米烈漢教授治療再生障礙性貧血臨證思路*

何 晶，慕 婷

1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院 (西安 710003)，2.西安市中心醫(yī)院(西安 710004)

主題詞 貧血, 再生障礙性/中醫(yī)藥療法 血病 中醫(yī)師 @米烈漢

米烈漢教授，系全國著名中醫(yī)學(xué)家，陜西省中醫(yī)藥研究院院長米伯讓研究員學(xué)術(shù)繼承人，從醫(yī)近50年，擅長中醫(yī)內(nèi)科及疑難雜病的診治，對再生障礙性貧血的中醫(yī)藥治療有一定的臨床經(jīng)驗。

再生障礙性貧血(再障)是指由化學(xué)、物理、生物因素或不明原因引起的骨髓造血功能障礙，以骨髓造血細(xì)胞增生減低和外周血全血細(xì)胞減少為特征，臨床以貧血、出血和感染為主要表現(xiàn)[1]。慢性再障屬于中醫(yī)學(xué)“髓勞”、“虛勞”、“血虛”等范疇[2]。目前西醫(yī)主要采用骨髓移植和免疫抑制治療才有可能達(dá)到長期生存。大多數(shù)患者由于找不到合適的供源而無法進(jìn)行骨髓移植；免疫抑制治療雖有效但效果不甚理想，且多數(shù)患者由于經(jīng)濟(jì)原因及不良反應(yīng)而無法正常使用[3]。因此中醫(yī)的辨證論治頗具優(yōu)勢。米烈漢老師通過挖掘整理米伯讓先生的經(jīng)驗理論、并結(jié)合自己的臨床實踐，總結(jié)出了中醫(yī)藥治療慢性再生障礙性貧血的方法。現(xiàn)將米烈漢老師治療再障的心得及思路總結(jié)如下。

1緊抓病機(jī)米烈漢老師認(rèn)為，再生障礙性貧血的中醫(yī)病名為“虛勞脫血病”。本病源于先后天不足，精血生化無源，部分因邪毒傷及骨髓，致新血不生，病變在骨髓。病位關(guān)乎五臟，尤以脾腎為主。脾主統(tǒng)血，血液在脈管中循行而不外溢，有賴于脾氣的統(tǒng)攝；腎主藏精，精血同源，精化血，血液乃腎臟精氣所化生[4]。腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎互相溫煦補(bǔ)養(yǎng)，其意義不僅在于脾陽與腎陽的相互溫養(yǎng)，更關(guān)鍵是脾運化精微與腎中真陰真陽的互生，它們功能的協(xié)調(diào)對于生精化血起著重要作用[5]。先天不足，或后天諸因，均可致脾腎虧虛。腎虛則精液虧少，骨髓不充，精血無以化生，脾虛氣弱則化生血液無力，脾腎功能不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致氣血精液虧損，形成虛勞[6]。

《素問·脈要精微論》曰：“骨者，髓之府”?！端貑枴そ饩⒄摗罚骸八枵撸侵湟病??！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》：“ 腎生骨髓”?！?素問·逆調(diào)論》：“腎不生，則髓不能滿”[7]。米烈漢老師認(rèn)為，腎為先天之本，腎主骨生髓，骨髓生血，藏精，精血同源，故而血液疾病與腎之關(guān)系最為密切，因此補(bǔ)腎為治療慢性再障之根本。血，屬陰，腎陰是人體陰液的根本，腎陰不足，精血虧虛，致腎之陰陽失調(diào)，難以化生血液，日久纏綿不愈，陰虛內(nèi)熱，虛火灼傷脈絡(luò)，血溢脈外則出血。故而“虛勞脫血病”的病機(jī)為脾不統(tǒng)血，腎不生髓，陰虧火旺，迫血妄行。治則：補(bǔ)骨生髓，健脾益腎，涼血止血，養(yǎng)陰清熱。

