針灸治療帕金森病非運動癥狀的臨床研究

陳新新,張世正,宋成城,林菲菲,黃建平

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針灸治療帕金森病非運動癥狀的臨床研究

陳新新1,張世正1,宋成城1,林菲菲1,黃建平2

(1.浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州市中醫(yī)院,溫州 325000;2.浙江省溫州中心醫(yī)院,溫州 325000)

帕金森病(Parkinson Disease,PD)是一種由a-突觸核蛋白病變導致的神經(jīng)退化疾病,全球約八百萬的患者深受影響,表現(xiàn)為一系列進行性的運動與非運動癥狀。現(xiàn)隨著對PD的認知逐步加深,靜止性震顫為主的運動癥狀并不是PD唯一表現(xiàn),許多非運動癥狀如自主神經(jīng)癥狀、精神癥狀、感覺異常等也是PD重要的臨床表現(xiàn)。并且可以早于非運動癥狀出現(xiàn),非運動癥狀對患者生活的影響往往不亞于運動癥狀,其復雜多變的臨床癥候群遠比運動癥狀要復雜得多,其臨床治療也更加棘手,而傳統(tǒng)的抗PD藥物如左旋多巴等往往收效甚微。目前臨床研究中,針灸治療PD非運動癥狀上有一定的效果,這對于擴展治療PD的途徑有很大的幫助。

帕金森病;針灸療法;非運動癥狀;綜述文獻

研究發(fā)現(xiàn)帕金森病(Parkinson Disease,PD)的非運動癥狀,如抑郁、焦慮、疼痛等早期發(fā)生率為21%[1-3],而于疾病進展大約7年后其發(fā)生率則高達88%[4-5]。近年來在治療PD非運動癥狀上,主要運用的是針對各種單一的非運動癥狀的藥物治療,而藥物的副反應可能會影響其他非運動癥狀,或者加重PD的運動癥狀[6],這對患者的生活質(zhì)量有很大的影響。在廣泛的臨床運用中,針灸作為輔助治療PD非運動癥狀的方法,因其良好的安全性、耐受性及輕微副反應的治療特點,已經(jīng)越來越受到公眾和醫(yī)療專業(yè)人員的歡迎[4,7-8]。

1 情緒障礙(emotional disorder)

抑郁、焦慮是PD情緒障礙最常見的癥狀,與5-羥色胺、去甲腎上腺素水平和腦中多巴胺能神經(jīng)能傳遞改變相關[9-11],大約17%～50%的PD患者患有抑郁[12],而焦慮的發(fā)病率為5%～69%,兩者共病率約為14%,情緒障礙使患者感到悲傷、易怒或失去活動興趣等[13]。目前,臨床上針灸輔助治療PD伴抑郁、焦慮等情緒障礙的治療效果仍有爭議。Zhuang X等[14]在維持原有PD治療方案基礎上針刺“雙側(cè)風池、完骨、天柱以及啞門”等顱底七穴,對于PD患者抑郁有較明顯的改善。周莎[15]的試驗結(jié)果也證明針刺顱底七穴對于PD患者精神及情緒有明顯的治療效果。而在焦慮的治療上,Chen FP等[16]證明針刺百會、風池、曲池、手三里等穴位可以緩解患者焦慮等情緒。多方面來看針灸對抑郁、焦慮情緒的治療效果在許多臨床試驗中得到肯定[17-21],但仍有其他臨床試驗未能得出治療效果的陽性結(jié)論[4],其結(jié)論偏差可能取決于針灸取穴或情緒障礙的嚴重程度等。不過,值得注意的是針灸在非PD抑郁的治療效果已然得到了肯定[22]。

2 睡眠障礙(sleep disorders)

PD睡眠障礙包括快速動眼睡眠行為障礙、日間睡眠過多、失眠等,約50%PD患者伴有睡眠過度、白天嗜睡、失眠,更常見于晚期PD[23-25]。其影響因素較多,如PD多巴胺能神經(jīng)元變性累及藍斑、中縫核、迷走神經(jīng)背核、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),或由于多巴胺能藥物的大劑量、長期使用而造成睡眠障礙等[26]。目前針灸治療失眠的有效性已得到了普遍的認可[27-29],而對PD睡眠障礙研究正不斷地拓展。黃娜等[30]通過頭針治療增加PD患者腦部血供、調(diào)和人體陰陽平衡,從而改善PD患者夜間睡眠狀態(tài),Shulman LM等[4]的研究發(fā)現(xiàn)85%PD患者接受針灸治療后有較好的睡眠改善。在動物研究中,證實針刺可增加下丘腦神經(jīng)元中的GABA水平和升高GABA(A)受體的表達能力從而改善睡眠[31]。所以,針灸治療PD夜間失眠的治療手段正逐漸成熟,其微小的副反應被大多數(shù)患者所接受。

3 自主神經(jīng)功能障礙(autonomic dysfunction)

