鼻咽癌放療后放射性腦病的影響因素回歸分析

李 川

鼻咽癌是我國常見的頭頸部惡性腫瘤，對(duì)放射治療具有較高的敏感性，且原發(fā)病灶及淋巴結(jié)引流區(qū)域容易包括在照射靶區(qū)域，所以放射治療仍是鼻咽癌首選的治療方法[1]。鼻咽癌在放射治療時(shí)，原發(fā)病灶及頸部淋巴引流區(qū)均需要達(dá)到一定的照射劑量才能獲得有效的臨床控制率，所以正常組織和器官在長時(shí)間的超輻射耐受量的輻射中，難免會(huì)出現(xiàn)放射性的損傷。放射性腦病(radiation encephalopathy，REP)是鼻咽癌放射治療中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常常在患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀時(shí)才進(jìn)行影像學(xué)診斷，易發(fā)生漏診。REP的病程呈進(jìn)展性，一旦發(fā)生往往不可逆轉(zhuǎn)。對(duì)于REP的處理，以預(yù)防為主。本研究回顧性分析我院近幾年來術(shù)后接受放療的鼻咽癌患者的臨床資料，探討鼻咽癌放療后發(fā)生REP的相關(guān)影響因素，為臨床防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集我院2008年1月至2014年9月收治的102例鼻咽癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷為鼻咽癌；②有放射治療史；③有MRI和(或)CT影像學(xué)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦實(shí)質(zhì)腫瘤；②腦組織炎癥；③腦血管病變；④腦白質(zhì)變性；⑤其他腫瘤腦浸潤或轉(zhuǎn)移。

1.2 研究方法

檢查方法：CT掃描采用美國GE Lightspeed 16排CT機(jī)，平掃后進(jìn)行增強(qiáng)掃描。MRI采用德國西門子Vision Plus 1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，進(jìn)行常規(guī)橫斷面、冠狀面T1WI、T2WI，部分加掃矢狀面。

1.3 分析指標(biāo)

對(duì)患者年齡、性別、病理類型、臨床分期、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、放療方法和劑量、化療情況、高血壓、糖尿病、頸/腦動(dòng)脈硬化情況、復(fù)發(fā)、照射療程、轉(zhuǎn)移資料進(jìn)行分析。首程放療指患者第一次進(jìn)行鼻咽癌放療，再程放療指因復(fù)發(fā)或殘留進(jìn)行第2次以上放療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料和非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，多因素分析采用Logisitic回歸模型，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 REP病灶分布部位

REP發(fā)生21例，發(fā)生的部位：左側(cè)顳葉4例(19.5%)、右側(cè)顳葉4例(19.5%)、雙側(cè)顳葉10例(47.6%)、小腦1例(4.8%)、額葉1例(4.8%)和腦干部位1例(4.8%)，其中以雙側(cè)顳葉最為多見，占47.6%。

2.2 鼻咽癌放療后的潛伏期分析

本組患者中15例進(jìn)行首程放療，其潛伏期為(46.2±29.7)；6例進(jìn)行再程放療，其潛伏期為(42.8±31.4)。兩者放療后REP的潛伏期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.049，P=0.828)。

2.3 影響REP發(fā)生的相關(guān)因素分析

單因素分析結(jié)果顯示年齡、病理類型、臨床分期、放療方法、放療總劑量、頸部淋巴結(jié)腫大、頸/腦動(dòng)脈硬化、療程和復(fù)發(fā)是影響REP發(fā)生的相關(guān)因素(P均<0.05)。見表1。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行Logsitic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、臨床分期、放療方法、放療總劑量、頸/腦動(dòng)脈硬化和療程是影響REP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。見表2。