2活用辨證虛勞脫血病的臨床癥狀主要有：乏力、頭暈，心慌、氣短，手足心發(fā)熱，口干、大便干，牙齦出血，鼻衄、肌衄，月經(jīng)過多、崩漏，面色、皮膚白光白，舌質(zhì)淡，或有瘀點，苔薄黃或少苔，脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)。無出血傾向者主要表現(xiàn)為：乏力、頭暈，心慌、氣短，手足心發(fā)熱，口干、大便干，舌質(zhì)淡，苔薄黃或少苔，脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)。有出血傾向者還可見：牙齦出血，鼻衄、肌衄，月經(jīng)過多、崩漏，面色、皮膚白光白。出血嚴(yán)重并發(fā)敗血癥者表現(xiàn)為：皮膚、黏膜出血廣泛而嚴(yán)重，可見血尿，消化道出血，眼底出血或顱內(nèi)出血，幾乎均有發(fā)熱，感染以肺部、皮膚、肛門為多見，常在口咽部和肛門周圍發(fā)生壞死性潰瘍?；謴?fù)期則以乏力，頭暈，多汗，氣短，納差，畏寒，聲低懶言為主。臨床中應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點參照以上四個階段進(jìn)行辨證論治：①無出血傾向：常用六味地黃湯、歸芍地黃湯、麥味地黃湯、知柏地黃湯、生脈地黃湯、滋腎清肝飲。②有出血傾向：常用甘露飲、犀角地黃湯、瀉心湯、玉女煎。③出血嚴(yán)重并發(fā)敗血癥：用清瘟敗毒飲。④恢復(fù)期：用歸脾湯、膠艾四物湯、獨參湯加服三七粉。

《難經(jīng)·四十二難》曰：“脾主裹血，溫五臟?！笨梢娧旱纳珊洼敳寂c脾臟的功能有著密切關(guān)系。“腎為先天之本，脾為后天之本”，米老師認(rèn)為：脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾氣虧虛，運化失常，水谷精微不能化氣生血，而為痰濕，痰濕困脾，先天之腎精無以充養(yǎng)；另外，脾主統(tǒng)血，脾氣充健則血液循常道而行，脾氣不充，統(tǒng)血無力，則血溢脈外。其三，補(bǔ)腎之品多較滋膩，久服難免有礙脾之嫌。由此，慢性再障的治療，補(bǔ)腎同時，不忘健脾。

3妙用方藥

3.1 甘露飲的應(yīng)用 齒衄用甘露飲：生地、熟地各28 g，天冬、麥冬、石斛、枳實各14 g，枇杷葉、黃芩、甘草各10 g，茵陳7 g。肌衄者甘露飲加生杭芍、丹皮各18 g，犀角(水牛角代)35 g。鼻衄者甘露飲加黃連、生大黃各10 g，焦梔子14 g[8]。

3.2 清瘟敗毒飲的應(yīng)用 出血嚴(yán)重并發(fā)敗血癥，患者發(fā)熱，用清瘟敗毒飲：犀角(水牛角代)、生地各50 g，杭白芍、連翹各18 g，生石膏70 g，知母、焦梔子各14 g，黃連、黃芩、黃柏、桔梗、竹葉各10 g。服法：加水煎出800 ml，24 h分4次溫服。

3.3 地黃湯的應(yīng)用 六味地黃湯的劑量：生地28 g，山茱萸、山藥、丹皮、茯苓各14 g，澤瀉10 g。六味地黃湯加減：陰虛陽亢者：加知母、黃柏各14 g；血虛者：加當(dāng)歸、杭白芍各14 g；氣虛者：加人參、麥冬各14 g；陰虛者：加麥冬14 g，五味子7 g；腎虛肝熱者：加杭菊花14 g，枸杞子10 g；脾腎陽虛并水腫：加車前子35 g，懷牛膝、肉桂、附子(先煎)各10 g，茯苓35 g，澤瀉14 g。

肝腎兩虛者用滋腎清肝飲：生地28 g，山茱萸、山藥、酸棗仁、杭芍各14 g，丹皮、茯苓、澤瀉、柴胡、黃芩、焦梔子、當(dāng)歸各10 g。

3.4 健脾益氣止血法的應(yīng)用 歸脾湯：黨參18 g，白術(shù)、當(dāng)歸、炙甘草、遠(yuǎn)志、龍眼肉各10 g，黃芪50 g，茯神、酸棗仁各14 g，廣木香3 g。膠艾四物湯：阿膠、熟地各14 g，艾葉炭、川芎、當(dāng)歸、赤芍各10 g。獨參湯加三七粉：人參30 g，三七粉6 g。