自主神經(jīng)功能障礙是PD發(fā)生率(87.5%)最高的非運動癥狀,并且涉及胃腸道功能障礙、膀胱功能障礙、性功能障礙、心血管系統(tǒng)障礙等多個系統(tǒng)[32-34],可貫穿于PD的始終。

3.1 胃腸功能障礙

胃腸功能障礙包括便秘、吞咽困難、惡心及腹脹等,其中便秘是最常見的自主神經(jīng)功能癥狀,而30%～82%PD患者存在不同程度的吞咽困難[35]。其機制可由多巴胺能神經(jīng)元變性導致中樞神經(jīng)遞質(zhì)紊亂,影響食管及肛門括約肌功能,或因多巴胺受體激動劑、抗膽堿能藥治療后產(chǎn)生的副反應等[36]。針刺可以通過激活孤束核、迷走神經(jīng)背運動核及中腦導水管周圍灰質(zhì),來調(diào)節(jié)交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)之間的平衡,以達到緩解便秘、惡心及消化不良等癥狀[36],而不誘發(fā)其他任何不良反應。并且能夠通過提高腦內(nèi)多巴胺含量、興奮多巴胺神經(jīng)元來恢復患者吞咽功能,其效果明顯優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療[37]。另配合其他非藥物治療包括合理飲食搭配、調(diào)節(jié)生活方式和適當?shù)捏w育鍛煉等可減少便秘、腹脹等胃腸道障礙[38]。

3.2 膀胱功能障礙

膀胱功能障礙的主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、夜尿,是最常見的自主神經(jīng)功能障礙之一,其發(fā)生率約為55%～80%,且在疾病的早期即可出現(xiàn),并隨疾病的發(fā)展逐漸加重。與運動障礙相反,骨盆自主神經(jīng)功能障礙通常對左旋多巴治療無反應,其病理主要通過改變多巴胺-基底神經(jīng)節(jié)回路,引起逼尿肌的過度活動[39]。目前對于PD膀胱功能障礙并無特效藥物,主要使用抗膽堿能藥物為主要治療手段,另外A型肉毒毒素膀胱逼尿肌多點注射近年來逐漸興起,但抗膽堿能藥物或造成認知功能障礙,需要謹慎使用;而A型肉毒毒素膀胱逼尿肌多點注射雖對嚴重的逼尿肌不穩(wěn)定具有療效,但仍需更多臨床長期觀察[40]。一項針灸作為輔助治療PD伴膀胱過度活動綜合的研究表明,針灸結(jié)合藥物治療組的尿功能明顯優(yōu)于單純用藥組,針刺明顯改善了24 h平均排尿率、尿失禁率及平均尿量[41],而無明顯的副反應。

3.3 性功能障礙

性欲減退與性行為改變是PD性功能障礙的主要表現(xiàn),男性主要癥狀為勃起功能障礙、射精困難等,而女性主要表現(xiàn)為高潮頻率降低、性欲減退等。其發(fā)病機制可能與多巴胺能神經(jīng)元的變性影響中樞系統(tǒng)的性喚起、性交反射功能有關[42]。臨床上用口服枸櫞酸西地那非治療勃起障礙或阿樸嗎啡增強催產(chǎn)素神經(jīng)元的活性來影響陰莖勃起的功能。目前針灸治療勃起功能障礙、早發(fā)性射精、不射精癥等已得到臨床認可,曾志華等[43]認為“心脾損抑”“命門火衰”是性功能障礙的主要原因,故針刺命門、關元、中極、次髎等穴,補其不足、瀉其有余,從而增強臟腑機能,改善性功能。另需關注的是,有學者認為抑郁與性功能障礙密切相關,可導致神經(jīng)功能紊亂,加重性功能障礙程度,而性功能障礙又可導致患者產(chǎn)生抑郁癥狀,形成惡性循環(huán)[44]。

3.4 心血管功能障礙

有研究認為導致心血管功能障礙的原因是a突觸核蛋白的變異可引起心血管自主神經(jīng)功能紊亂,從而產(chǎn)生體位性低血壓及臥位高血壓等癥狀,且多巴胺替代藥物的使用又可能導致該癥狀的加重[44]。現(xiàn)代臨床治療大多推薦氟氫可的松、血管收縮劑米多君等藥物治療,或增加水和鹽的攝入、使用彈力襪子、抬高頭位等輔助方法治療。而目前臨床研究針灸治療PD伴發(fā)體位性低血壓、臥位高血壓的研究尚不完善,需要進一步探索。

4 認知功能障礙(cognitive impairment)

