整合醫(yī)學(xué)的臨床實踐—心血管疾病臨床整合治療的進展

田海軍，肖純凌，吳玉東

（沈陽醫(yī)學(xué)院整合醫(yī)學(xué)研究院，遼寧 沈陽 110034）

隨著人們生活水平的提高，國內(nèi)的疾病譜也隨之發(fā)生改變，由建國初期的營養(yǎng)不良性疾病向目前的營養(yǎng)過剩性疾病轉(zhuǎn)變?，F(xiàn)階段高血壓、糖尿病、心腦血管疾病呈高發(fā)態(tài)勢，國家心血管病中心《中國心血管病報告2017》指出，全國目前約有2．9億心血管病患者，心血管疾病現(xiàn)已成為威脅我國人民健康的首位疾病，心血管病死亡占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上，高于其他疾病。多年來，雖然我國在心血管疾病的基礎(chǔ)研究、預(yù)防和治療領(lǐng)域上取得了巨大的進步，但心血管疾病的發(fā)病率和死亡率仍然呈現(xiàn)逐年遞增的態(tài)勢［1］。原因與臨床醫(yī)生只注重治療病癥，與疾病相關(guān)的其他因素被忽視，導(dǎo)致遠期療效不理想。心血管疾病的整合治療則可以有機地整合多方面的診療技術(shù)，加強多學(xué)科協(xié)作交流，共同提高診治疾病的能力，制定最佳治療方案，為心血管疾病患者解決病痛，提高生活質(zhì)量，延長生命周期。

1 心血管領(lǐng)域發(fā)展?fàn)顩r

心血管領(lǐng)域經(jīng)歷了近300年的發(fā)展，尤其在近幾十年取得了長足的進步。20世紀(jì)初期，英國學(xué)者Mackenzie［2］第一個通過記錄動脈和靜脈波形評價心臟功能的狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)心房顫動這一常見疾病，并應(yīng)用洋地黃類藥物嘗試治療。他首次提出心臟病學(xué)的概念，并在倫敦醫(yī)院建立了首個心臟病?？撇》?。1929年，德國醫(yī)師Forssman提出了介入心臟病學(xué)。20世紀(jì)50年代，心臟外科的體外循環(huán)技術(shù)得到了普及［3］。2008年和2011年，胡盛壽［4］在亞洲胸心血管外科協(xié)會和美國心胸血管外科協(xié)會的會刊上發(fā)表述評，對內(nèi)外科緊密結(jié)合治療心血管疾病的整合醫(yī)學(xué)理念進行全面闡述。

2 國內(nèi)心血管疾病整合醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀

美國以患者為中心的家庭醫(yī)療模式（Patient-Centered Medical Home，PCMH），提出相關(guān)專業(yè)團隊進行交叉整合，形成多學(xué)科治療團隊，醫(yī)療質(zhì)量得到顯著提升，患者健康得到明顯改善，取得了良好的治療效果。

在我國，著名醫(yī)學(xué)專家樊代明院士率先提出“整合醫(yī)學(xué)”理念，為臨床多學(xué)科整合治療引領(lǐng)了方向。目前，國內(nèi)很多醫(yī)院開始建立多學(xué)科整合協(xié)作的診治模式，其中專病醫(yī)院和專病中心的建設(shè)，就是整合醫(yī)學(xué)的有益探索。

著名心血管病專家胡大一［5］指出，不少科室單純依靠生物技術(shù)治療心血管疾病患者，而不關(guān)心患者心理，造成患者治療效果不佳。越來越多的學(xué)者開始關(guān)注心內(nèi)科和心理科的有機整合，把醫(yī)學(xué)人文融入臨床，提倡雙心醫(yī)學(xué)、雙心門診、雙心查房和雙心服務(wù)。2006年開始，北京大學(xué)第一醫(yī)院建立了冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后隨訪門診和心力衰竭、心房顫動、心臟起搏器、高血壓亞專業(yè)隨訪門診，整合臨床醫(yī)生、護師、臨床藥劑師、健康管理人員等資源，共同參與管理患者，進行病情復(fù)查、電話隨訪、舉辦健康教育講座等，顯著提高了患者的信任度。在我國，很多醫(yī)院建立了“心臟中心”，成立了由心內(nèi)科醫(yī)生、心外科醫(yī)生、介入科醫(yī)生和影像科醫(yī)生等組建的“心臟團隊”，將心內(nèi)科、心外科資源予以整合，為患者制定最優(yōu)化的診療流程和治療方案，體現(xiàn)了整合醫(yī)學(xué)的強大優(yōu)勢，取得良好成效［6］。

3 沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管病整合醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀

沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院是以心血管科為優(yōu)勢學(xué)科的三甲醫(yī)院，每年收治心血管疾病患者近1萬人次，病種涉及心血管疾病的所有領(lǐng)域。近年來，沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院以患者為中心，在心血管疾病整合醫(yī)學(xué)領(lǐng)域做出許多嘗試，取得了顯著成效。