4典型病例李某，女，39歲，2015年4月14日初診?；颊?月前因突然暈倒就診，診斷為再生障礙性貧血。開始口服“雄激素”治療，服藥近3個月病情無改善。 2015年2月10日外院查血常規(guī)示:WBC：0.95×109/L，HGB：45g/L，RBC：1.13×1012/L，PLT：13×109/L。每因乏力、頭暈、納差、極度虛弱無法耐受前往醫(yī)院輸血，每月平均輸血2次。2015年4月11日外院查血常規(guī)示:WBC：1.9×109/L， HGB：48g/L，RBC：1.36×1012/L，PLT：12×109/L。現(xiàn)癥：貧血貌，極度乏力，頭暈、納差，時口干，搔抓皮膚后有淤血點出現(xiàn)，夜寐尚安，二便正常。舌淡、苔白厚，脈細(xì)。中醫(yī)辨證屬脾腎虧虛，治以滋補(bǔ)腎陰。中藥以甘露飲加減: 生地、熟地、水牛角各30 g，天冬、麥冬、石斛、枳殼、黃芩各10 g，茵陳24 g，枇杷葉7 g，生甘草6 g，黃芪60 g，黃精50 g，制首烏9 g。1劑/d，水煎服。

按：米老認(rèn)為：大凡虛勞之疾, 醫(yī)者鳴從胃氣著眼，治療當(dāng)以甘藥調(diào)理，若夫病至危重，用甘藥振興胃氣，重復(fù)生機(jī)，乃轉(zhuǎn)危為安之良策，挽回沉向之關(guān)鍵。欲復(fù)胃氣，挽回生機(jī)，非甘藥不能擔(dān)此重任。甘露飲乃足陽明少陰藥也。陽明者, 胃也。少陰者，腎也。胃為后天之本，腎為先天之本。甘露飲中二地、二冬、石斛、甘草以滋養(yǎng)胃腎之陰。所以滋腎陰者，補(bǔ)先天而生后天也。胃為陽土，喜潤而惡燥，陽常有余，陰常不足，故用甘露養(yǎng)陰以和其陽。胃以下降為順，方中枳殼、枇杷葉降胃氣以順其性。大隊甘寒養(yǎng)陰之劑，恐有留濕礙脾之弊, 故用茵陳以利濕[9]?！堆C論》曰：“補(bǔ)血不清火，則終亢而不能生血，故滋血必用清火諸藥”?；颊咛Π缀?，黃芩舍寒，以清熱化濕。北方天氣寒冷，腠理緊密，用藥非重不效，重用黃芪補(bǔ)氣；黃精以增強(qiáng)補(bǔ)腎益精，益氣生血；加首烏以增強(qiáng)補(bǔ)陰血之功；水牛角直入血分、涼血止血[10]。諸藥合用，共奏滋陰養(yǎng)血、填精益髓之功。另外，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：熟地能刺激粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子釋放，對骨髓造血功能有一定的促進(jìn)作用[11]。

米烈漢教授強(qiáng)調(diào)：本患陰血虧虛，切不可用溫陽之品，否則易致陰津耗散、動血耗血，使出血加重。

二診：患者服上方7劑后，精神好轉(zhuǎn)，乏力、頭暈、納差、口干均改善，夜寐尚安，二便正常。舌淡、苔白厚，脈細(xì)。前方加太子參30 g以益氣養(yǎng)陰。

三診：服上方7劑后，間隔18 d未輸血，乏力、頭暈減輕，精神狀態(tài)進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，貧血貌較前改善，納可，夜寐安，皮膚散在點狀出血，二便調(diào)，舌脈同前。二診方加紫草9 g,仙鶴草15 g涼血止血。

四診：距三診44 d，患者服上方時月經(jīng)來潮，自行停服中藥，月經(jīng)量多，經(jīng)期延長，行經(jīng)10 d，經(jīng)期結(jié)束后自服三診方20劑后來就診，乏力、頭暈加重，納眠可，二便調(diào)。舌脈同前。2015年5月4日查血常規(guī)示：HGB：48g/L，PLT：18×109/L。中醫(yī)辨證屬脾氣虛，治以健脾益氣，攝血止血。中藥以歸脾湯加減: 黃芪、水牛角各50 g，龍眼肉、白術(shù)、遠(yuǎn)志、當(dāng)歸、紫草各10 g，茯苓、酸棗仁、石斛各14 g，黨參17 g，大棗2枚、木香3 g，黃精、地榆炭、白茅根、茜草炭各35 g，內(nèi)金15 g。1劑/d，水煎服。

