PDCA在提高醫(yī)院感染管理質(zhì)量中的應(yīng)用

徐乃秋，韋 晶

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院院感辦，江蘇 南京 210019）

PDCA通過計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）4個(gè)階段的管理，使工作質(zhì)量在不斷循環(huán)中得到提高［1］。本研究將醫(yī)院信息系統(tǒng)監(jiān)測(cè)與PDCA相結(jié)合，應(yīng)用于醫(yī)院感染管理中，明顯提高了醫(yī)院感染管理質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

依據(jù)我院信息系統(tǒng)（HIS）每日發(fā)布的微生物日志和定期臨床巡查的結(jié)果，將微生物檢查結(jié)果陽(yáng)性及臨床出現(xiàn)發(fā)燒等感染癥狀的患者，列入醫(yī)院感染的重點(diǎn)檢測(cè)對(duì)象。選取本院2014年1月至2016年12月期間收治的患者為研究對(duì)象，2014年共納入研究15 342例，未進(jìn)行PDCA管理；2015年—2016年期間共納入研究37 131例，進(jìn)行PDCA管理。

1.2 研究方法

1.2.1 計(jì)劃階段（P）?？偨Y(jié)2014年醫(yī)院感染管理中存在的問題，逐一分析原因并根據(jù)實(shí)際情況制定具有可行性的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃。培訓(xùn)為基石：共性內(nèi)容全院培訓(xùn)，與HR聯(lián)合進(jìn)行；?？茖ｍ?xiàng)培訓(xùn)以沙龍形式，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員共同參與；各專項(xiàng)實(shí)操訓(xùn)練聘請(qǐng)資深講師或具有?？婆嘤?xùn)證書的醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任?；耸枪ぞ撸焊鶕?jù)規(guī)范、三甲評(píng)審要求制定檢查標(biāo)準(zhǔn)，成立院級(jí)監(jiān)控小組，建立質(zhì)量目標(biāo)，定期到臨床科室進(jìn)行巡查，對(duì)于存在問題現(xiàn)場(chǎng)反饋，跟蹤整改情況，并在季度感控小組會(huì)議上總結(jié)分析。獎(jiǎng)懲是手段：根據(jù)具體細(xì)則制定獎(jiǎng)懲制度，直接與醫(yī)務(wù)人員績(jī)效及晉升相關(guān)。

1.2.2 實(shí)施階段（D）。院感染科將培訓(xùn)分為基礎(chǔ)感控、專題培訓(xùn)和實(shí)操培訓(xùn)三個(gè)部分?；A(chǔ)感控是所有醫(yī)務(wù)人員都需要掌握的內(nèi)容，如手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、醫(yī)療垃圾以及多重耐藥菌的相關(guān)知識(shí)，采取醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)多媒體網(wǎng)絡(luò)課程自學(xué)與全院培訓(xùn)相結(jié)合的方式，并運(yùn)用考試星平臺(tái)進(jìn)行實(shí)時(shí)考試，提高了醫(yī)護(hù)人員的參培率。專題培訓(xùn)，如針對(duì)臨床醫(yī)生，關(guān)于醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染報(bào)告與控制等方面的學(xué)習(xí)，采取分時(shí)段培訓(xùn)以保證所有醫(yī)師均能參加，并聯(lián)合科教處給予相應(yīng)的學(xué)分；針對(duì)新入職的醫(yī)師，重點(diǎn)加強(qiáng)院內(nèi)感染診斷及上報(bào)流程的培訓(xùn)力度。所有培訓(xùn)均采取即培即考原則，并將培訓(xùn)考試結(jié)果及時(shí)總結(jié)反饋，必要時(shí)對(duì)重點(diǎn)部門及薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行二次培訓(xùn)，切實(shí)提高醫(yī)院感染診斷的知曉率及對(duì)上報(bào)工作的重視程度。定期在重點(diǎn)科室開展病例討論會(huì)議，分享經(jīng)驗(yàn)。實(shí)操培訓(xùn)，如所有內(nèi)鏡使用單位對(duì)于內(nèi)鏡清洗消毒操作進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)并實(shí)操考核，組織重點(diǎn)科室進(jìn)行呼吸機(jī)清潔消毒實(shí)操培訓(xùn)以及深靜脈置管的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員模擬考試等。采取共同性教育與重點(diǎn)培訓(xùn)相結(jié)合的方式，讓醫(yī)務(wù)人員在了解掌握規(guī)范的同時(shí)，真正運(yùn)用到日常工作中，從而降低醫(yī)院感染率，避免感染的暴發(fā)及流行。

