腎絞痛患者一站式診療單元在縣級綜合醫(yī)院的實踐△

倪 穎，趙 龍，周廣臣，陸大軍，周金才，王啟明，姜大業(yè)，陸立嵐

（1南通大學附屬建湖醫(yī)院泌尿外科，江蘇 建湖 224700；2揚州大學附屬蘇北人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 揚州 225001）

腎絞痛是最常見的尿路結(jié)石急癥，發(fā)作時患者感到極端的痛苦。2013年我院實施了重點針對腎絞痛患者的一站式診療項目，取得了良好效果。

1 項目設(shè)計

1.1 技術(shù)水平起點

研究對象是門急診初步診斷為輸尿管結(jié)石、腎絞痛發(fā)作的患者。傳統(tǒng)診療流程：首診醫(yī)生予B超、血、尿常規(guī)檢查，再予解痙、止痛對癥治療，然后轉(zhuǎn)給泌尿?qū)？漆t(yī)生，選擇性地作腹部平片（KUB）、靜脈尿路造影（IVU）、全腹部CT等，再決定患者是口服藥物排石、門診體外碎石（ESWL）還是住院治療。當時的住院治療技術(shù)包括：輸尿管硬鏡下碎石術(shù)（URL）、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（MPCNL）等，碎石方式是氣壓彈道。如患者情況復(fù)雜或治療效果不佳，予外轉(zhuǎn)診。

1.2 研究內(nèi)容

（1）優(yōu)化流程，利用螺旋CT對急性起病的尿路結(jié)石患者進行快速掃描，通過影像存儲與傳輸系統(tǒng)（PACS）將圖像傳遞到?？漆t(yī)生的電腦桌面，快速診斷并決定治療措施，即“一站式診斷”；（2）在既有URL等治療技術(shù)的基礎(chǔ)上引進輸尿管軟鏡、鈥激光等設(shè)備，技術(shù)創(chuàng)新，爭取治療手段上的無縫隙，實現(xiàn)本地患者本地治療，即“一站式治療”。

1.2.1 重點解決的問題。（1）患者依從性：CT檢查費用多、接受的輻射多于KUB、IVP，患者依從情況需要進行調(diào)查與分析。（2）重點治療技術(shù)的掌握：①經(jīng)人體自然通道的輸尿管軟鏡診療技術(shù)。有硬鏡使用經(jīng)驗的醫(yī)師經(jīng)過短期培訓(xùn)后能夠掌握該項技術(shù)。尚無規(guī)章限制縣級醫(yī)療中心開展輸尿管軟鏡診療技術(shù)。②提高嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的治療成功率。以往URL術(shù)中發(fā)生結(jié)石移位到腎內(nèi)后，只能留置內(nèi)支架后再配合ESWL，治療成功率低。

1.2.2 要達到的主要技術(shù)指標與效益。本地發(fā)病的輸尿管結(jié)石患者能本地“一站式診斷”、“一站式治療”，診療單元在技術(shù)能力、學科建設(shè)上取得雙提高。

1.3 組織分工

項目負責人是科主任，負責可行性認證，提出團隊必須引進的技術(shù)項目內(nèi)容，解決重點問題。醫(yī)院管理層協(xié)調(diào)相關(guān)科室配合項目的實施，針對實施過程中出現(xiàn)的問題，提出改進意見，對項目所需設(shè)備、材料的引進，人才培養(yǎng)等方面給予政策性傾斜。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Excel 2007軟件記錄數(shù)據(jù)并統(tǒng)計分析，計量資料以表示；計數(shù)資料用率表示，比較用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 項目實施