目前認為PD患者的認知功能在發(fā)病1年后開始緩慢減退,20%～57%PD患者在確診后3～5年內(nèi)出現(xiàn)輕度認知功能障礙[45]。其發(fā)病機制尚不明確,但有學者認為與額葉-紋狀體環(huán)路損傷,導致多巴胺系統(tǒng)功能低下有關[46]。目前臨床上大多使用膽堿酯酶抑制劑、促進腦循環(huán)、保護神經(jīng)等方法治療認知功能障礙,且臨床研究中非PD認知功能的針灸治療效果已得到肯定[47-50],但針灸治療PD認知功能障礙的臨床研究尚不充足。張麗娟[51]使用電針中度刺激百會、灸神闕結(jié)合中藥及鹽酸多奈哌齊治療PD認知功能障礙,針灸在此中西醫(yī)結(jié)合治療方法中與對照組相比有明顯的差異性,目前針灸治療PD認知功能障礙仍需更多大樣本臨床研究。

5 疼痛(pain)

疼痛可能是由于多巴胺與其他單胺類神經(jīng)遞質(zhì),如去甲腎上腺素和5-羥色胺(5-HT)系統(tǒng)紊亂引起,其抑制和興奮通路的相互作用導致了肌張力障礙從而引起骨骼肌疼痛[52]。目前西醫(yī)治療PD引起的疼痛主要使用多巴胺能藥物、多巴胺激動劑來緩解肌張力障礙,或使用對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥物及抗焦慮、抑郁藥緩解疼痛。也有研究表明[53],肉毒桿菌毒素可治療肌張力障礙,其研究中2/3的患者注射部位疼痛明顯緩解。但長期藥物治療易造成胃腸道功能紊亂等副反應,且目前肉毒素治療手段尚不成熟,另外腦深部電刺激等手術治療風險高、成本極大而受益不穩(wěn)定。而針灸在千年前已經(jīng)作為減輕疼痛的非藥物治療方法,幾乎可以治療各種性質(zhì)的疼痛,但是由于針灸鎮(zhèn)痛機制尚不明確,在一定程度上限制了應用。李連潔[54]認為氣血運行障礙是疼痛的病理基礎,疼痛是氣血運行障礙的外在表現(xiàn),可以作為針灸治療PD疼痛的辨證依據(jù),且這種治療手段沒有報告嚴重的不良反應。

6 針灸治療PD的評價與展望

針灸對緩解抑郁、便秘、失眠等非運動癥狀有很好的治療效果,除此之外,臨床上針灸治療PD運動癥狀已受到肯定,能夠在一定程度上延緩病情進展。西藥治療PD,雖可在一定時間內(nèi)緩解患者震顫、姿勢步態(tài)障礙等癥狀,但極易產(chǎn)生副反應,并在后期需不斷地增加藥物劑量。且對于非運動癥狀的治療,長期的藥物使用可能會導致其他非運動癥狀的產(chǎn)生(如三環(huán)類抗抑郁藥有抗膽堿作用,長期用藥可能會加重早期PD患者的認知障礙等[6])。而針灸治療對PD運動及非運動癥狀都有較好的治療效果,且具有雙向調(diào)節(jié)作用,能夠在改善癥狀、減少西藥用量的同時,增強體質(zhì)及提高抗病能力[55];且無明顯的副反應,這使針灸可作為長期的治療手段。從近年來的臨床研究看,針灸在非運動癥狀治療中從單一的針刺、電針治療到針藥、針康結(jié)合等綜合應用,不斷地拓展其使用方法,顯示著針灸在這一領域的治療前景。如今針灸治療大都缺乏系統(tǒng)的治療標準,復雜的取穴及針刺手法都會影響療效評定標準。因此,在今后的治療中,針灸應更好地規(guī)范運用手段,療效的評價標準,并在此基礎上進行大樣本的系統(tǒng)研究,使結(jié)論不斷科學化。

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Clinical Study on Acupuncture Treatment for Parkinson's Non-motor Symptoms

-1,-1,-1,-1,-2.

1.,325000,; 2.,325000,

Parkinson disease (PD) is a neurodegenerative disorder resulting from alpha-synuclein lesions, which affects about eight million patients over the world. PD is manifested in progressive motor and non-motor symptoms. With understanding of PD gradually deepened, motor symptoms mainly manifested in resting tremor are not the only manifestations of PD. Clinically many non-motor symptoms such as autonomic nervous symptoms, mental symptoms and paresthesia are also the important manifestations of PD and can appear earlier than motor symptoms. The effect of the non-motor symptoms on the patients’ life is often not less than that of the motor symptoms. Clinically the changeable non-motor symptoms are far more complex and more difficult to treat than the motor symptoms. Conventional anti-PD drugs such as levodopa have little effect on the non-motor symptoms. Present clinical studies have showed that acupuncture has a certain therapeutic effect on the non-motor symptoms of PD. This provides important help for expanding the way to treat PD.

Parkinson disease; Acupuncture therapy; Non-motor symptoms;Review

1005-0957(2018)02-0248-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.02.0248

浙江省自然科學基金項目(LY14H280002)

陳新新(1992—),男,住院醫(yī)師,Email:3788237687@qq.com

黃建平(1967—),男,主任醫(yī)師,Email:dr.hjp@163.com

2017-05-20