巡查過程中發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)師對(duì)于疑似院內(nèi)感染的患者未及時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，或先應(yīng)用抗生素后再行培養(yǎng)，使部分病例因診斷依據(jù)不足或醫(yī)師只上報(bào)微生物培養(yǎng)的病例，而漏報(bào)重復(fù)感染和可通過短期使用抗菌藥物治愈的較輕的感染。我院采取前瞻性調(diào)查與回顧性調(diào)查相結(jié)合的方法，在HIS每日反饋的微生物日志中查閱病歷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例，每周定期下科室查看情況，關(guān)注重點(diǎn)人群及高危易感因素，必要時(shí)現(xiàn)場(chǎng)查看病人，將我院感染預(yù)防措施落到實(shí)處，最大限度減少漏報(bào)。

1.2.3 檢查階段（C）。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，定期進(jìn)行匯總分析并以質(zhì)量分析會(huì)或例會(huì)形式，定期發(fā)布感染監(jiān)測(cè)信息，對(duì)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和提示，并提出防范措施。定期通報(bào)風(fēng)險(xiǎn)趨勢(shì)及檢查結(jié)果。把改善效果明顯的措施作為下一個(gè)PDCA循環(huán)的依據(jù)，將薄弱或改善不明顯的環(huán)節(jié)作為下一次PDCA循環(huán)的改進(jìn)重點(diǎn)。

1.2.4 處理階段（A）。在整改過程中發(fā)現(xiàn)，低年資醫(yī)生尤其是輪轉(zhuǎn)醫(yī)師對(duì)醫(yī)院感染的診斷及上報(bào)流程不夠熟悉，但他們又是院內(nèi)感染上報(bào)的主要執(zhí)行者，因此需要將全院輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的專項(xiàng)培訓(xùn)納入每年培訓(xùn)計(jì)劃。培訓(xùn)采取線上考試，結(jié)果納入績(jī)效與晉升考核。

通過巡查發(fā)現(xiàn)，各科室院感培訓(xùn)缺少實(shí)質(zhì)性內(nèi)容，且醫(yī)生參與比率明顯低于護(hù)理人員。針對(duì)此現(xiàn)象，院感科每季度召集醫(yī)院感染管理小組會(huì)議，由主管院長(zhǎng)主持，各科室行政主任、護(hù)士長(zhǎng)、感控醫(yī)生及感控護(hù)士共同參加，將科室醫(yī)院感染管理小組的職責(zé)及科室培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行強(qiáng)化。

1.3 觀察指標(biāo)

以原衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》為準(zhǔn)則。比較PDCA管理前后感染漏報(bào)率、手衛(wèi)生執(zhí)行率、醫(yī)療用品專用率、消毒隔離合格率、醫(yī)療廢物處理合格率、物體表面檢測(cè)合格率、空氣檢測(cè)合格率等各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)；比較PDCA管理前后抗菌藥物使用情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，四格表資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 PDCA管理前后醫(yī)院感染漏報(bào)率比較

由表1可以看出，在未運(yùn)用PDCA循環(huán)法之前，2014年感染病例漏報(bào)率超出規(guī)范要求。運(yùn)用PDCA善后，漏報(bào)病例數(shù)和漏報(bào)率有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 PDCA管理前后醫(yī)院感染漏報(bào)率比較

2.2 PDCA管理前后各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)合格率比較

由表2所示：管理后手衛(wèi)生執(zhí)行率、醫(yī)療用品專用率、消毒隔離合格率、醫(yī)療廢物處理合格率等均明顯高于管理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 PDCA管理前后抗菌藥物使用情況

由表3可見，管理后多重耐藥菌檢出率、抗菌藥物使用率均明顯低于管理前；醫(yī)護(hù)人員耐藥菌知識(shí)考核合格率明顯高于管理前；抗菌藥物聯(lián)合用藥情況分析結(jié)果顯示：PDCA管理后抗菌藥物的單一用藥比率明顯高于管理前，抗菌藥物三種以上聯(lián)用率明顯低于管理前，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討 論

醫(yī)院感染是導(dǎo)致患者病情加重、延長(zhǎng)住院時(shí)間的主要原因之一，也是醫(yī)院中最常見的不良事件。如何及時(shí)、準(zhǔn)確地上報(bào)醫(yī)院感染病例、采取相應(yīng)措施控制醫(yī)院感染，對(duì)保障患者安全具有重要意義。