2.1 優(yōu)化診療流程

初診輸尿管結(jié)石的患者排除檢查禁忌后，都建議一站式CT檢查。檢查結(jié)束后，?？漆t(yī)生在診室電腦桌面上查看圖像，快速診斷并決定治療措施。在解痙止痛對癥治療基礎(chǔ)上，單純性輸尿管結(jié)石患者（標準：結(jié)石直徑≤10 mm、無明顯尿路梗阻、結(jié)石停留時間≤2周［1］）首選ESWL和/或藥物排石治療；而具有“復(fù)雜性”的輸尿管結(jié)石患者予住院治療，首選URL。剔除輸尿管狹窄不能上鏡的患者，URL治療中下段輸尿管結(jié)石都能取得滿意的效果。優(yōu)化后的腎絞痛患者診療流程見圖1。

2.2 治療技術(shù)的引進與創(chuàng)新

我們的既往研究已經(jīng)確認，輸尿管上段結(jié)石與中下段結(jié)石相比，單純URL的治療成功率是最低的，原因是不能有效地擊碎結(jié)石，結(jié)石顆粒容易上移至腎內(nèi)［1］。要提高輸尿管上段結(jié)石的腔內(nèi)手術(shù)成功率，就必須使用能夠阻止結(jié)石上移的器材。經(jīng)反復(fù)比較市面上既有產(chǎn)品后，最終選擇了某公司生產(chǎn)的NTrap網(wǎng)籃（結(jié)石捕獲器）；并從患者體驗、治療風險角度考慮，提出了組合式的“三步曲”治療方案：術(shù)前做好溝通，術(shù)中根據(jù)情況選擇單純輸尿管硬鏡+鈥激光碎石術(shù)（第一步），必要時聯(lián)合NTrap網(wǎng)籃（第二步），如遇結(jié)石上移或可能的困難，隨即改用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)（第三步）。

圖1 腎絞痛患者診療流程

3 結(jié) 果

3.1 一站式診斷的實施

在一項200例患者的問卷調(diào)查分析中，CT檢查依從率為91.5%（183/200），4%（8/200）的患者知曉CT檢查有更多的輻射。按文化程度、有無家屬陪同、疼痛狀態(tài)分組的未依從率比較，差別具有統(tǒng)計學意義（見表1）。

表1 200例患者的人群特征分組及CT檢查依從率比較

3.2 一站式治療的實施

單純性輸尿管結(jié)石的門診治療、輸尿管中下段結(jié)石的URL治療成功率高，診療組的工作重點在輸尿管上段結(jié)石的腔內(nèi)手術(shù)治療。2014年1月～2015年1月診療組應(yīng)用“三步曲”方案治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石100例，結(jié)石均位于輸尿管腰段；左右徑3～28 mm，平均6.1±4.9 mm；前后徑3～22 mm，平均5.9±3.6 mm；上下徑估值（CT層數(shù)×層厚）：5～30 mm，平均10±5 mm；I期治療成功率97%，無嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，平均住院日5.5天。2014年1月～2016年1月累計收治了164例L5以上嵌頓的輸尿管結(jié)石患者，結(jié)石最大橫徑0.8～2.6 cm，上下徑估值1.0～3.5 cm；結(jié)果136例（82.9%）一次鏡下治療即取得滿意效果；28例（17.1%）2～4周后進行了二次治療，其中再次鏡下治療23例，ESWL治療5例。隨訪3～6個月，154例（93.9%）目標結(jié)石完全清除、排空，10例（6.0%）患側(cè)腎下盞有殘石（≤4 mm），無臨床意義。

3.3 業(yè)務(wù)量及學科建設(shè)有進步

2014～2016年診療組門診、住院的輸尿管結(jié)石患者數(shù)量呈持續(xù)性增長，平均住院日持續(xù)性下降，住院次均費用有所提高，見表2。診療組在尿路結(jié)石治療技術(shù)上的進步與成績?nèi)〉昧吮镜赝械恼J可，2014年被確認為市級醫(yī)學創(chuàng)新團隊；2015年被確認為市級重點?？平ㄔO(shè)單位；2016年學科帶頭人被確認為市級醫(yī)學重點人才?！案呶磺额D性輸尿管結(jié)石的（三步曲）治療技術(shù)”獲得了2016年度鹽城市醫(yī)學新技術(shù)引進獎。