按：脾為氣血生化之源，主統(tǒng)血，脾虛統(tǒng)攝無權(quán)，故見出血、經(jīng)期延長、經(jīng)量增多；脾氣虧虛，運化不足，則乏困；脾虛則氣血不足，清竅失養(yǎng)，故頭暈。方中黃芪、黨參健脾益氣，兼補(bǔ)陰血，現(xiàn)代藥理研究指出：黃芪有促進(jìn)巨核細(xì)胞成熟的作用[12];當(dāng)歸、龍眼肉養(yǎng)血補(bǔ)血；白術(shù)健脾化濕；茯苓、棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；木香行氣，使補(bǔ)而不滯；生姜健脾和胃，以資化源；白茅根、水牛角、地榆炭、紫草清熱涼血止血[13];茜草炭收澀止血。慢性再障患者脾胃化源不足,易伴食少、納差，故應(yīng)時刻注意顧護(hù)脾胃，故用內(nèi)金、石斛以健脾益胃。

五診：服上方20劑后，月經(jīng)周期正常，經(jīng)期及經(jīng)量正常，余無不適。舌脈同前。再用甘露飲化裁：生地、熟地、黃精各30 g，天冬、麥冬、枇杷葉、枳實、黃芩、生甘草、當(dāng)歸、阿膠(烊化)各10 g，茵陳、石斛、地骨皮、茜草炭各14 g，黃芪、水牛角各50 g，白茅根35 g。1劑/d，水煎服。

按：阿膠補(bǔ)血止血，有加速紅細(xì)胞、血紅蛋白的生成作用，有顯著止血作用[14];地骨皮清熱涼血。

服上方2月后復(fù)診，輸血頻率減少至1月1次，訴多食后嘔吐，活動后胸悶、氣短。舌淡、苔白厚，脈細(xì)。2015年8月24日血常規(guī)示：HGB：54 g/L，PLT：17×109/L。方選養(yǎng)陰益腎、化痰止嘔之金水六君湯化裁：生地、熟地、黃精各30 g，黨參、當(dāng)歸、茯苓、陳皮、麥冬各14 g，白術(shù)、半夏、炙甘草各10 g，黃芪60 g，石斛、白茅根各35 g。

按：本患多食后嘔吐，活動后胸悶、氣短，舌淡、苔白厚，系痰涎壅盛、痰飲凌心。張景岳云：“夫痰即水也，其本在腎，其標(biāo)在脾，在腎者以水不歸原，水泛為痰也，在脾者以食飲不化，土不制水也……故治痰者當(dāng)溫脾強(qiáng)腎以治痰之本，使根本漸充，則痰將不治而自去矣”。金水六君湯為治咳喘之方，此處取其補(bǔ)腎化痰之功也。

服前方1月后無惡心、嘔吐，胸悶、氣短明顯改善，舌淡、苔白厚，脈細(xì)。方藥給予益氣固脾、滋陰止血之歸脾湯合二至丸化裁：黨參、麥冬、白茅根、石斛各35 g,白術(shù)、女貞子、陳皮、桑葚各14 g,茯苓17 g,生地、熟地各30 g,炙甘草、當(dāng)歸、旱蓮草各10 g,黃芪60 g,黃精50 g。

按：二至丸中女貞子滋補(bǔ)腎陰，旱蓮草滋陰泄熱、涼血止血。桑葚補(bǔ)血滋陰，與麥冬為對藥，能明顯促進(jìn)粒系造血祖細(xì)胞的增殖[15]。

患者持續(xù)服藥半年，未進(jìn)行輸血治療，精神好，體力佳，無胸悶、氣短，納眠好。2016年2月29日血常規(guī)示：HGB：69 g/L，PLT：44×109/L。守方繼續(xù)治療。2016年9月26日血常規(guī)示：HGB：115 g/L，PLT：47×109/L?；颊咧两裎丛佥斞委熜判某渑?，繼續(xù)定期就診。(注：本文所提供之血常規(guī)檢驗結(jié)果均為患者每次輸血前之檢驗結(jié)果，2015年10月后患者未再輸血)。