表2 PDCA管理前后各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)合格率比較 （%）

表3 PDCA管理前后抗菌藥物使用情況 （%）

醫(yī)院感染病例上報(bào)的及時(shí)性與準(zhǔn)確性是醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)中的重要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，能真實(shí)有效地反映醫(yī)院感染的管理質(zhì)量與水平。目前醫(yī)院感染上報(bào)現(xiàn)狀為臨床醫(yī)生主動(dòng)上報(bào)，而在實(shí)際工作中，由于各種原因時(shí)常出現(xiàn)不能及時(shí)上報(bào)甚至漏報(bào)，導(dǎo)致醫(yī)院感染事件不能得到及時(shí)有效的預(yù)防與控制［2］。本院在實(shí)施PDCA循環(huán)法管理過程中，通過對(duì)院感漏報(bào)的問卷調(diào)查，總結(jié)常見漏報(bào)原因，采取強(qiáng)化醫(yī)院感染管理的培訓(xùn)、落實(shí)獎(jiǎng)懲制度、簡(jiǎn)化上報(bào)流程、加強(qiáng)對(duì)科室的監(jiān)督檢查力度等措施，并在循環(huán)中持續(xù)改進(jìn)，使醫(yī)院感染漏報(bào)率顯著降低，手衛(wèi)生執(zhí)行率、醫(yī)療用品專用率、消毒隔離合格率、醫(yī)療廢物處理合格率等均明顯高于管理前。證實(shí)在PDCA管理過程中醫(yī)院感染控制措施得到了有效落實(shí)，有效控制了醫(yī)院感染。

近年來，由于臨床上抗菌藥物的廣泛使用，且存在不規(guī)范現(xiàn)象，細(xì)菌的多重耐藥性問題也相應(yīng)日趨嚴(yán)重，成為醫(yī)療領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn)［3，4］。多重耐藥菌的出現(xiàn)意味著藥物對(duì)于病原菌的滅菌作用越來越低，為臨床感染管理帶來了壓力和困難。PDCA循環(huán)法對(duì)常規(guī)醫(yī)院感染管理進(jìn)行了改進(jìn)，有效控制了多重耐藥菌的院內(nèi)暴發(fā)流行［5］。本研究也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)PDCA管理后，多重耐藥菌的檢出率、抗菌藥物使用率均明顯低于管理前；醫(yī)護(hù)人員耐藥菌知識(shí)考核合格率明顯高于管理前。這與其他學(xué)者的研究相一致［6］。本研究通過對(duì)抗菌藥物聯(lián)合用藥情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)經(jīng)PDCA管理后抗菌藥物的單一用藥比率明顯高于管理前，抗菌藥物三種以上聯(lián)用率明顯低于管理前?？梢姡?jīng)過PDCA管理后，抗菌藥物的應(yīng)用更加規(guī)范，提高了抗菌藥物應(yīng)用合理性，減少了多重耐藥菌株的產(chǎn)生。

總之，PDCA循環(huán)法在醫(yī)院感染管理過程中強(qiáng)調(diào)全員參與、持續(xù)改進(jìn)、過程控制的原則，將感染管理的工作重點(diǎn)納入到PDCA循環(huán)法的各個(gè)過程中，可有效加強(qiáng)計(jì)劃控制和過程管理，在感染的上報(bào)、控制、預(yù)防、管理等方面均取得了滿意的效果，提高了臨床醫(yī)療質(zhì)量。

［1］王力紅，趙 霞，張京利，等.追蹤方法學(xué)與PDCA循環(huán)管理在醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（6）：1539-1541.

［2］徐曉梅.PDCA循環(huán)法在降低醫(yī)院感染病例漏報(bào)率中的應(yīng)用［J］.當(dāng)代護(hù)士（學(xué)術(shù)版旬刊），2015，24（11）：185-186.

［3］薛菊蘭，周 紅，王向榮，等.影響臨床醫(yī)師報(bào)告醫(yī)院感染病例的原因調(diào)查［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（16）：4128-4130.

［4］趙會(huì)杰，王力紅，張京利，等.應(yīng)用醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)降低醫(yī)院感染漏報(bào)率［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（21）：4836-4840.

［5］Fukui T.Patient safety and quality of medical care.Edito?rial：From evidence-based medicine to PDCA cycle［J］.Nihon Naika Gakkai Zasshi，2012，101（12）：3365-3367.

［6］Miles EJ.The SSC cycle：a PDCA approach to address site-specific characteristics in a continuous shallow water quality monitoring project［J］.J Environ Monit，2008，10（5）：604-611.