3 討論

放射性腦病是鼻咽癌患者放射治療后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常發(fā)生在放療后的兩年內(nèi)，主要病理改變?yōu)槟X損傷和腦水腫，從而出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，臨床表現(xiàn)為記憶力下降、智力減退、頭暈頭痛、走路不穩(wěn)、肢體功能障礙等[2]，嚴(yán)重者可致人死亡。鼻咽癌患者進(jìn)行放射治療時(shí)，任何接收到射線照射的腦組織均可能發(fā)生REP，由于雙側(cè)顳葉常處于等劑量曲線內(nèi)，所以稱為接受放射劑量較高的區(qū)域，因此發(fā)生REP的概率最高[3]，在本組發(fā)生REP的患者中，雙側(cè)顳葉占47.6%。放射性腦病的發(fā)生機(jī)制尚未形成統(tǒng)一的定論，目前主要集中于以下三種學(xué)說：①血管損傷學(xué)說[4-5]。腦組織在放射治療的早期常表現(xiàn)為血管源性水腫，隨著放療劑量的累積，造成血管壁變性、增厚、內(nèi)膜纖維變性、管腔內(nèi)形成血栓，從而造成血腦屏障的紊亂，腦白質(zhì)缺氧壞死或廣泛性脫髓鞘。②神經(jīng)細(xì)胞損傷學(xué)說[6]。神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞對(duì)放療具有較高的敏感性，大劑量的射線累積會(huì)直接造成神經(jīng)細(xì)胞變性壞死和脫髓鞘。③自身免疫反應(yīng)機(jī)制學(xué)說[7]。依據(jù)放射性腦病的腦水腫可以發(fā)生在照射區(qū)外，可以推測(cè)放療中免疫機(jī)制導(dǎo)致了腦組織的損傷。其發(fā)生機(jī)制可能是射線誘發(fā)了中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫血管炎，引起局部的變態(tài)反應(yīng)，造成相應(yīng)的反應(yīng)性水腫，同時(shí)星形膠質(zhì)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞分泌如血管內(nèi)皮生長因子、血管緊張素、白介素等一系列的細(xì)胞因子，進(jìn)一步加重了局部腦組織的損傷[8]。

表1 影響REP發(fā)生的單因素分析

表2 影響REP發(fā)生的Logisitic回歸分析

本組對(duì)影響患者REP的單因素分析顯示年齡、病理類型、臨床分期、放療方法、放療總劑量、頸部淋巴結(jié)腫大、頸/腦動(dòng)脈硬化、療程和復(fù)發(fā)是影響REP發(fā)生的相關(guān)因素。高齡鼻咽癌患者身體機(jī)能降低，對(duì)射線的耐受劑量降低，組織對(duì)射線的敏感性升高，因此更容易出現(xiàn)放射性的損傷。鱗癌和非角化性癌是鼻咽癌常見的病理類型，其中鱗癌對(duì)放療的敏感性較非角化性癌高，鱗癌的患者更易出現(xiàn)放射性損傷。鼻咽癌臨床分期晚，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，其病變范圍較廣，放療的靶區(qū)域較大，發(fā)生放射性損傷的概率較高。而相比于傳統(tǒng)的常規(guī)放療，調(diào)強(qiáng)放療和三維適形放療糾正了常規(guī)放療對(duì)靶區(qū)和鄰近組織分布的不合理性，不僅提高了治療效果，同時(shí)降低了放射損傷的發(fā)生率[9]。鼻咽癌的放療以常規(guī)分割為主，降低總劑量可以降低REP的發(fā)生率，國內(nèi)對(duì)鼻咽癌放射治療的總劑量多制定在70 Gy，在此種情況下，仍有不少患者發(fā)生REP，可能在REP的發(fā)生中，其他因素也占據(jù)了較大的比例。本組病例中復(fù)發(fā)也是影響REP的因素，分析原因可能是復(fù)發(fā)患者基本都是再程放療，而且此部分患者絕大多數(shù)出現(xiàn)了局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，放療靶區(qū)范圍較廣，正常組織接受射線的范圍也相對(duì)較廣，因此容易出現(xiàn)REP。本研究單因素分析顯示年齡、臨床分期、放療方法、放療總劑量、頸/腦動(dòng)脈硬化和療程是影響REP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。頸/腦動(dòng)脈硬化是大血管病變的特征，長期的腦動(dòng)脈硬化，使腦血管順應(yīng)性下降，血流速度減慢，流量減小，造成腦動(dòng)脈供血不足，缺血缺氧引起腦血管的病變，降低腦組織對(duì)放療的耐受性[10]。

綜上所述，鼻咽癌患者放射治療中應(yīng)充分考慮患者的自身因素，對(duì)高齡患者、臨床分期較晚、選擇常規(guī)放療和存在頸/腦動(dòng)脈硬化的患者應(yīng)精確設(shè)計(jì)靶區(qū)，強(qiáng)調(diào)首程放療的重要性，嚴(yán)格控制好再程放療，加強(qiáng)放療后的監(jiān)測(cè)、隨訪工作，降低REP的發(fā)生率。

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