表2 2013～2016年診療組診治的輸尿管結(jié)石患者指標

4 討論

尿路結(jié)石的診治是我院泌尿外科的主要工作內(nèi)容，占全年出院患者總數(shù)的25%。以發(fā)病率1%～5%計算，建湖縣域尿路結(jié)石患者人數(shù)有4萬～8萬。傳統(tǒng)診治模式費時繁瑣，顯著延長了患者的病痛時間。CT檢查速度快，研究認為各種尿路結(jié)石，無論何種成分，CT值差別至少100 Hu以上，能清晰地與周圍組織區(qū)分，從而做出正確的診斷［2］。通過PACS，醫(yī)生能夠在電腦桌面上完整顯示泌尿系統(tǒng)，還能通過軟件調(diào)節(jié)顯示泌尿系統(tǒng)管腔內(nèi)外的細微密度差異。通過測量結(jié)石CT值能夠初步辨別結(jié)石成分，有助于治療方法的選擇與治療效果的預(yù)測［3］。我們要求醫(yī)生在開具檢查申請時即告知患者和/或家屬CT診斷尿路結(jié)石特異性高，可以明確有無結(jié)石、在哪個部位、結(jié)石的大小和密度等信息，有助于決定有針對性的治療方法。CT檢查時患者所接受的輻射劑量應(yīng)受到關(guān)注，尤其是有生育計劃的女性，以及可能需多次檢查的患者，檢查時工作人員應(yīng)做好患者的防護工作，減少不必要的輻射暴露。某些人群中CT檢查依從性不高，需要醫(yī)生更多的溝通，但隨著日間病房結(jié)算模式的推進、醫(yī)保政策的逐步優(yōu)化，患者的依從性會逐步的提高。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）、MPCNL、腹腔鏡下輸尿管切開取石（LUL）也可以治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，但仍屬有創(chuàng)治療，有出血、嚴重感染的風險。尤其是PCNL，嚴重的并發(fā)癥會導(dǎo)致患者丟腎，甚至死亡。曾有醫(yī)療機構(gòu)因為一起PCNL相關(guān)的醫(yī)療糾紛，導(dǎo)致該治療技術(shù)項目永久擱置。我們的“三步曲”治療方案是多種治療技術(shù)的組合，妥善地解決了高位嵌頓性輸尿管上段結(jié)石容易上移的難題［4］。NTrap網(wǎng)籃能有效防止碎石的逆行移位，減少結(jié)石殘留［5］。盡管有部分病例可能需二期治療，但也是無創(chuàng)的，經(jīng)有效溝通后患者可以接受。需要二期治療的原因包括：（1）一期手術(shù)后碎石未能排空、石街形成；（2）腎內(nèi)有較大的碎石顆粒；（3）明確的輸尿管狹窄并已置管擴張2周以上。我們認為：在有效溝通基礎(chǔ)上，完全腔內(nèi)手術(shù)治療高位嵌頓性輸尿管結(jié)石能夠取得滿意的效果，基本無創(chuàng)傷、風險小［6］?！叭角狈桨笇嵤┖螅ê镜剌斈蚬芙Y(jié)石患者不需外轉(zhuǎn)診。2014～2016年沒有因技術(shù)不足而轉(zhuǎn)診的輸尿管結(jié)石患者。

