針灸聯(lián)合超聲引導(dǎo)小針刀治療肩袖鈣化型肌腱炎臨床療效及對患者活動功能的作用評估

劉 靜 ，王向鵬 ，郭鶴華 ，李少華，薛愛榮

1.鄭州市第九人民醫(yī)院骨科(鄭州 450053)，2.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院(鄭州450004)

主題詞 肌腱病/針灸療法 @ 肩袖鈣化型肌腱炎 小針刀

肩袖鈣化型肌腱炎(Rotator cuff calcification tendinitis，RCCT)是指因鈣鹽積聚于肩袖的肌腱內(nèi)所誘發(fā)的鈣化病灶及周圍組織炎性肩部病變[1-3]。本病以中青年的女性人群為高發(fā)群體，其中岡上肌肌腱病變約占疾病總數(shù)的70%左右，岡下肌肌腱病變的約占疾病總數(shù)的20%左右[4-6]。RCCT自限性較強，可自愈。雖然RCCT與退行性肌腱炎不同，具有可逆性，但也不能任疾病發(fā)展不加以治療。RCCT可給患者造成較大的痛苦，影響患者的正常生活與工作，因此給予積極有效的治療是必需的。隨著醫(yī)學(xué)影響學(xué)的不斷發(fā)展成熟，超聲引導(dǎo)下小針刀治療本病療效確切，能夠直接松解炎性粘連組織、清除鈣化病灶。但治療后的恢復(fù)過程仍是本病治療中的重要環(huán)節(jié)。為了加快小針刀術(shù)后恢復(fù)，緩解患者痛苦，本院以針灸聯(lián)合小針刀時行治療，取得了一定成果，現(xiàn)將詳細情況作如下匯報。

資料與方法

1 一般資料 自本院2016年1月至2017年1月間收治的符合上述病例選取標準的RCCT患者62例納入本次研究，依據(jù)隨機抽簽法將單數(shù)患者納入對照組，將雙數(shù)患者納入觀察組，每組各31例。對照組患者當(dāng)中男6例，女25例；年齡為31～68歲，平均(56.36±8.41)歲；病變部位及類型：左側(cè)鈣化性岡上肌腱炎11例，右側(cè)鈣化性岡上肌腱炎15例，左側(cè)鈣化性岡下肌腱炎2例，右側(cè)鈣化性岡下肌腱炎3例；病程為3個月～4年，平均(2.52±1.24)年。觀察組患者當(dāng)中男7例，女24例；年齡為30～69歲，平均(56.46±8.52)歲；病變部位及類型：左側(cè)鈣化性岡上肌腱炎9例，右側(cè)鈣化性岡上肌腱炎17例，左側(cè)鈣化性岡下肌腱炎1例，右側(cè)鈣化性岡下肌腱炎4例；病程為3個月～4年，平均(2.52±1.24)年。兩組患者的基線資料無統(tǒng)計學(xué)差異，P>0.05。

納入標準：①均有明確肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)活動功能受限，具有明確壓痛點，經(jīng)X線、超聲、CT等醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查可見明確鈣化灶；②經(jīng)常規(guī)藥物保守治療、理療等治療一個月及以上但無改善或有加劇的患者；③在知曉本次研究全部內(nèi)容的基礎(chǔ)上自愿入組且簽署了知情同意文件的患者。排除標準：①合并有岡上肌肌腱炎、肱二頭肌長頭腱炎、肩袖損傷等肩關(guān)節(jié)其他疾病的患者；②合并高血壓、高血糖無法穩(wěn)定控制在正常范圍以及心、肺、肝、腎等臟器重癥疾病的患者；③入組前7 d內(nèi)有激素類藥物應(yīng)用史者；④對于本次研究療法有禁忌癥者；⑤處于備孕期、妊娠期、哺乳期等特殊生理時間的患者；⑥免疫功能、凝血功能異常患者。

2 治療方法 對照組取坐位，于局部麻醉下施術(shù)。將超聲探頭置于患肩行肩袖鈣化病灶定位，選取最恰當(dāng)?shù)奈恢脴擞洿┐厅c。使用7號針刀，刀口沿肩袖病變處的肌腱組織縱軸以平行角度刺入；到達鈣化灶后針刀可觸及堅韌感物質(zhì)，行局部反復(fù)性穿刺，將病灶內(nèi)的沉積鈣鹽充分刺碎，以通透剝離方法將病灶處的軟組織自骨面剝離，盡量將鈣化灶與周圍粘連軟組織充分剝離，直至超聲顯示治療前的強回聲團分散、消失，取出針刀，充分壓迫針孔，常規(guī)無菌包扎。麻醉效果消失后開始被動功能訓(xùn)練，被動功能訓(xùn)練持續(xù)30 d。