3．1 設(shè)立雙心門診 心內(nèi)科是心理問題最多的科室之一，其表現(xiàn)主要有兩方面，一是由心臟病引起的心理問題，二是由心理問題引起的心臟病。一些完全沒有心臟疾病的人到心內(nèi)科就診主訴其心悸、胸悶、氣短，可能是涉及到精神心理科疾病的問題；還有一些患者既有心臟疾病又有心理疾病，情緒一旦波動，就誘發(fā)心臟病。面對如此情況，心內(nèi)科醫(yī)生面對巨大考驗，他們一般不了解精神心理的相關(guān)知識，即使有基本的精神衛(wèi)生服務(wù)理念，也無精神衛(wèi)生從業(yè)資格，故無法對此類患者進行有效的診斷和治療，導(dǎo)致診斷不清，貽誤病情。

雙心門診，即心內(nèi)科醫(yī)生和心理科醫(yī)生在同一診室共同診治就診患者。雙心服務(wù)不僅依靠生物技術(shù)治療患者，而且要關(guān)心患者的心理健康。雙心門診為無器質(zhì)性病變的患者大幅度減少了不必要的檢查和治療，節(jié)省醫(yī)療費用。同時，為心理原因誘發(fā)心臟疾病的患者，梳理病因、去除誘發(fā)因素。雙心服務(wù)需要花費更多的時間與患者溝通，促進醫(yī)患之間的了解，提升醫(yī)患之間的信任感，使醫(yī)患關(guān)系更加和諧。在雙心整合時，注重醫(yī)學(xué)人文和醫(yī)學(xué)臨床有效融合，加強心內(nèi)科和精神衛(wèi)生科的有機整合，解決器官病痛，平復(fù)心理情緒，祛除致病因素，疏導(dǎo)誘發(fā)因素，減少器質(zhì)性心臟病的發(fā)病率，帶來了良好的社會效益。

3．2 創(chuàng)建心臟雜交手術(shù)室 長期以來，心血管疾病患者一直糾結(jié)于選擇在心內(nèi)科或心外科治療的問題，心外科醫(yī)生突出搭橋手術(shù)的優(yōu)勢，心內(nèi)科醫(yī)生強調(diào)血管介入的益處。事實上，心內(nèi)科、心外科的治療方案各有優(yōu)劣。對于冠心病的患者來說，心外科搭橋手術(shù)療效好，但創(chuàng)傷重，還可能面臨血管閉塞的風(fēng)險；心內(nèi)科導(dǎo)管介入藥物支架，創(chuàng)傷小，但不適用鈣化血管?；颊咴谶x擇心內(nèi)科或心外科的治療方案時，常常猶豫不決、無從抉擇，導(dǎo)致病情延誤，失去最佳治療時機。

沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院打破學(xué)科壁壘，適時成立心臟雜交手術(shù)室。有效整合心內(nèi)科、心外科和影像科，充分利用各科優(yōu)勢，將心外科搭橋術(shù)、先心病矯治術(shù)和主動脈替換術(shù)等與心內(nèi)科介入治療和影像學(xué)診斷等集中起來，多學(xué)科合作，取長補短。在心臟病雜交手術(shù)室進行雜交手術(shù)，開胸創(chuàng)口減小、心臟不停跳，手術(shù)時間縮短1/3。更重要的是患者一次性做完兩種手術(shù)，不需更換手術(shù)室，也不用經(jīng)歷兩次麻醉，手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥大大降低，患者得到極大受益。

在心臟雜交手術(shù)室，各學(xué)科以患者為中心，體現(xiàn)了心血管疾病整合醫(yī)學(xué)的理念，加速各學(xué)科之間的交流融合，推動了醫(yī)學(xué)技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展。

3．3 成立國家級胸痛中心 “胸痛”是臨床上常見的癥狀，在疾病初期又難以有效確診，一旦出現(xiàn)急性心肌梗死、主動脈夾層、急性肺梗死等致命性胸痛時，致死率很高。對于這一情況，沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院在沈陽市屬醫(yī)院中首家啟動國家級胸痛中心，主要針對致命性胸痛的診治，這意味著更多胸痛患者將借此享受更為專業(yè)、快速的救治醫(yī)療服務(wù)，縮短心肌梗死救治時間，盡早開通血管挽救心肌。

胸痛中心以醫(yī)院為依托，院前與沈陽市急救中心建立網(wǎng)絡(luò)連接，通過遠程實時傳輸系統(tǒng)，將監(jiān)測指標(biāo)實時傳輸?shù)叫赝粗行暮托膬?nèi)科通信設(shè)備，實現(xiàn)“患者未到，信息先到”，實現(xiàn)院前快速診斷，從而縮短救治時間。胸痛中心與急救中心建立網(wǎng)絡(luò)體系后，患者一旦發(fā)病撥打120，當(dāng)急救人員到達進行救治時，可將所采集到的信息直接傳送給胸痛中心的醫(yī)生。胸痛中心的醫(yī)生在得到患者心電圖和生命體征等信息后，會指導(dǎo)120醫(yī)生使用急救藥品，并組織院內(nèi)醫(yī)生做好手術(shù)準(zhǔn)備，患者到院后直接進入導(dǎo)管室實施介入治療，最大限度地降低致殘率、死亡率。

針對急性心肌梗死患者救治“黃金期”，胸痛中心整合多學(xué)科優(yōu)勢，完善致命性胸痛就診的“綠色通道”，優(yōu)化診療流程，極大地減少了胸痛患者確診時間及治療時間。胸痛中心的成立實現(xiàn)了從發(fā)病到血管開通救治的高速有效途徑，最大可能保障患者的生命安全。