性能優(yōu)良的鈥激光設(shè)備是能否順利開展輸尿管軟鏡下碎石治療的關(guān)鍵。要求一：能夠持續(xù)等功率的激光輸出；要求二：光纖要足夠的柔軟，能有效、安全地負載碎石能量。功率的調(diào)節(jié)與選擇是影響鈥激光碎石效果的關(guān)鍵因素之一［7］。無論是電子軟鏡還是纖維軟鏡，光纖插入工作通道后鏡體主動彎曲度必然減少，光纖越硬主動彎曲度越小，給鏡下治療帶來困難，因此軟鏡下碎石時我們只選用直徑200 um的光纖?；鶎俞t(yī)院引進輸尿管軟鏡的阻力是：擔心軟鏡容易損壞、維修費用高、使用壽命短等。我們的經(jīng)驗是：（1）購買設(shè)備維修保險；（2）指定做事細心的骨干醫(yī)生，專人專用，逐步積累使用經(jīng)驗；（3）使用結(jié)束，立即清洗，擦干鏡體、吹干工作通道、檢測泄漏、雙人確認無損后擰上ETO帽，置入專用消毒盒，此后的運輸與封裝滅菌時均不許再打開消毒盒；（4）只能低溫環(huán)氧乙烷氣體滅菌。目前診療組使用的一根纖維軟鏡僅有1次維修記錄，發(fā)生在使用18人次后橡膠件漏水，免費維修后再使用已超40人次，性能依然良好。合并輸尿管狹窄的結(jié)石患者使用標準硬鏡（WOLF F8/9.8）時可能無法上鏡，不能夠有效地處理結(jié)石，為此，診療組申請增加了1根WOLF F6/7.5細鏡，已有多位患者在細鏡下完成了鈥激光碎石術(shù)，避免了二期治療。

項目實施以來，診療組技術(shù)的進步、市內(nèi)同行的認可，帶來了業(yè)務(wù)量的增加；一站式的檢查、無創(chuàng)的治療手段，患者恢復(fù)快，降低了平均住院日。對于住院次均費用有增長，我們分析：2014年是因為碎石方式的改變，“鈥激光碎石術(shù)”江蘇省收費標準是1 800元/人次，而“氣壓彈道碎石”的標準是470元/人次；2015年是因為：（1）必需耗材供應(yīng)商的改變；（2）更多患者使用了結(jié)石捕獲器、輸尿管軟鏡。欣慰的是農(nóng)合醫(yī)保、居民醫(yī)保和職工醫(yī)保，手術(shù)使用的必需耗材、收費項是可以結(jié)算的，所以未顯著增加患者個人負擔。

取消藥品收入加成后，診療技術(shù)必須跟得上，更全面地服務(wù)本地群眾，成為我院與臨床管理人員的共識。針對常見多發(fā)病的“一站式”診療中心的實踐，完全符合醫(yī)院發(fā)展的需要，形式、技術(shù)上可以復(fù)制與推廣，思維模式還能延伸到其它常見、多發(fā)病種，既能滿足群眾的醫(yī)療需求，又能提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力。

［1］倪 穎，江漢群，朱曉群，等.復(fù)雜輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)治療［J］.中國醫(yī)師進修雜志，2006，29（10B）：63-65.

［2］劉 鑄.非增強螺旋CT在急診診斷泌尿系結(jié)石中的作用［J］.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，33（4）：461-462.

［3］劉志敏，鮑 慧，潘鐵軍，等.上尿路結(jié)石CT值對結(jié)石成分和體外沖擊波碎石（ESWL）療效的預(yù)測和評價［J］.國際泌尿系統(tǒng)雜志，2014，34（1）：19-21.

［4］倪 穎，周廣臣，丁雪飛，等.“三步曲”腔內(nèi)手術(shù)方案治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石效果觀察［J］.海南醫(yī)學，2015，26（24）：3695-3697.

［5］郭和清，周高標，李建業(yè)，等.輸尿管鏡下NTrap網(wǎng)籃配合鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石［J］.臨床泌尿外科雜志，2011，26（7）：504-509.

［6］倪 穎，周金才，王啟明，等.高位嵌頓性結(jié)石的輸尿管鏡下治療分析［J］.海南醫(yī)學，2017，28（7）：1164-1165.

［7］程 躍，施小東，胡嘉盛，等.電子輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2011，17（2）：212-214，217.