觀察組先行超聲引導(dǎo)小針刀治療，治療方法及治療后被動功能訓(xùn)練均與對照組完全相同；小針刀治療后第3天開始行針灸治療。針灸治療方法，患者取坐位，穴位選?。夯紓?cè)的極泉穴、內(nèi)關(guān)穴及尺澤穴強刺激后不留針；患側(cè)肩髃穴、肩髎穴、肩貞穴、肩前穴、臂臑穴，雙側(cè)太溪穴、太沖穴、陽陵泉穴、左側(cè)上肢曲池穴、合谷穴及阿是穴，以0.3 mm×40 mm毫針針刺；太溪穴與太沖穴采取補法，余穴均采取平補平瀉法； 1次/d， 30 min/次。灸法：于阿是穴以艾灸灸治療20 min。連續(xù)治療14 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

3 觀察指標 治療后隨訪6個月，第3個月時參考相關(guān)文獻評估兩組臨床療效。以治療后1個月內(nèi)患肩疼痛顯著減輕，活動度明顯增加，3個月內(nèi)患肩癥狀、體征完全消失，超聲檢查表明鈣化灶消失或者僅殘余斑點狀的鈣化灶為臨床治愈；以治療后3個月內(nèi)患肩疼痛有所減輕，活動度明顯增加，癥狀、體征基本消失不影響生活、休息，超聲可見鈣化灶縮小為有效；以未達上述標準或較治療前有所加重為無效?？傆行?臨床治愈+有效。

于治療前、治療后3個月時觀察兩組治療前后兩組患者肩功能，分別采取美國加州大學(xué)制定的肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(Universityof california at losangeles，UCLA)、Constant-Murley評分法(Constant-MurleyScore，CMS)評分、美國肩肘關(guān)節(jié)外科醫(yī)師協(xié)會評分(American shoulder and elbow surgeons’form，ASES)評分，以視覺模擬法VAS評估兩組患者患肩的疼痛程度[7-10]。治療后六個月，觀察并統(tǒng)計兩組治療后恢復(fù)情況包括：術(shù)后鈣化灶消失時間、疼痛消失時間、活動功能恢復(fù)時間及水腫消失時間。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，等級對比采取Wilcoxon Mann-Whitney U分析，計量數(shù)據(jù)采取獨立樣本t分析，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組治療后3個月時總有效率為96.77%，對照組總有效率為74.19%，觀察組臨床療效整體優(yōu)于對照組(Z=-2.389，P<0.05)。

表1 臨床療效評估對比[例(%)]

2 兩組功能評分與疼痛程度比較 見表2。治療前兩組患者UCLA、CMS、ASES、VAS評分均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療后兩組患者UCLA、CMS、ASES、VAS評分均較前改善(P<0.05)；治療后觀察組各項評估均優(yōu)于對照組，組間對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組治療前后功能與疼痛程度評分對比(分)

注：組內(nèi)對比,☆P<0.05；組間對比,★P<0.05

3 兩組治療后恢復(fù)情況比較 見表3。觀察組術(shù)后鈣化灶消失時間、疼痛消失時間、活動功能恢復(fù)時間及水腫消失時間均短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 術(shù)后恢復(fù)情況統(tǒng)計對比(d)

