分由術(shù)前(56.46±10.51)分顯著提高至(67.85±11.16)分(P<0.01)，且明顯高于對(duì)照組的(62.38±10.92)分(P<0.05)。與術(shù)前比較，2組患者生理機(jī)能、軀體疼痛、精力及社會(huì)功能均明顯提高(P<0.05或P<0.01)，觀察組生理職能、情感職能亦明顯提高(P<0.05或P<0.01)；而一般健康狀況、精神健康則無明顯差異(P>0.05)(表4)。

表4 2組SF-36評(píng)分比較

注：與治療前比較，*為P<0.05，**為P<0.01；與對(duì)照組比較，#為P<0.05，##為P<0.01。

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組肺部感染、胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生率為18.92%，低于對(duì)照組的33.33%，但2組比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.969，P=0.161)(表5)。

表5 2組不良反應(yīng)比較/例

3 討論

近年來，隨著微創(chuàng)理念的逐步深入與成熟，VATS在外科手術(shù)中被廣泛應(yīng)用開展，如何在保證手術(shù)效果的同時(shí)，最大限度減少手術(shù)切口數(shù)量，發(fā)揮手術(shù)微創(chuàng)性，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量成為臨床研究熱點(diǎn)重點(diǎn)內(nèi)容[11]。研究發(fā)現(xiàn)，單孔VATS治療肺癌具有可行性，優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，機(jī)體免疫影響小，應(yīng)激反應(yīng)減少甚至避免，機(jī)體損傷下降；第二，手術(shù)損傷主要集中于某一肋間，有效減少常規(guī)術(shù)式對(duì)機(jī)體正常肌肉組織、血管及神經(jīng)損傷，緩解術(shù)后疼痛的發(fā)生發(fā)展；第三，單孔對(duì)患者機(jī)體呼吸系統(tǒng)功能影響小，患者術(shù)后可盡快咳嗽并下床活動(dòng)，控制術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[12]。

本研究對(duì)我院收治的73例肺癌患者分別給予單孔與傳統(tǒng)“三孔”法VATS進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但術(shù)后住院時(shí)間較短，兩組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、術(shù)后引流時(shí)間及引流量未見差異，與王新等[13]的研究結(jié)果基本相符。在對(duì)肺癌患者的手術(shù)治療中，系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃是改善預(yù)后，防止轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的重點(diǎn)，術(shù)后引流量也在一定程度上反映患者淋巴結(jié)清掃程度與范圍；本研究2組術(shù)中淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)及術(shù)后引流量均未見差異，提示2種術(shù)式治療肺癌臨床效果相當(dāng)[14]。單孔VATS所有器械均在一個(gè)孔內(nèi)進(jìn)出，且術(shù)野范圍及胸腔容積局限，增加了手術(shù)操作難度，Trocar缺失后腔鏡更容易被污染，肺組織的牽拉、推動(dòng)膈肌及心包難度的增加均導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)[15]。但隨著“學(xué)習(xí)曲線”說法的提出，認(rèn)為術(shù)者在經(jīng)過一定階段的熟練操作及實(shí)踐積累之后，可有效縮短單孔VATS手術(shù)時(shí)間[16]?；颊咝g(shù)后疼痛影響機(jī)體肺功能康復(fù)訓(xùn)練，而疼痛并非全部來自于胸腔內(nèi)的組織損傷，其與術(shù)中操作對(duì)切口肋間神經(jīng)肌肉損傷、術(shù)后引流管對(duì)胸壁神經(jīng)的刺激存在密切關(guān)系[17]。本研究分別于術(shù)后第1、3、5、7、30天比較2組VAS評(píng)分，觀察組始終低于對(duì)照組，提示單孔VATS技術(shù)手術(shù)切口少，有效避免了對(duì)腋后線切口周圍豐富的神經(jīng)肌肉組織的損傷，使肋間神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)降低；與切口數(shù)量越少，患者術(shù)后疼痛評(píng)分越低的說法相符合[18]。2組并發(fā)癥情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與郝志鵬等[19]的研究結(jié)果基本相符，考慮2種術(shù)式對(duì)患者術(shù)后不良影響無明顯差異，但單孔VATS組患者可盡早下床，肺功能恢復(fù)較快。

機(jī)體炎癥反應(yīng)的變化是評(píng)價(jià)腹腔鏡手術(shù)功能學(xué)微創(chuàng)的重要環(huán)節(jié)。肺癌患者在行手術(shù)治療之后，術(shù)后疼痛影響咳嗽力度，痰液等分泌物在肺內(nèi)沉積，最終導(dǎo)致肺部感染發(fā)生[20]。單孔VATS可有效降低機(jī)體應(yīng)激性嚴(yán)重反應(yīng)，減少周圍細(xì)菌的入侵；術(shù)后有效咳痰可促使分泌物盡快排出，降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。CRP和PCT屬于常用炎性標(biāo)志物，有助于術(shù)后炎性并發(fā)癥的早期判斷，其水平升高的程度與感染的嚴(yán)重程度、組織損傷程度呈正相關(guān)[21]。CRP是反映細(xì)胞因子介導(dǎo)的全身炎性反應(yīng)程度的蛋白質(zhì)，作為急性時(shí)相反應(yīng)的一個(gè)極靈敏的指標(biāo)，血漿中CRP濃度在急性心肌梗死、創(chuàng)傷、感染、炎癥、外科手術(shù)、腫癌浸潤(rùn)時(shí)迅速升高，客觀反應(yīng)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的損傷程度[22]。PCT是降鈣素的前體，反映了全身炎癥反應(yīng)的活躍程度，敏感性、特異性較高。本研究術(shù)前2組CRP、PCT水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后第1天，2組CRP、PCT水平較術(shù)前均顯著升高，提示2種術(shù)式均對(duì)機(jī)體造成一定程度損傷，加重炎癥反應(yīng)。觀察組在術(shù)后第1、5天的CRP、PCT水平均低于對(duì)照組，且在術(shù)后第5天降至術(shù)前水平甚至更低，提示單孔VATS可有效控制機(jī)體炎癥反應(yīng)，減少損傷程度。

綜上所述，單孔VATS與3P-VATS治療肺癌均可完全清掃淋巴結(jié)，臨床療效相當(dāng)，但單孔VATS在此基礎(chǔ)上可有效縮短住院時(shí)間，降低VAS評(píng)分及CRP、PCT水平，提高患者生活質(zhì)量，值得推廣。

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