注：組間對比,★P<0.05

討 論

RCCT是導(dǎo)致肩部劇烈性疼痛的一項主要疾病，多發(fā)于岡上肌腱，亦是肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)上盂唇前后損傷以及肩峰撞擊綜合征的一項重要誘因[11-13]。其形成機制目前尚未完全明晰，醫(yī)學(xué)界存在一定爭議。絕大多數(shù)患者均存在長期勞損性疾病史，長期勞損后導(dǎo)致肩部形成慢性損傷而致鈣鹽積聚，對肩峰的滑囊形成刺激長久則形成本病。超聲下可見肱骨大結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)明確的鈣化性陰影，這一特征為本病的重要診斷依據(jù)。RCCT以鈣鹽積聚于肩袖相關(guān)肌腱內(nèi)為主要病理特征。本病雖然具有一定的自愈性，但其所并發(fā)的疼痛程度劇烈，可對患者的生活、工作造成較為嚴重的影響。并且鈣化物的吸收期疼痛程度最為劇烈，肩關(guān)節(jié)的活動功能障礙也更為嚴重。目前本病的治療方法較多，通?？梢姳Ｊ刂委?、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療、體外沖擊波治療等，有些療效欠佳，手術(shù)治療則具有一定程度的創(chuàng)傷性，對于患者的正常工作、生活影響較大[14]。

超聲引導(dǎo)小針刀治療RCCT具有明確療效，并且具有微創(chuàng)、定位精準、效果直接等優(yōu)勢。小針刀是一種傳統(tǒng)治療方法，對于鈣化病灶作用直接，效果確切[15]。但由于需要穿刺,因此在醫(yī)學(xué)影像學(xué)不發(fā)達時限制了其應(yīng)用。超聲能夠?qū)︹}化病灶位置、大小等作出較為準確的評估，于超聲下治療可實時觀察肌腱、肌肉等的運動狀態(tài)，能夠使小針刀的穿刺更為準確，降低對周圍組織的損傷。超聲引導(dǎo)下小針刀治療本病過程中將鈣化灶切碎，使其被吸收而解除病灶，恢復(fù)活動功能，但患者局部長期處于疾病狀態(tài)下，治療后的恢復(fù)仍是一項重要課題。治療后如恢復(fù)不良則可直接影響小針刀的療效,為此我院于小針刀治療后給予針灸促進恢復(fù)，取得一定成果。

中醫(yī)學(xué)理論認為本病屬于“筋痹、肩痹、肩凝、漏肩風(fēng)、凍結(jié)肩”等范疇。本病患者多有肝腎羸弱、氣虛血瘀之證。肝血濡養(yǎng)筋脈，肝血虛耗則筋脈失養(yǎng)；腎為藏精之所，精氣養(yǎng)肝，腎虛則肝弱；加之外力傷筋，使患處血瘀阻絡(luò)、水行不暢久之則成本病。因此治療時應(yīng)以調(diào)補肝腎、活血化瘀、利水消腫為主。臨證治療時選取患側(cè)肩髃穴、臂臑穴屬手陽明經(jīng)，肩髎穴屬手少陽經(jīng)，肩貞穴屬手太陽經(jīng)，肩前穴為奇穴，針刺各穴可發(fā)揮榮筋通絡(luò)、散瘀止痛、通利水氣之功。針灸阿是穴可直達患者病所，強化整體療效。極泉穴、內(nèi)關(guān)穴、尺澤穴具有通利手三陰經(jīng)絡(luò)、活血利氣的作用，三穴使用能夠激發(fā)正氣，調(diào)和機體陰陽與臟腑的平衡。合谷穴與曲池穴疏通患側(cè)手陽明經(jīng)脈，激活氣血運行;配穴太溪穴與太沖穴具有補腎養(yǎng)肝、補益精髓之功;合谷穴與太沖穴是氣血出入之關(guān)所，針刺治療可收到開阻除痹、止痛通脈之功效。

本次研究結(jié)果表明，觀察組于超聲引導(dǎo)小針刀治療后應(yīng)用針灸治療患肩后3個月時，觀察組臨床療效整體優(yōu)于對照組，充分的說明了針灸治療具有提高本病臨床療效的作用。通過各項肩關(guān)節(jié)功能量表評估可知，治療后3個月時，觀察組患者的患肩功能優(yōu)于對照組，提示針灸治療能夠有效改善患者的肩部活動功能。通過觀察統(tǒng)計得知，觀察組患者患處水腫、鈣化灶、疼痛消失時間以及活動功能恢復(fù)時間均短于對照組，說明針灸治療能夠縮短小針刀治療后的恢復(fù)時間，縮短整體治療周期。

綜上所述，針灸聯(lián)合超聲引導(dǎo)小針刀治療肩袖鈣化型肌腱炎療效更加理想，能夠更為理想的改善患者患肩活動功能，并可縮短小針刀治療后的恢復(fù)時間，更快的緩解患者的痛苦，促進患者盡早康復(fù)。